92911 (681026), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

WBC 14.8 x 10⁹/л

RBC 5.01x 10¹²/л

HGB 147 g/L

HCT 0.428

MCV 85.4 fL

MCH 29.3 Pg

MCHC 343 g/L

PLT 267 x 10⁹/л

LYM% 0.144

MXD% 0.133

NEUT% 0.723

LYM# 2.1 x 10⁹/л

MXD# 2.0 x 10⁹/л

NEUT# 10.7 x 10⁹/л

RDV 39.2 fL

PDV 14.8 fL

MPV 11.4 fL

P-LCR 0.354

СОЭ 18 мм/мин

Биохимический анализ крови:

Общий белок 82 г/л

Билирубин 12 мкмоль/л

Альфа-амилаза 124

Общеклинический анализ мочи:

17.10.09.

Цвет - тёмно-жёлтый

Реакция - кислая

Удельный вес – 1021

Белка нет.

Сахара нет.

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки –нет

Лейкоциты – 2-4

Эритроциты – 10-15 в поле зрения

21.10.09.

Цвет - жёлтый

Реакция - кислая

Удельный вес – 1020

Белка нет.

Сахара нет.

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки – единичные

Лейкоциты – 0-1

Эритроциты – 1-2

Группа крови: 1 (0)

Резус-фактор: положительный

Реакции на ВИЧ: отрицательная

Реакция на гепатит: отрицательная

Реакция на сифилис: отрицательная

УЗИ органов брюшной полости:

Печень обычно расположена, не увеличена, передне-задний размер правой доли 17.4 см, левой доли – 8.6 см, контуры ровные, края острые. Эхоструктура печени однородна. Эхогенность – не изменена.

Сосудистый рисунок не изменён.Желчные протоки не расширены. Холедох- 5 мм.

Желчный пузырь расположен обычно. Сокращён.

Поджелудочная железа обычной формы. Контуры её чёткие, ровные. Размеры не увеличены. Эхоструктура железы незначительно неоднородна. Эхогенность не изменена. Вирсунгов проток не расширен.

Селезёнка обычной формы, контуры её чёткие, ровные. Размеры не увеличены. Эхоструктура селезёнки однородна, эхогенность не изменена.

Правая почка расположена обычно. Дыхательная подвижность нормальная. Контуры почки чёткие и ровные. Размеры в пределах нормы. Толщина паренхимы достаточна. Эхоструктура паренхимы сохранна, кортико-медуллярная дифференциация выражена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются.

Левая почка расположена обычно. Дыхательная подвижность нормальная. Контуры почки чёткие и ровные. Размеры в пределах нормы. Толщина паренхимы достаточна. Эхоструктура паренхимы сохранна, кортико-медуллярная дифференциация выражена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются.

В правой подвздошной области лоцируется инфильтрат неоднородной структуры с чёткими контурами, размером 11,2 * 7,4 см, в нём гипо (анэхогенный) участок с ровными контурами, размером 2,1 * 1,9 см.

Жидкости в брюшной полости не выявлено.

Лоцируются расширенные петли кишечника.

Заключение: Аппендикулярный инфильтрат.

Обзорная рентгенография органов грудной полости: Лёгкие и сердечнососудистая тень в пределах нормы.

Осмотр анестезиолога:

Обследованы общее состояние больного, деятельность сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной систем. Выбран адекватный метод анестезии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику острого аппендицита, осложнённого аппендикулярным абсцессом будем проводить со следующими заболеваниями: правосторонняя почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый гастроэнтероколит, аппендикулярный абсцесс, опухоль слепой кишки.

Правосторонняя почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточника) может сопровождаться сильными болями в правой подвздошной области и вздутием живота, а у моего больного боль была умеренной силы, усиливающаяся при пальпации, живот не вздут. В случае почечной колики будет болезненным поколачивание по поясничной области справа и положительный симптом Пастернацкого, что не характерно для острого аппендицита (за исключением тех случаев, когда отросток расположен ретроцекально) и не наблюдалось у Ильи Сергеевича. При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание),при исследовании мочи отмечается макро- или микрогематурия, а у моего пациента дизурических явлений не было, гематурии не наблюдалось.

В случае острого холецистита боль будет локализоваться по всей правой стороне брюшной стенки, а у моего больного боль сразу переместилась в правую подвздошную область. Напряжения в правом подреберье, иррадиация болей в правое плечо или лопатку, прощупываемый желчный пузырь, что характерно для этого заболевания, у Ильи Сергеевича не выявляется. У него желчный пузырь не пальпируется, боль никуда не ирадиировала. Из анамнеза заболевания получаем данные о том, что мой пациент не болел желчно-каменной болезнью в прошлом, что часто предшествует острому холециститу. По результатам УЗИ получаем данные о том, что у Ильи Сергеевича не имеется патологии гепато-билиарной системы, что обязательно выявится при остром холецистите.

При остром панкреатите боли, как правило, локализуются в эпигастральной области. Они часто бывают опоясывающего характера, отдают в грудную клетку и спину. Почти всегда бывает многократная рвота. А у моего больного, боль из эпигастральной области, в течение первого дня болезни переместилась в правую подвздошную область и носила локальный характер. Рвоты не было. В отличие от острого аппендицита, температура часто не повышается, а в нашем случае имеет место повышение температура до 39 С, а затем снижение до 37,5 С. При остром панкреатите уже в начале заболевания состояние больного бывает тяжелым, снижается артериальное давление, чего не наблюдалось у моего больного, развитие болезни носило постепенный характер. При панкреатите живот умеренно вздут в верхних отделах, здесь же определеяется напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, а у моего больного живот не вздут, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В дифференциальном диагнозе острого аппендицита от кишечной непроходимости помогают такие признаки, как характерный для непроходимости схваткообразный характер болей, вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газа, пальпируемое в животе образование, усиление перистальтических шумов. У моего больного боль носила постоянный характер, вздутия не наблюдалось. Ассиметрия была незначительной, за счёт уплотнения в правой подвздошной области. Задержки стула и газов не было. Перистальтика в норме.

Для перфоративной язвы характерно острое начало заболевания с появлением "кинжальных" болей в эпигастральной области, которые затем могут переместиться в правую подвздошную область, у моего пациента боль носила ноющий, постоянный характер, усиливающийся при пальпации и движении. Уже в начале заболевания имеется выраженное напряжение передней брюшной стенки, которое затем также ослабевает, чего не наблюдалось у Ильи Сергеевича. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости, у нашего же больного печёночная тупость сохранена, притупления нет.

Острый гастроэнтероколит, в том числе - при острой пищевой интоксикации, также дифференцируем с острым аппендицитом. Боли при этом часто носят разлитой, спастический характер, сопровождаются тошнотой, рвотой, урчанием и вздутием живота, поносом, тенезмами. Не характерны аппендикулярные симптомы. В нашем случае, тошноты, рвоты, урчания и вздутия живота не наблюдалось, стул нормальный, боль носила локальный, постоянный характер.

Для аппендикулярного абсцесса, как и для аппендикулярного инфильтрата, характерно в жалобах присутствие болей правосторонней локализации, зависящей от расположения отростка, а в анамнезе присутствие клиники острого аппендицита, но т.к. абсцесс является более грозным осложнением то клиника его будет представлена ярче. При абсцессе болевой синдром будет сильнее, в жалобах присутствие синдрома общей интоксикации - сильная слабость, повышенная утомляемость, подъём температуры до гектической или интермиттирующей, её может не быть только у ослабленных больных. Сильной слабости у Ильи Сергеевича не было от момента начала заболевания, болевой синдром проявлялся лишь при надавливании на правую подвздошную область. При осмотре абсцесс, в большей мере, чем инфильтрат, может создавать заметное на глаз выпячивание на передней брюшной стенке в правой подвздошной области. В нашем случае выпячивание было почти не заметно. При пальпации аппендикулярного абсцесса - это резко болезненное образование, у инфильтрата болезненность может быть менее выражена, что мы и наблюдаем у Ильи Сергеевича. Края абсцесса более чёткие, чем у инфильтрата. При перкуссии, если абсцесс не прорвался, над ним будет выслушиваться тупой перкуторный звук, аускультативных явлений не будет. При лабораторном исследовании крови у больного с абсцессом лейкоцитоз будет достигать более высоких цифр со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резким повышением СОЭ. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости может быть видна полость или ограниченное интенсивное затемнение с чёткими контурами при абсцессе, и менее интенсивное затемнение без чётких границ при инфильтрате, в обоих случаях возможно появление чаш Клойбера, но при абсцессе вероятность их более высока. При ультразвуковом исследовании можно чётко увидеть стенку капсулы абсцесса и наличие жидкости внутри него, в нашем же случае жидкость не выявлена и, насмотря на то, что инфильтрат ограничен, стенка капсулы не определяется.

Для опухоли слепой кишки на раннем этапе характерно безсимптомное течение и лишь только в более позднем периоде может появиться болевой синдром, и симптомы нарушения пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту (в том числе и кишечная непроходимость).У Ильи Сергеевича болезнь началась внезапно и проявилась, в первую очередь, болью.Симптомов нарушения прохождения пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту не выявлялось. Если опухоль не растёт в просвет кишки, а инфильтрирует окружающие ткани, то она может быть очень похожа на аппендикулярный инфильтрат. Но всё же для инфильтрата более характерно наличие болевых явлений и явлений острого заболевания, чем для опухоли, которая чаще сигнализирует о себе симптомами нарушения пассажа пищи. Лейкоцитоз и повышение СОЭ для опухоли не характерно, если не присоединяется перифокальное воспаление, а в клиническом анализе монго больного СОЭ повышено, имеется лейкоцитоз.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного при поступлении в лечебное учреждение на боль в правой подвздошной области, усиливающейся при движении и надавливании, характера боли: ноющая, постоянная, без иррадиации, повышении температуры тела до 37, 5 С, слабость. На основании жалоб на момент курации: боль в правой подвздошной области при надавливании и при резкой смене положения тела;

на основании анамнеза заболевания: внезапно появившиеся ноющие, постоянные, без иррадиации, боли в области эпигастрия, которые в течение первого дня болезни переместились в правую подвздошную область и стали интенсивней, а в течение последующих двух дней усилились, особенно при движении и смене положения тела; повышение температуры тела вначале до 39 С, а к моменту поступления в клинику опустилась до 37,5 С. Характерное течение по времени ( 3 дня) данного заболевания, что наводит на мысль о воспалительном процессе в правой подвздошной области;

на основании анамнеза жизни: предшествующее появлению боли чрезмерное употребления алкоголя, жирной, жареной, копчёной пищи, нерегулярное питание, курение, физически тяжёлая работа на открытом воздухе;

на основании данных объективного обследования больного: кожные покровы бледного цвета, язык ярко-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен ( заболевания органов брюшной полости); при поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области; положительные симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Черемского ( возможна патология червеобразного отростка);

на основании локального статуса: на момент поступления в стационар у пациента в правой подвздошной области пальпируется плотный, болезненный, мало подвижный, неспаянный с кожей инфильтрат, с притупленным тимпаническим звуком над ним,размером 4*6 см;

на основании предварительного диагноза;

Характеристики

Список файлов реферата