Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в роботу ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім Ф.Г. Яновського АМН України”, Запорізької академії післядипломної освіти, Запорізького, Херсонського обласних протитуберкульозних диспансерах, міських протитуберкульозних закладах м. Запоріжжя №№ 1, 2, 3, 4, базових протитуберкульозних диспансерах області - Бердянському та Мелітопольському.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно проведено планування досліджень, патентний пошук, огляд літератури. Дисертант здійснював відбір пацієнтів для дослідження, їх курацію та лікування, аналізував медичну документацію обстежених хворих; провів наукові дослідження, узагальнив і статистично обробив отримані результати, зіставив їх з літературними даними. Висновки і практичні рекомендації на основі проведених досліджень сформульовані автором разом із науковим керівником.

Апробація роботи. Основні положення дисертації представлені на Обласній науково-практичній конференції фтизіатрів і пульмонологів “Актуальні питання організації лікування хворих на туберкульоз та хронічні обструктивні захворювання легень”, Запоріжжя (2005); науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченої 145-річчю Харківського медичного товариства, Харків (2006); засіданні Асоціації фтизіатрів, Запоріжжя (2006); 67-й Підсумковій науково-практичній конференції Запорізької медичної академії післядипломної освіти (2006); науково-практичній конференції ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні проблеми фтизіатрії та пульмонології в умовах промислового мегаполіса”, Запоріжжя (2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з них 6 статей - у профільних періодичних виданнях, що рекомендовані ВАК України (з них 2 – самостійні), решта – 3 у вигляді тез доповідей на конференціях та в матеріалах з’їздів. Отримано 2 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції. Складено інформаційний лист “Спосіб лікування хворих на туберкульоз легень із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень із застосуванням фенспіриду” (Київ, 2006).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 120 сторінках друкованого тексту, проілюстрована 6 рисунками, містить 26 таблиць. Вона складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи дослідження”, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який налічує 185 джерел, з яких 147 – кирилицею, 38 – латинецею.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ

Об’єкт i методи дослiдження. На базі ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” та Запорізького обласного протитуберкульозного диспансеру обстежено 104 хворих на вперше діагностований туберкульоз легень та на туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень віком від 18 до 67 років, 90 з яких – чоловіки, 14 - жінки. Усі пацієнти були розподілені на три групи: I - основну групу склали хворі з поєднанням туберкульозу легень і ХОЗЛ І-ІІ стадії стабільного перебігу, які отримували лікування фенспіридом додатково до протитуберкульозної та бронхолітичної терапії (38 пацієнтів); II групу склали хворі на туберкульоз легень у поєднанні з ХОЗЛ І-ІІ стадії стабільного перебігу, які не отримували фенспірид додатково до основної терапії (35 пацієнтів); до III групи увійшли хворі на туберкульоз легень без супутньої патології (31 пацієнт). Дві останні групи були контрольними.

Групи хворих були ідентичні за віком, статтю пацієнтів, клінічною формою туберкульозу легень і тривалістю перебігу ХОЗЛ.

Усім пацієнтам проводились загальноклінічні методи обстеження: збір анамнестичних даних (скарги, історія життя та хвороби, вивчалися документи, представлені з інших лікувальних закладів), фізикальне дослідження внутрішніх органів, антропометричні виміри, термометрія, вимірювання частоти пульсу та артеріального тиску, застосовувалось рентгенологічне обстеження - оглядові рентгенограми і томограми легень, електрокардіографія (на кардіографі 6-НЕК).

У хворих обох груп до та після проведеного лікування оцінювали такі клінічні симптоми, як наявність та виразність кашлю, задишки, кількість та характер харкотиння. Оцінювали клініко-рентгенологічні, лабораторні дані та показники функції зовнішнього дихання. Проводилось вивчення стану бронхіального дерева методом фібробронхоскопії, яке включало дослідження бронхоальвеолярного змиву.

Стан вентиляційної функції легень вивчався на апараті ''Pulmonet - 3''. Досліджувались такі показники: життєва ємність легень (ЖЄЛ), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁), індекс Тіффно (ОФВ₁/ЖЄЛ), максимальна об'ємна швидкість видиху при 25 % (МОШ₂₅), 50 % (МОШ₅₀) та 75 % (МОШ₇₅) життєвої ємності легень, пікова об'ємна швидкість потоку при видиху (ПОШ_вид).

Лабораторні обстеження включали загальні клінічні аналізи крові, сечі, бактеріоскопію харкотиння та посів його на яєчне поживне середовище Левенштейна-Йенсена. При наявності бактеріовиділення досліджували чутливість мікобактерій туберкульозу до антибактеріальних препаратів.

Стан слизової оболонки бронхів вивчали за допомогою фібробронхоскопії, яку виконували під місцевою анестезією бронхоскопом фірми ''Olympus'' (Японія). Фібробронхоскопія включала: огляд бронхів, сегментарних і субсегментарних витоків з метою визначення ендобронхіальної патології, за необхідністю - виконання біопсійних втручань.

Бронхоальвеолярний лаваж виконували на рівні сегментарних та субсегментарних бронхів середньої або верхньої долі правої легені.

З метою визначення стану клітинних та гуморальних факторів місцевого імунітету досліджувався бронхоальвеолярний змив (БАЗ), у якому визначались: кількість, життєздатність та відсоткове співвідношення клітин – альвеолярних макрофагів (АМ), нейтрофільних гранулоцитів (НГ), лімфоцитів (Лф). Вивчався функціональний стан альвеолярних макрофагів. Оцінювали їх адгезивну та поглинальну здатності, стан кисеньзалежного та кисеньнезалежного метаболізму.

Сурфактантну систему легень досліджували шляхом визначення поверхневого натягу мономолекулярної плівки цієї поверхнево-активної речовини легень. Розраховували індекс стабільності, який дозволяє характеризувати поверхневу активність сурфактанту.

З метою корекції виявлених порушень місцевого імунітету та сурфактантної системи легень застосовувався препарат фенспірид у дозі 80 мг двічі на день, наразі з протитуберкульозною та бронхолітичною терапією. Бронхолітик іпратропіума бромід хворим з І стадією ХОЗЛ призначався за необхідністю, хворим з ІІ стадією ХОЗЛ – постійно.

Результати дослiджень та їх обговорення. Отримані дані дозволили зробити висновок, що тривалість захворювання на хронічне обструктивне захворювання легень до діагностування туберкульозу легень коливалось у середньому від 2 до 15 років. Найбільш великою була частка тих хворих на поєднану патологію, що страждали на ХОЗЛ на протязі 5-8 років (35,6 %), менше було пацієнтів, що хворіли на ХОЗЛ 9-12 років - 26,1 %.

Виникненню поєднаної патології передувало тривале паління. Так, частка осіб, що палять, у цій групі хворих склала 80,8 %.

Результати досліджень показали, що хронічне обструктивне захворювання легень зустрічалось серед усіх форм вперше діагностованого туберкульозу легень, але найчастіше – при інфільтративній (60,3 %) та дисемінованій (37,0 %) формах.

Поєднання туберкульозу легень та хронічного обструктивного захворювання легень мало свої клінічні, функціональні та бронхологічні особливості. Загальний стан хворих на поєднану патологію був більш тяжким, ніж у пацієнтів без супутнього ХОЗЛ, що проявлялось виразними інтоксикаційними та грудними симптомами. Кашель у більшості (76,7 %) пацієнтів з поєднанням туберкульозу легень та ХОЗЛ був вологим, зі значною кількістю харкотиння, переважно слизово-гнійного характеру (55,5 %). Майже у половини (47,9 %) хворих на поєднану патологію спостерігалась задишка. Досить важкому загальному стану хворих на поєднану патологію відповідали і більш виразні зміни лабораторних показників – підвищення ШЗЕ, лейкоцитоз, лімфопенія.

Наразі з анамнестичними і клінічними даними, дослідження функції зовнішнього дихання мало вирішальне значення у визначенні стадії та тяжкості перебігу хронічного обструктивного захворювання легень у поєднанні з туберкульозом легень.

Наявність хронічного обструктивного захворювання легень у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень при дослідженні функції зовнішнього дихання проявилось у тому, що в усіх пацієнтів цієї групи були виявлені зміни обструктивного характеру, виразність яких залежала від стадії хронічного обструктивного захворювання легень. Так, у хворих з І стадією ХОЗЛ були знижені МОШ_{вид 25} - (57,3 2,2) %, MОШ_{вид 50} – (54,9 1,9) %, MОШ_{вид 75} - (53,4 2,1) %, ПОШ_вид – (62,0 2,2) %. У пацієнтів з ІІ стадією ХОЗЛ зниженими були ОФВ₁ – (62,5 2,2) %, МОШ_{вид 25} - (50,4 2,6) %, MОШ_{вид 50} – (48,6 2,3) %, MОШ_{вид 75} - (48,8 2,3) %, ПОШ_вид – (58,7 2,6) %.

Бронхоскопічна діагностика показала, що у хворих з поєднанням туберкульозу легень і хронічного обструктивного захворювання легень спостерігаються переважно катаральні зміни (65,0 %). А кількість гнійного (15,0 %) та катарально-гнійного (12,5 %) бронхіту зустрічається частіше, ніж у пацієнтів, хворих на туберкульоз легень без супутнього захворювання.

Аналіз показників місцевого імунітету виявив деякі особливості у хворих на поєднану патологію на відміну від хворих на туберкульоз без супутнього ХОЗЛ. Встановлено, що у групі пацієнтів із супутнім ХОЗЛ кількість клітин, виділених із бронхоальвеолярного змиву (БАЗ), дорівнювала (1,01 ± 0,04x10⁶), і була вищою, ніж у хворих на туберкульоз без супутньої патології - (0,99 ± 0,01x10⁶) клітин. Життєздатність клітин у хворих на поєднану патологію була достовірно нижче - (51,4 ± 3,1) % відповідного показника пацієнтів без супутньої патології, де він, навпаки, був високим – (79,0 ± 1,1) %.

В результаті проведених досліджень встановлено, що зміни цитограми бронхоальвеолярного змиву у пацієнтів обох груп проявлялись зменшенням кількості альвеолярних макрофагів та збільшенням нейтрофільних гранулоцитів і лімфоцитів. Характерною особливістю кількісної структури клітин у хворих на поєднану патологію є більш виразне (Р < 0,05), ніж при ізольованому туберкульозі легень, підвищення проценту лімфоцитів.

Показники функціонального стану альвеолярних макрофагів (АМ), які отримані з БАЗ, були в більшій мірі зниженими у хворих з поєднанням туберкульозу легень і ХОЗЛ. Так, фагоцитарне число (ФЧ) у хворих цієї групи склало (2,0 ± 0,4) ум. од., а у пацієнтів без супутнього ХОЗЛ - (1,7 ± 0,8) ум. од. Процент фагоцитозу (ПФ) у хворих із супутньою патологією склав - (33,9 ± 2,4) %, при туберкульозі легень без супутнього захворювання - (36,3 ± 1,0) %.

Дослідження адгезивної здатності АМ виявило її зниження у хворих обох груп, але при поєднаному перебігу туберкульозу і ХОЗЛ спостерігалась більш виразна тенденція до зниження - (26,4 ± 2,6) %, ніж при туберкульозі легень без супутнього захворювання - (31,2 ± 1,3) %.

При вивчені активності ферменту кислої фосфатази (КФ) встановлено, що вона була суттєво знижена при наявності ХОЗЛ, і склала (2,9 ± 0,2) ум. од. Процент поглинання кислої фосфатази (ППКФ) також був нижчим у пацієнтів цієї групи - (0,3 ± 0,04) %. У хворих на туберкульоз без супутнього ХОЗЛ, навпаки, відмічався високий ППКФ - (0,8 ± 0,05) %, який достовірно відрізнявся від аналогічного показника при туберкульозі легень в поєднанні з ХОЗЛ.

Слід зазначити, що процент НСТ-позитивних клітин у хворих обох груп був значно підвищеним без достовірної різниці між ними.

Гуморальна ланка місцевого імунітету досліджувалась шляхом вивчення вмісту секреторного імуноглобуліну A (SigA) у бронхоальвеолярному змиві. Встановлено, що рівень SІgA був зниженим в обох групах, незалежно від наявності супутнього хронічного обструктивного захворювання легень.

Дослідження стану сурфактантної системи легень (ССЛ) виявило низький рівень її поверхневої активності у пацієнтів обох груп. Вірогідної різниці між показниками поверхневої активності сурфактанту у хворих обох груп встановлено не було, але показники поверхневого натягу мінімального (ПНмін.) та індекс стабільності (ІС) у групі пацієнтів із супутньою патологією були змінені більш виразно.

Корекція виявлених порушень стає більш ефективною завдяки вивченню кореляцiйних взаємозв'зкiв мiж факторами місцевого iмунiтету та станом сурфактантної системи легень.

Проведений аналіз взаємозв’язків між показниками сурфактантної системи легень та клітинним складом БАЗ у групі пацієнтів з поєднанням туберкульозу легень та ХОЗЛ дозволив заключити наступне: коефіцієнт кореляції виявився високим для основних показників ССЛ – індексу стабільності (ІС) і поверхневого натягу мінімального (ПНмін.), (r = - 0,768) вірогідність 1,2. Виявлена велика кількість зв'язків між показниками ССЛ і клітинним складом БАЗ: ІС і АМ (r = 0,48), ІС і Лф (r = 0,46), ПНмін і НГ (r = - 0,3), але ступінь їх слабкий. Високо взаємозв'язаними були характеристики АМ і НГ (r = - 0,971) вірогідність 4,1, менш виражений зв'язок між Лф і НГ (r = - 0,6) та АМ і Лф (r = 0,4). Таким чином, для діагностики сумісної патології – туберкульозу легень і ХОЗЛ – більшу цінність має клітинний склад БАЗ, ніж показники сурфактантної системи легень.

При дослідженні дії фенспіриду in vitro було виявлено, що цей препарат у значному ступені підвищує фагоцитарну активність АМ у хворих на туберкульоз легень в поєднанні з ХОЗЛ. Так, процент фгоцитозу (ПФ) і фагоцитарне число (ФЧ) достовірно збільшились з (27,5 ± 3,3) % до (42,0 ± 4,4) % та з (1,5 ± 0,2) ум. од. до (2,8 ± 0,2) ум. од. відповідно. Показник поглинання кислої фосфатази також вірогідно підвищився при взаємодії АМ з фенспіридом, а саме: до взаємодії з фенспіридом він складав (0,36 ± 0,06) ум. од., після – (0,5 ± 0,05) ум. од.

Аналіз результатів впливу фенспіриду на функцію фагоцитуючих клітин показав, що найбільш виразно препарат підвищував поглинальну активність АМ у осіб зі зниженими показниками: ПФ підвищився до (34,1 ± 2,8), Р < 0,001, ФЧ - до (2,3 ± 0,3), Р < 0,05. У хворих, аналогічні показники яких до початку лікування не були змінені, під впливом фенспіриду відмічалось збільшення тільки ФЧ.

Проводилось вивчення дії препарату фенспірид на місцевий імунітет у хворих на туберкульоз легень у поєднанні з ХОЗЛ. Дослідження були проведені у 31 хворого на поєднану патологію. Серед них 21 пацієнт на тлі стандартної протитуберкульозної терапії та бронхолітичного засобу іпратропіума броміду додатково отримував фенспірид у дозі 80 мг двічі на добу (основна група). Групу контролю склали 10 пацієнтів, хворих на туберкульоз легень та ХОЗЛ, які також лікувалися протитуберкульозними препаратами та застосовували бронхолітик, але не отримували фенспірид.

Проведене нами дослідження показало, що використання фенспіриду в комплексному лікуванні хворих на поєднану патологію вірогідно підвищує життєздатність клітин та поліпшує співвідношення клітин у БАЗ. Життєздатність клітин, виділених із БАЗ, у хворих, які отримували фенспірид, склала (70,2 ± 0,8) %, що вірогідно (Р < 0,05) відрізняється від аналогічного показника в контрольній групі - (60,0 ± 3,3) %. Відмічено, що наприкінці лікування в основній групі підвищилась також кількість клітин у БАЗ - з (1,01 ± 0,04х10⁶ ) до (1,1 ± 0,03х10⁶ ). У контрольної групи хворих цей показник практично не змінився, і наприкінці лікування склав (1,02 ± 0,02х10⁶) клітин.

Порівняння співвідношення клітин БАЗ у хворих основної та контрольної груп показало, що після закінчення комплексної терапії із застосуванням фенспіриду воно значно покращилось, а саме: вірогідно підвищилась кількість альвеолярних макрофагів – до (82,2 ± 1,3) %, а число нейтрофільних гранулоцитів та лімфоцитів знизилось і досягло (3,1 ± 0,6) % та (11,1 ± 0,7) % відповідно. У пацієнтів контрольної групи, які не отримували фенспірид, достовірно знизилось тільки відносне число нейтрофільних гранулоцитів - (3,4 ± 0,7) %., при цьому в меншій мірі, ніж в основній групі.

Характеристики

Список файлов реферата