92882 (681002)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Острая ревматическая лихорадка »

МИНСК, 2008

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.

Эпидемиология:

• дети и подростки;

• соотношение женщин и мужчин примерно 1:1;

• все этнические и социально-экономические группы населения.

Тяжесть ревматического процесса определяется скоростью формирования пороков сердца – развитием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) (это наиболее частая причина болезней сердца в возрасте до 40 лет). Смертность составляет 100-150 на 100 000.

Ревматические заболевания сердца остаются ведущей причиной госпитализации больных в возрасте 5-24 лет в кардиологические стационары.

Заболеваемость:

• 1900 год, Дания – 200/100000;

• 1925 год, Москва – 820/100000;

• сегодня: США – 2/100000, Россия – 17/100000;

• РБ: 2002 – 210 случаев (Минск – 3), 2003 – 69 случаев (Минск – 2).

• в общей популяции – 0,1-0,3%;

• закрытые коллективы – до 3%;

• США – менее 1 на 100000 детей школьного возраста в год;

• развивающиеся страны – более 60 на 100 000 детей 5-14 лет в год.

Факторы, способствующие снижению заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

• улучшение социально-экономических условий;

• изменение серотипов стрептококка группы А и их вирулентности;

• широкое использование антибиотиков для лечения и профилактики (в т.ч. первичной);

• резистентность хозяина;

• утрата приобретенной гиперреактивности;

• возможно, генетические факторы.

Причины роста заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

• миграционные процессы;

• возможно, появление новых вирулентных, в т.ч. ревматогенных штаммов стрептококка группы А;

• снижение экономического уровня жизни населения;

• ограничение возможностей лечения;

• безработица, боязнь пребывания на больничном листе.

Этиология ОРЛ:

Внешний фактор – β-гемолитический стрептококк группы А:

• более 100 серотипов по М-протеину стенки стрептококка;

• ревматогенные штаммы М5, 6, 18, 19, 24;

• выраженные агрессивные потенции

• молочные датские эпидемии;

• вспышки в закрытых коллективах;

• фарингеальная локализация инфекции.

Патогенез ОРЛ:

• предрасполагающие факторы:

• конкурентные вирусные инфекции;

• недостаточность питания;

• генетическая предрасположенность:

• антигены HLA B5, DR2, DR4;

• В-клеточный аллотип 883;

• внешний фактор + внутренний = «замок + ключ».

• I. Латентный период (2-4 недели):

• токсическое повреждение органов и тканей (т.е. интоксикация);

• II. Иммунная фаза:

• СЛ-S-лизин → клеточная мембрана → протеазы → клетка;

• СЛ-О, ДНК-фаза, липотейхоевая кислота имеют антигенные свойства;

• антитела к М-протеину → ткани сердца и суставов (общие антигенные детерминанты с сердечным тропомиозином и миозином);

• молекулярная мимикрия.

Патологическая анатомия ОРЛ:

• стадии воспаления:

• мукоидное набухание;

• фибриноидное набухание;

• некроз;

• склероз;

• гранулемы Ашофф-Талалаева:

• крупные клетки неправильной формы с большим темным ядром или несколькими ядрами и базофильной протоплазмой,

• лимфоидные клетки,

• лейкоциты.

Говорят: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце».

© Б.А. Кужелевский: «Ангина является застрельщицей заболевания, кардит – основной базой и фоном его, а полиартрит – наиболее демонстративной надстройкой, порой единственно заметной с далекой дистанции».

Клиника ОРЛ:

A. Предшествовавший стрептококковый фарингит или ангина.

B. Лихорадка.

C. Артрит (50-75%):

• крупные суставы (коленный, голеностопный),

• мигрирующий,

• недеформирующий,

• быстро отвечает на терапию.

D. Артралгия:

• выраженная,

• мигрирующая.

E. Хорея – Sydenham’s chorea (<5%), только у детей.

F. Кольцевидная эритема – Erythema marginatum (10-20%):

• чаще у детей,

• никогда не бывает на лице!

G. Подкожные ревматические узелки (2-22%):

• только у детей,

• в основном, в области периартикулярных тканей,

• в виде безболезненных горошин.

H. Кардит.

• 90-92% – дети до 3-х лет;

• 50% – дети 3-6 лет;

• 32% – подростки 14-17 лет;

• <15% – взрослые.

Синдром, характерный для первичного ревмокардита:

• хронологическая связь с стрептококковой (группы А) инфекцией глотки (фарингит, ангина);

• латентный период – 2-4 недели;

• молодой возраст больного;

• преимущественно острое или подострое начало;

• полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;

• «пассивный» характер кардиальных жалоб;

• (!) наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом;

• высокая подвижность симптомов кардита;

• корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.

Клинические проявления ревматического кардита:

1. Большие признаки:

• а) выраженные новые и изменившиеся старые сердечные шумы (вальвулит):

• шум митрального вальвулита – высокий, дующий, голосистолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область (дифференцировать от ПМК!);

• шум Carey-Coombs – мезодиастолический, низкоамплитудный шум на верхушке (после небольшой нагрузки), лучше слышен при положении больного на левом боку (дифференцировать от митрального стеноза);

• шум аортального вальвулита – мягкий, дующий, убывающий шум сразу после II тона вдоль левого края грудины (дифференцировать от бикуспидального клапана);

• б) кардиомегалия;

• в) прогрессирующая СН;

• г) перикардит (боль в груди, шум трения, выпот).

2. Другие проявления:

• одышка;

• боль в груди;

• тахикардия в покое;

• ослабление I тона (ослаблен миокард);

• удлинение интервала PQ.

Формирование пороков сердца:

• в течение 3-12 месяцев от начала ревмоатаки;

• после первой атаки – у каждого третьего больного, при своевременной диагностике и лечении – у каждого пятого;

• при повторной атаке – у каждого второго;

• конкретные механизмы не ясны

• вальвулит;

• травмирующее действие кровотока на измененный вальвулитом клапан;

• антифосфолипидные антитела (к кардиолипину и β₂-гликопротеину).

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные исследования:

A. Доказательства предшествовавшей А-стрептококковой инфекции:

• позитивная культура из зева (≈25%) – взять 3 последовательные культуры до начала антибиотикотерапии;

• АСЛ-О антитела > 250 (≈80%) – образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели;

• титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы β и стрептозана (≈97%).

B. Реактанты острой фазы воспаления:

• СРП,

• серомукоид,

• диспротеинемия,

• СОЭ.

C. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в динамике:

• кардиомегалия.

D. ЭКГ в динамике:

• АВ-блокада;

• изменение мио- и перикарда (диффузное);

E. ЭХО-КГ.

Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ:

Примечание: наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию β-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые случаи:

1. Изолированная («чистая») хорея при исключении других причин.

2. Поздний кардит – растянутое во времени (более 2-х месяцев) развитие клинических и инструментальных признаков вальвулита при исключении других причин.

3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС.

(!) Необходимо помнить:

• позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и свидетельством бессимптомного носительства данного микроба;

• негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключает активную А-стрептококковую инфекцию;

• диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В);

• при вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными;

• повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных β-гемолитическими стрептококками групп C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.

Классификация ОРЛ (Минск, 10.2008):

Примечания:

*) – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза створок без регургитации или с минимальной регургитацией (уточняется с помощью ЭХО-КГ);

**) – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо по возможности исключить другие причины его формирования (ИЭ, первичный АФС, кальциноз клапанов вследствие склероза и др.).

Примеры диагноза:

ОРЛ: кардит, полиартрит, 3 степени активности, ХСН ФК I

ХРБС: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность 1 степени). ХСН ФК 2.

ХРБС: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН ФК 0.

ОРЛ: хорея, 1 степени активности.

Повторная ОРЛ: кардит, 2 степень активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН ФК 2.

Ревмоатака длится в среднем 1-3 месяца (до 6).

Повторные атаки чаще развиваются у пациентов с предшествующим поражением сердца, особенно в течение первых 2-х лет.

Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первой.

Дифференциальная диагностика ОРЛ:

A. Бактериальные инфекции:

• септический артрит;

• ИЭ;

• лаймская болезнь.

B. Вирусные инфекции:

• артрит при краснухе;

• артрит, ассоциированный с гепатитом В и С, инфекционным мононуклеозом.

C. Системные заболевания соединительной ткани:

• ЮРА;

• РА;

• синдром Стилла;

• СКВ;

• васкулиты;

• болезнь Кавасаки.

D. Иммунокомплексная патология:

• аллергические реакции на лекарства.

E. Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия).

F. Онкопатология:

• лейкемии;

• лимфомы.

ЛЕЧЕНИЕ

Комплексная терапия ОРЛ:

Режим – постельный при остром процессе.

Диета – ограничить соль, увеличить белок, уменьшить легкоусваиваемые углеводы.

Этиотропное лечение:

Терапия выбора:

• пенициллин 500 000 ЕД в/м 4 раза в сутки 5-10 дней;

• бензатин-пенициллин G 1,2 млн. ЕД в/м 1 раз в сутки 10 дней.

Альтернативная терапия:

• эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней.

В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.

Патогенетическое лечение:

• аспирин 4-6 г/сут внутрь;

• другие НПВС (при непереносимости аспирина или затяжном течении):

• индометацин 100-150 мг/сут;

• диклофенак 100-150 мг/сут;

• ибупрофен 1200-1500 мг/сут (при беременности);

• продолжительность приема: 6 недель (эффективность – 80%), 12 недель (90%).

• ГКС (при тяжелом кардите):

• преднизолон 20-30 мг/сут или

• медрол 12-16 мг/сут внутрь 10-14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю.

• аминохинолиновые препараты (при затяжном течении):

• делагил 250 мг или

• плаквенил 200 мг/сут внутрь 6-12 месяцев.

Симптоматическая терапия.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика ОРЛ:

Следующие препараты могут быть использованы, но обычно не рекомендуются: амоксициллин, диклоксациллин, оральные цефалоспорины, клиндамицин.

Следующие препараты не используются: сульфаниламиды, триметоприм, тетрациклины, хлорамфеникол.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата