Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД

«ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО»

ГІНЧИЦЬКА ЛЮДМИЛА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616-071+616.71-007.234+618.173+612.621.31+616-08

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ОСТЕОПОРОЗУ У ЖІНОК З

ФІЗІОЛОГІЧНОЮ МЕНОПАУЗОЮ ТА ПІСЛЯ ТОТАЛЬНОЇ ОВАРІОЕКТОМІЇ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2008

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія постменопаузального періоду є однією з актуальних проблем сучасної медицини, оскільки сучасна жінка у цьому періоді проводить третину свого життя (Л.І. Беневоленська, 2003, В.М. Запорожан і ін., 2004). Радикальна оваріоектомія, яка проводиться переважно в 40-45 років, збільшує тривалість менопаузального періоду в середньому на 5-10 років, підвищуючи ризик розвитку остеопорозу та його ускладнень (Т.Ф. Татарчук і ін., 2003, Л.Б. Рігз, Л.Дж. Мелтон, 2000).

На частку постменопаузального і сенільного остеопорозу припадає до 85,0% всіх остеопеній (Л.Я. Рожинська, 2000). За даними епідеміологічних досліджень остеопорозні переломи у жінок в структурі переломів займають перше місце, а в загальній структурі захворювань – четверте місце після серцево-судинних, онкологічних захворювань і цукрового діабету (В.В. Поворознюк, 2002, В.П. Сметник, 2001).

Існує "тиха епідемія", для вирішення якої, необхідно знайти ефективне лікування при як можна кращому використанні обмежених фінансових коштів, що особливо актуально в Україні (Б.М. Венцківський і ін., 2000, М.А. Звичайний і ін., 2006).

Якщо менопауза - це фізіологічний процес, в перебігу якого домінують інволютивні процеси гіпофізарно-яєчникової системи, то хірургічне видалення яєчників у 33,0% жінок репродуктивного віку (А.В. Куріцин і ін., 2001, Н.С. Луценко і ін., 2001) приводить до різкої гіпоестрогенії, що супроводжується нейровегетативними, психоемоційними та обмінно-ендокринними порушеннями (В.І. Кулаков і ін., 2005, Є.Л. Насонов, 2002). Обмінно-ендокринний симптомокомплекс проявляється дисбалансом фосфорно-кальцієвого обміну, прогресивним зниженням мінеральної щільності кісткової тканини і підвищенням частоти переломів. Внаслідок цього збільшуються економічні витрати не лише за рахунок тимчасової непрацездатності, але і можливої первинної інвалідизації жінки ще в досить молодому віці (В.В. Поворознюк і ін., 2004).

Профілактика остеопорозу за рекомендаціями комітету експертів в Раді Європи на сьогоднішній день повинна бути основним пріоритетом в розвитку охорони здоров'я, освіті, навчанні фахівців, з необхідним фінансовим забезпеченням з основних напрямків для поліпшення стратегії лікування (Л.Н. Василевська, В.І. Грищенко і ін., 2007). Це вимагає від всіх країн, у тому числі і від України, істотного підвищення уваги до проблеми остеопорозу, надання державної допомоги в подальшому розв’язанні цієї проблеми (Л.А. Марченкова, 2000).

На сьогоднішній день немає чіткої уяви про ступінь впливу тотальної оваріоектомії на виникнення і динаміку остеопорозу. Залишається не вирішеним питання про природу компенсаторно-пристосувальних реакцій, сприяючих сповільненню розвитку остеопорозу (Є.М. Нейко і ін., 2001). На перший план виступає подальше вивчення патогенезу остеопорозу з метою вдосконалення діагностики і розробки рекомендацій щодо прогнозування та профілактичного лікування. Все вище сказане обумовлює доцільність виконання даної роботи і визначає її актуальність.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану роботи кафедри акушерства та гінекології Івано-Франківського державного медичного університету і є фрагментом комплексної науково-дослідницької роботи кафедри акушерства та гінекології «Клінічне і медико-соціальне обґрунтування ефективних методів прогнозування патологічних станів, запобігання, діагностика і лікування захворювань вагітних жінок та жінок в інші періоди їхнього життя» (№ державної реєстрації 0104U008431). Дисертант є співвиконавцем комплексної наукової роботи. Тема дисертації затверджена експертною комісією АМН та МОЗ України «Акушерство та гінекологія» 26.01.05. (протокол №1).

Мета роботи: оптимізувати методи профілактики і лікування постменопаузального остеопорозу шляхом корекції гормонального дисбалансу та мінеральної щільності кісткової тканини залежно від типу та тривалості менопаузи.

Задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз показів до тотального видалення яєчників та результатів патогістологічних заключень після гістероваріоектомій.

2. Провести порівняльний аналіз динаміки клінічних проявів та змін гормонального статусу, які відбуваються у жінок в перші п'ять років після хірургічної і фізіологічної менопаузи.

3. Виявити особливості динаміки змін мінеральної щільності кісткової тканини в різних ділянках кісткового скелету у взаємозв’язку з тривалістю гіпоестрогенемії і порушеннями фосфорно-кальцієвого обміну у жінок в період хірургічної і фізіологічної менопаузи.

4. Визначити основні принципи превентивного профілактичного лікування менопаузального остеопорозу у жінок після тотальної оваріоектомії та в період фізіологічної менопаузи.

5. Розробити і впровадити лікувальний комплекс для зниження частоти і ступеня тяжкості остеопорозу.

Об’єкт дослідження - жінки, які перенесли тотальну оваріоектомію в репродуктивному віці та з фізіологічною менопаузою.

Предмет дослідження - клініка, гормональний гомеостаз, мінеральна щільність кісткової тканини, фосфорно-кальцієвий обмін.

Методи дослідження - клінічні, біохімічні (кальцій, фосфор, лужна фосфатаза, креатинін), гормональні (фолікулостимулюючий гормон, лютеїнізуючий гормон, пролактин, естрадіол, прогестерон, тестостерон, тироксин, трийодтиронін), рентгенологічні і статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлений взаємозв'язок динаміки структурно-функціональних порушень кісткової тканини поперекового відділу хребта залежно від рівнів статевих стероїдних, гонадотропних і тиреоїдних гормонів у жінок після тотальної оваріоектомії і у фізіологічній менопаузі.

Вперше проведено порівняльну характеристику між антропометричними показниками, особливостями стану слизової оболонки піхви та ендокринним статусом і мінеральною щільністю кісткової тканини залежно від типу, терміну настання та тривалості менопаузи.

Дістало подальшого розвитку більш глибоке вивчення ендокринного статусу, ступеня та динаміки розладів гіпофізарно-гонадної і тиреоїдної систем у жінок з фізіологічною та хірургічною менопаузою.

Вперше отримані нормативні дані про структурно-функціональний стан кісткової тканини для жінок західного регіону України на основі денситометричних даних.

Обґрунтовано доцільність комплексної терапії з метою усунення дисгормональних розладів гіпофізарно-гонадної і тиреоїдної системи, розвитку атрофічних процесів слизової оболонки піхви та остеопенічного синдрому в ранній менопаузі.

Встановлено прогностичні критерії та найбільш відомі чинники щодо розвитку та прогресування структурно-функціональних порушень кісткової тканини, що дозволяє якісно оцінити ступінь ризику, а також вирішити питання про необхідність та термін проведення профілактичних заходів.

Науково обґрунтовано доцільність застосування в ранні терміни хірургічної менопаузи замісної гормональної терапії у поєднанні з Са-D3-Нікомедом, яке більш ефективне, ніж призначення виключно препаратів Са і вітаміну D3.

Практичне застосування одержаних результатів. Визначено принципи профілактики остеопорозу після тотальної оваріоектомії з врахуванням динаміки продукції статевих стероїдних, гонадотропних і тиреоїдних гормонів, порушень мінеральної щільності кісткової тканини та біохімічних показників фосфорно-кальцієвого обміну.

Патологічні зміни слизової оболонки піхви, які тісно пов’язані з структурно-функціональним станом кісткової тканини слід вважати маркером розвитку остеопорозу в ранній менопаузі.

Створено алгоритми прогнозування ознак остеопорозу в залежності від типу і терміну настання менопаузи, на яких базуються обґрунтований і впроваджений в клінічну практику диференційований підхід до комплексного лікування постменопаузального остеопорозу залежно від тривалості менопаузи.

Встановлені нормативні денситометричні показники для популяції жінок західного регіону України дають змогу підвищити ефективність діагностики остеопорозу та оптимізувати лікувально-профілактичні заходи, знизити рівень захворюваності та інвалідизації жінок в пізньому репродуктивному періоді життя.

Запропоновано і впроваджено лікувальну програму поетапної індивідуальної гормонозамісної терапії залежно від часу виникнення, ступеня та тривалості гіпоестрогенії, що дозволила знизити частоту негативних наслідків тотальної оваріоектомії у жінок репродуктивного віку.

За результатами дисертації видано інформаційний лист №16–07 “Спосіб лікування остеопорозу у жінок” від 02.08.2007 р.

Результати дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес Івано-Франківського державного медичного університету, Ужгородського національного університету; в лікувальну роботу обласного перинатального центру м. Івано-Франківська, Дрогобицького міського пологового будинку, Івано-Франківського міського клінічного пологового будинку.

Особистий внесок дисертанта. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Автором самостійно визначена тема дисертації, обґрунтована мета та завдання дослідження, проаналізована наукова література та патентна інформація щодо даної проблеми. Обрано напрямок, об’єм і методи дослідження. Самостійно проведено відбір і формування груп жінок. Проведено забір матеріалу для досліджень. Виконане клінічне обстеження, біохімічне, гормональне, а також двохфотонна денситометрія. Самостійно проведений аналіз і статистична обробка даних із застосуванням комп’ютерних програм, узагальнення одержаних результатів, сформульовані висновки, розроблено практичні рекомендації та підготовлено матеріали до публікації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи оприлюднені на Республіканській науково-практичній конференції (Сімферополь, 2006), на засіданні Асоціації акушер-гінекологів Івано-Франківської області (2005, 2006, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 6 - у виданнях затверджених переліком ВАК України, 1- у матеріалах конференцій, 1 - патент України на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 175 сторінках машинописного тексту (основний обсяг становить 146 сторінок). Робота складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури (загальна кількість 249) і додатків. Робота ілюстрована 42 таблицями і 5 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Робота виконана на базі Івано-Франківського міського пологового будинку. Комісією з питань біоетики Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (протокол №21/07 від 21.06.07р.) не виявлено порушень етичних норм при проведенні науково-дослідної роботи.

Для вирішення поставлених задач нами обстежено 134 жінок у віці від 40 до 50 років, які були розділені наступним чином:

І - група порівняння - 42 (31,3%) жінки з фізіологічною менопаузою середнім віком 45,32±2,64 роки та тривалістю перебування їх в менопаузі 2,88±0,62 роки; підгрупа Іа з тривалістю менопаузи до 2 років – 22 жінки (52,4%) і підгрупа Іб – 20 жінок (47,6%) з тривалістю менопаузи від 2 до 5 років, які одержували «Са-Д₃-нікомед» виробництва «Нікомед Фарма АС», Норвегія по 1 таблетці (кальцію карбонату – 1250 мг (еквівалентно 500 мг кальцію) та колекальциферолу (вітамін Д₃) – 200 МО) 2 рази на добу протягом року;

ІІ - основна група - 63 (47,0%) жінки з постоваріоектомічною менопаузою середній вік яких склав 44,61±2,08 років, а середній термін після операції 2,32±0,98 роки; підгрупа ІІа – 41 жінка з тривалістю менопаузи до 2 років (65,1%) і ІІб – 22 жінки з тривалістю менопаузи від 2 до 5 років (34,9%), які отримували клімодієн («Шерінг АГ», Німеччина) по 1 таблетці (2 мг естрадіол валерату + 2 мг дієногесту на добу по безперервній схемі) на тлі препарату «Са-Д₃-нікомед» (по 1 таблетці 2 рази на добу) протягом 1 року;

ІІІ - контрольна група - 29 (21,7%) жінок із збереженим фізіологічним менструальним циклом середнім віком 44,69±1,02 роки.

Таким чином, середній вік жінок у яких була проведена тотальна оваріоектомія в кожній групі відповідає віку жінок у групі з фізіологічною менопаузою, що дозволяє порівнювати отримані дані між різними клінічними підгрупами.

Для встановлення діагнозу формування груп дослідження та контролю ефективності лікування і профілактики жінкам проводили: опитування; огляд зовнішніх статевих органів, бімануальне гінекологічне обстеження, проводили забір матеріалу для дослідження флори піхви, цервікального каналу на цитологію, кольпоцитологію; нейро-ортопедичне обстеження; визначення антропометричних характеристик. В ході гінекологічного обстеження проводився огляд молочних залоз і мамографія (за показаннями). Необхідно відзначити, що суттєвої різниці між клінічними групами за характером дієти і наявності шкідливих звичок не виявлено.

Клінічні прояви гіпоестрогенії при постоваріоектомічному синдромі (ПОС) і фізіологічної менопаузи впродовж перших десяти років, були вивчені за допомогою модифікованого менопаузального індексу (ММІ) за Уваровою Є.В. ММІ дозволяє чітко виділити нейровегетативні, психоемоційні і обмінно-ендокринні порушення та одержати більш повну характеристику перебігу синдрому, який залежно від ступеня вираженості того чи іншого симптому оцінювався від 0 до 3 балів. Виділені симптомокомплекси аналізуються кожний окремо. Наявність атрофічного вагініту у обстежених жінок визначали за скаргами, а ступінь атрофічного процесу слизистої піхви оцінювали за допомогою індексу вагінального здоров’я (ІВЗ) за G. Bachman. Визначали концентрацію гормонів у сироватці крові імуноферментним методом в лабораторії на базі Івано-Франківського пологового будинку. Гормони гіпофізу: фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ), пролактину; стероїдних гормонів: прогестерону, тестостерону за допомогою реактивів фірми Хема-Медика (Москва), а естрадіолу - DRG (США); тиреоїдних гормонів: вільного тироксину (Т₄) – реактиви фірми DAI (США) і трийодтироніну (Т₃) - Monobind Inc. (США). Мінеральну щільність кісткової тканини визначали за допомогою двохфотонного рентгенівського денситометра CHALLENGER Bis (фірми DMS Франція) на базі обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківська, в якому використовується рентгенівське джерело випромінювання. В ході дослідження проводилося сканування поперекового відділу хребта (L₂, L₃, L₄). Визначення концентрації загального кальцію, фосфору та лужної фосфатази проводили в сироватці крові і добовій сечі по уніфікованих методиках. Для оцінки больового синдрому ми використовували метод багатомірної семантичної дескрипції з використанням Мак-Гілловського опитувальника. Розраховували два показники: індекс числа обраних дескрипторів та ранговий індекс болю, що є сумою рангів дескрипторів.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата