92873 (680994)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней

Заведующий курсом: Профессор: Оберт А.С.

Преподаватель: к.м.н . доцент Зиновьева Л.И.

Куратор:Тужулкина А.В.536 гр.

Срок курации: 22.12.08-24.12.08.

История болезни

Ребенок: ___________________________

Возраст: 12 лет.

Клинический диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.

Барнаул-2008г.

Паспортная часть

ФИО: ______________________

Возраст: 12 лет

Домашний адрес: ________________________

Школа, класс: школа 25, 6 «в» класс.

Дата заболевания: 15 декабря

Дата поступления в стационар: 16 декабря

Дата начала курации: 22 декабря.

Жалобы на день курации:

Небольшая болезненность в горле при глотании твердой пищи.

Анамнез заболевания:

Заболевание началось 15 декабря, остро с появления боли в горле при глотании с утра, слабость, повышение температуры до 37,8⁰ С, приняла парацетомол, поласкала горло гипертоническим раствором соли. К вечеру слабость усилилась, аппетит отсутствовал, на ночь приняла парацетомол. 16 го декабря боль в горле усилилась, при глотании иррадиировала в правое ухо, появилась болезненность при пальпации подчелюстных лимфоузлов, резкая слабость, выраженная головная боль, тошнота, температура повысилась до 38,5⁰ С. Мать вызвала «скорую помощь», которой была доставлена в инфекционное отделение с диагнозом «лакунарная ангина». Больная была госпитализирована 16 декабря в 6.30. При поступлении температура тела 38⁰С, при осмотре кожные покровы бледные, чистые, высыпаний нет, влажные, в зеве гиперемия, увеличение миндалин 3 степени, налеты в лакунах желтовато-белого цвета, обильные, увеличение до 1,5 см, подчелюстных и переднешейных лимфоузлов, болезненность при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Больной были проведены общеклинические исследования, в крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Было назначено лечение: цефотоксим 1,0 х 3 раза в день внутримышечно, парацетамол 1т х 3 р. в д., местно – полоскание содо-солевым раствором, хлоргексидином, обильное питье. 17 и 18 декабря жалобы сохранялись, температура снизилась до 37⁰ С, при общем осмотре изменений не было. 19 декабря самочувствие улучшилось, температура 36,8 ⁰ С, при осмотре зева гиперемия, миндалины увеличены 3 ст., наложений в лакунах стало меньше. 20 и 22 появился аппетит, боль при глотании уменьшилась, состояние легкой степени тяжести, исчезла боль при пальпации лимфоузлов.

Анамнез жизни

Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту.

Перенесенные инфекции: ветряная оспа 06.02 г. ОРВИ, ОРЗ. болеет 1 раз в год, ангина. Во время заболеваний гипертермических реакций, судорог не отмечает.

Состоит на учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита.

Аллергический анамнез: аллергии на пищевые продукты, лекарства и бытовые аллергены не отмечает.

Операций и гематрансфузий не было.

Эпидемиологический анамнез

Проживает в благоустроенном частном доме, влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. В семье 4 человека: пациентка, мать, отец и брат- 16 лет. Все члены семьи здоровы. Контактов с инфекционными и другими больными не отмечает. За пределы города не выезжал. Привита по календарю.

Объективный статус

Состояние легкой степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное.

Сознание ясное.

Лицо:

Выражение лица спокойное, склеры обычного цвета.

Нервная система:

Болевая, температурная, тактильная чувствительности, мышечно- суставное чувство сохранены. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.

Глотательные и корнеальные рефлексы сохранены. Прямая и соодружественная реакция зрачков на свет адекватная, аккомодация и конвергенция сохранены.

Локомоторная реакция сохранена, поведение при осмотре адекватное, эмоционально устойчивое. Речь, гнозис без нарушений, анализаторы не нарушены. Менингиальные симптомы отрицательны. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняются. Проба Ромберга – устойчивое положение.

Физическое развитие:

Масса 43кг

Рост 151см

Физическое развитие соответствует возрасту.

Осмотр по системам :

Кожа и подкожно- жировая клетчатка:

Кожа бледно- розового цвета, умеренной влажности, эластичная, тургор сохранен. Высыпаний на коже нет.

Чувствительность кожи сохранена. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.

Волосы на голове густые, ногти не слоятся. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая.

Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Отеков нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (3) , диаметром до 1 см, эластичные, подвижные, безболезненные, пальпируются передне-шейные лимфоузлы диаметром от 1-1,5 см. плотноватой консистенции, подвижные, безболезненны. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.

Костно-мышечная система: Костно- мышечная система развита пропорционально. Форма грудной клетки нормостеническая, осанка правильная, голова овальной формы. Деформаций и аномалий верхних и нижних конечностей не наблюдается.

Суставы безболезненные, нормальной конфигурации, температура и цвет кожи над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Движения в суставах – в физиологическом объеме.

Зубная формула:

7 654321 1234567

7654321 1234567

Зубной возраст соответствует фактическому, прикус ортогнатический.

Органы дыхания:

Носовое дыхание не затруднено, ЧДД 20 в мин, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичния, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках 9 парных точек.

При сравнительной перкуссии ясный легочной звук в 9 парных точках.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки левого и правого легкого 2,5 см, Кернига 4см

Нижние границы легких:

Подвижность нижнего края легких

Симптом Кораньи, Аркавина, «чаши» Философова – отрицательны.

При аускультации дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы отсутствуют.

Сердечно- сосудистая система:

При осмотре кожные покровы бледно- розового цвета, сердечный горб отсутствует, верхушечный и сердечные толчки и пульсации в области крупных сосудов и вен визуально не наблюдается.

При пальпации верхушечный толчок разлитой 2,0 см, высокий усиленный в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» не выявлен. Пульс синхронный на обеих руках, регулярный, равномерный, ЧСС 88 уд в мин.

Перкуссия:

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	4 м/р по прав. Стерн. линии	4 м/р по лев. Серн. линии
верхняя	3м\р по лев. Стерн линии	3м/р по лев. Стерн. линии
Левая	5 м/р на 0,5 см., кнутри от ср.ключичной линии	4 м/р левой парастернальной линии

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. На верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС 82уд в мин.

Органы пищеварения.

Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Слизистая миндалин, стенки глотки, небных дужек гиперемированы. Миндалины увеличены II степени, налетов отеков миндалин нет. Язык влажный, обложен белым налетом на спинке и у корня, сосочки сглажены.

При осмотре живот обычной округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. Участвует в акте дыхания.

При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, грыжевые отверстия не пальпируются, симптом Щеткина – Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны.

При пальпации по Образцову – сигма пальпируется виде тяжа мягко-эластичной консистенции, подвижна, безболезненна.

Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см., край закруглен. Границы печени по Курлову: 9х8х7.

Селезенка не увеличена, 4х6см.

Стул 1 раз в день, оформленный, плотной консистенции акт дефекации безболезненный.

Органы мочевыделения:

Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное 4- 5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Недержания мочи нет.

Эндокринная система. Половая система.

Физическое развитие соответствует возрасту. Волосы на голове мягкие. Подкожно- жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Половые органы сформированы по женскому типу.

Оценка полового развития по Таннеру:

Ма- 2

Р – 1

Ах-1

Ме-2

Половое развитие соответствует возрасту.

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на боль при глотании, и на основании объективных данных: гиперемия зева, гипертрофия миндалин 2 степени, увеличение подчелюстных и передне-шейных лимфатических узлов, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена лимфоидная ткань ротоглотки. Учитывая анамнез заболевания: острое начало, повышение температуры до 38⁰ С, наличие симптомов интоксикации – можно сделать выводы, что процесс воспалительный, инфекционный.

Выявлены синдромы: гипертермический синдром (повышение температуры до 38⁰С), синдром интоксикации (слабость, головная боль), болевой синдром (боль в горле при глотании).

Учитывая наличие этих синдромов, а также воспалительный процесс на миндалинах, увеличение регионарных лимфоузлов, можно поставить диагноз ангина. Из данных анамнеза: при поступлении в стационар – в лакунах миндалин был желтовато-белый налет, что характерно для лакунарной ангины. Учитывая, что заболевание длится менее 2 недель, можно предположить, что процесс острый. Учитывая из анамнеза, что температура повышалась до 38⁰ С, выраженные головные боли, тошноту, обильные гнойные наложения на миндалинах - можно поставить среднетяжелую форму.

Предварительный диагноз: «Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма»

План обследования:

1. Общий клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Бактериологическое исследование мазков из зева на микрофлору (β-гемолитический стрептококк) и исследование чувствительности к антибиотикам.

4. мазки из зева на BL.

5. Серологическое обследование крови на АСЛО, ( титр в динамике)

План лечения:

Диета: стол №15

Палатный режим.

Этиотропная терапия: цефатоксим 1,0 3раз в сутки внутримышечно, в течении 8 дней.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата