92911 (681026), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

на основании результатов специальных дополнительных методов обследования: повышено количество эритроцитов, лейкоцитоз, повышено СОЭ, увеличено содержание гемоглобина в крови, увеличено содержание альфа-амилазы крои; на УЗИ органов брюшной полости в правой подвздошной области определяется инфильтрат неоднородной структуры, анэхогенный;

на основании наблюдения за течением болезни в стационаре: снижения болезненности в правой подвздошной области после консервативного и хирургического лечения, установления нормальной температуры тела, уменьшения количества инфильтрата, постепенного улучшения данных лабораторных анализов ставлю клинический диагноз:

основной: острый аппендицит;

осложнение: аппендикулярный инфильтрат;

сопутствующее: нет.

Этиология и ПГ заболевания

В этиологии острого аппендицита выделяют следующие факторы: алиментарный ( употребление пищи, богатой животным белком);

Застой содержимого червеобразного отростка, глистная инвазия ( особенно в детском возрасте); изменение реактивности организма при инфекциях; тромбоз сосудов брыжейки отростка.

Инфекционная теория патогенеза острого аппендицита была выдвинута в 1908 году Людвигом Ашоффом: аппендицит вызывается местной инфекцией, распространяющейся из слепой кишки. Специфические возбудители здесь роли не играют. Для возникновения и развития инфекции в червеобразном отростке необходимы определённые предрасполагающие моменты: большая длина отростка с узким просветом; вялая перистальтика, благоприятствующая застою содержимого; сужения отростка, вызванные каловыми камнями, спайками.

Ангионевротическая теория патогенеза острого аппендицита выдвинута в 1927 году Риккером и Брюном: воспаление червеобразного отростка, что ведёт к нарушению кровообращения, а роль бактерий при этом оказывается вторичной.

Алиментарная теория патогенеза острого аппендицита: большую роль в возникновении аппендицита играет режим питания. Обильное преимущественное белковое питание и связанная с этим наклонность к запорам, атония кишечника приводят к учащению заболеваемости острым аппендицитом. Можно думать, что избыточное количество аминокислот – продуктов распада белка составляет лучшую среду для роста микроорганизмов. Возможно, при этом изменяется кислотно-щелочное равновесие, усиливается возбуждение симпатической нервной системы, а червеобразный отросток снабжен мощным нервным аппаратом. Следовательно, в этиологии и патогенезе острого аппендицита основные теории – инфекционная, ангионевротическая, алиментарная не исключают, а дополняют друг друга.

Патологические изменения при остром аппендиците начинаются с функциональных расстройств, которые заключаются в спастических явлениях со стороны илеоцекального угла, слепой кишки и червеобразного отростка. Спазм гладкой мускулатуры сопровождается сосудистым спазмом. Первый из них способствует застою кишечного содержимого в отростке, второй – локальному нарушению питания слизистой оболочки и возникновению первичного эффекта. В условиях застоя повышается вирулентность кишечной флоры, которая проникает через первичный эффект в стенку червеобразного отростка. В дальнейшем идёт типичный нагноительный процесс, сопровождающийся сначала поражением слизистого и подслизистого слоя, а затем всей стенки отростка.

У моего пациента основными причинами возникновения заболевания острым аппендицитом являются:

- несоблюдение режима питания, нерегулярное питание, употребление жирных, жареных, копчёных продуктов;

- злоупотребление алкогольными напитками;

- работа Ильи Сергеевича физически тяжёлая, всё время на свежем воздухе, что могло способствовать снижению иммунитета, что послужило фоном для развития острого аппендицита;

- в последнее время пациент испытывал негативные эмоции личностного характера, что могло способствовать изменению реактивности организма при инфекциях, а также способствовать активации симпатической нервной системы и «раздражению» импульсами червеобразного отростка.

- аппендикулярный инфильтрат развился из-за несвоевременного обращения больного в ЛПУ и за 3 дня после появления первых признаков болезни образовался воспалительный инфильтрат.

Патогенез:

При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка (например, в результате рефлекторного спазма) в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению внутрипросветного давления и нарушению кровообращения в стенке отростка. Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в отростке происходит отёк его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нём содержимое, растягивает его, давит на стенку отростка, ещё больше нарушая его трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете. Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот. Из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок, сальник, мочеточник, отграничивая очаг воспаления. Так образуется аппендикулярный инфильтрат, который в своём развитии проходит стадии рыхлого и плотного инфильтрата. Он может рассосаться и нагноиться с образованием аппендикулярного абсцесса, в зависимости от состояния систем защиты организма.

Течение болезни (дневник)

3.11

Жалобы на умеренные боли области послеоперационной раны. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6 С, пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Инфильтрат в правой подвздошной области малых размеров. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические оправления в норме.

Послеоперационная рана без выраженных признаков воспаления, по тампонам из брюшной полости стекает умеренное количество мутного серозно-геморрагического отделяемого. Тампоны удалены. Заведён перчаточный дренаж. Выполнена перевязка.

5.11

Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6 С, пульс 75 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Инфильтрат в правой подвздошной области небольших размеров. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические оправления в норме.

Рана 3*2 см, глубиной 6 см, сохраняется умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Произведена смена дренажей, перевязка.

6.11

Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6 С, пульс 75 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Инфильтрат в правой подвздошной области прежних размеров. Перитонеальных симптомов нет. Физиологические оправления в норме.

Рана 3*2 см, глубиной 6 см, сохраняется умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Произведена смена дренажей, перевязка.

Обоснование лечения данного больного

При аппендикулярном инфильтрате склонном к рассасыванию операция не показана.

1. Необходимо назначить больной постельный режим, чтобы уменьшить болезненные ощущения и не спровоцировать разрыв рыхлых соединительно-тканных перемычек и распространение инфекции по брюшной полости и в другие анатомические области.

2. Стол № 4Б по Певзнеру (острые и хронические заболевания кишечника в период обострения, сочетание их с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы) - обеспечение полноценного питания в условиях умерено выраженного воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, снижение бродильных процессов в кишечнике.

3. Назначение антибиотика широкого спектра действия с целью недопущения распространения инфекции и абсцедирования инфильтрата. Обязательное проведение подкожной аллергической пробы с целью предупреждения аллергических реакций.

4. Для снижения болевых ощущений необходимо назначение обезболивающих средств.

5. Для повышения резистентности организма необходимо назначение общеукрепляющих средств и средств, повышающих иммунную защиту.

6. Для скорейшего рассасывания инфильтрата при благоприятном течении и отсутствии температуры назначаются тепловые процедуры и физиотерапевтическое лечение.

7. После рассасывания инфильтрата через 2-3 месяца в плановом порядке выполняют аппедэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.

Назначения:

С целью обезболивания перед удалением тампона:

Sol. Promedoli 2% - 1,0 в/м

Однократно

***

Sol. Dimedroli 1% 2.0* 3 раза в день в/м

Sol. Analgini 50% 2.0 * 3 раза в день в/м

***

Sol. Ceftrianoni 1,0 * 1 раз в день в/в

***

Sol. No-spani 2/0 *2 раза в день в/м

***

Sol. Amoksiclavi 1,2 * 3 раза в день в/в

***

Sol. Metrogili 100 mg *2 раза в день в/в

Предоперационный эпикриз

В ночь с 24.10 на 25.10 у пациента поднялась температура тела до 37,3 С, боли в правой подвздошной области усилились, состояние средней тяжести. Пульс 90 уд. В минуту, удовлетворительного наполнения. Язык обложен. В области правой подвздошной ямки положительный симптом Щёткина-Блюмберга, пальпируется инфильтрат, резко болезненный. В крови лейкоцитоз: 18,3 x 10⁹/л. Приведённые данные свидетельствуют о клинике местного перитонита в правой подвздошной области. Показано оперативное вмешательство. Планируется выполнить лапаротомию в правой подвздошной области, туалет, дренирование брюшной полости, биопсия червеобразного отростка из разреза Волковича-Дьяконова. Операция будет выполняться под наркозом. Противопоказаний для анестезии и операции нет. Больной информирован о предстоящей операции. Получено письменное согласие на анестезию и операцию. Группа крови 0(1), резус - положительный.

Протокол операции

Дата: 25.10.09.

Начало: 12.10

Окончание: 13.10

Лапаротомия в правой подвздошной области, туалет, дренирование брюшной полости, биопсия червеобразного отростка.

Под наркозом разрезом в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову вскрыта брюшная полость. Здесь определяется выраженный инфильтрат червеобразного отростка, переходящий на слепую кишку, плотный, спаянный с брюшной стенкой, к нему подпаян сальник. Инфильтрат размерами 12,0*3,0*3,0 см, подвижный. Выполнить аппендэктомию невозможно. При пункции иглой гноя не получено. В малом тазу небольшое количество серозного выпота, осушено. Из стенки инфильтрата в двух местах взята биопсия. Брюшная полость отграничена от инфильтрата тремя тампонами, в малый таз заведена трубка. Брюшная полость послойно ушита до дренажей. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационный диагноз: аппендикулярный инфильтрат.

Эпикриз

Больной, Лупанов Илья Сергеевич, 21 год, поступил в клинику 16.10.09. с жалобами на боль в правой подвздошной области, усиливающуюся при движении и надавливании. Боль ноющая, постоянная, не иррадиирующая. Температура тела 37, 5 С, слабость. Из истории заболевания установлено: первые признаки заболевания появились 14.10.09. Пациент почувствовал боль в области эпигастрия, ноющую, постоянную, без иррадиации, которая в течение дня переместилась в правую подвздошную область и стала интенсивней. 14.10.09. болезненность сохранялась в правой подвздошной области, при движении и надавливании усиливалась. 15.10.09. повысилась температура тела до 39 С, боль сохранялась. 16.10.09. боль в правой подвздошной области усилилась, температура тела опустилась до 37,5 С.

16.10.09. обратился за помощью в хирургическое отделение больницы им. Соловьёва, где был осмотрен хирургом и прошёл УЗИ. Был поставлен предварительный диагноз – острый аппендицит, после чего направлен во 2 поликлинику, где после осмотра в этот же день, в 16.40, был доставлен машиной Скорой Помощи в хирургическое отделение МСЧ НЯ НПЗ, госпитализирован с предварительным диагнозом: острый аппендицит; аппендикулярный абсцесс. Состояние при поступлении удовлетворительное.

При поступлении объективно выявлено: кожные покровы бледного цвета, язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен; при поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области; положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Черемского. У пациента в правой подвздошной области пальпируется плотный, болезненный, малоподвижный, неспаянный с кожей инфильтрат, с притупленным тимпаническим звуком над ним, размером 4*6 см.

При обследовании были назначены основные лабораторные анализы, УЗИ органов брюшной полости, которые подтвердили предварительный диагноз.

Поставлен клинический диагноз: острый аппендицит, осложнённый аппендикулярным инфильтратом.

25.10.09. проводилось оперативное вмешательство: лапаротомия в правой подвздошной области из разреза по Волковичу-Дьяконову. Послеоперационная рана тампонирована, установлен дренаж. Регулярно проводилась перевязка. Параллельно с хирургическим лечением проводилось консервативное лечение, отмечено уменьшение аппендикулярного инфильтрата, снижение болезненности в правой подвздошной области, нормализация данных клинических лабораторных анализов. Готовится к выписке на 11.11.09. Рекомендуется соблюдение режима питания и щадящей диеты: исключить из рациона острое, солёное, перченое, копчёное, жареные и жирные продукты питания. Необходима плановая госпитализация для проведения аппендэктомии. Рекомендуемая дата плановой госпитализации: 11.02.10. Прогноз в отношении заболевания, жизни и трудоспособности благоприятный.

Характеристики

Список файлов реферата