92814 (680940), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

Клінічні прояви сепсису, тяжкого сепсису та септичного шоку у хворих на первинні та вторинні ГМЕ на момент госпіталізації були виявлені у всіх пацієнтів летальної підгрупи із значною перевагою відносної частки тяжкого сепсису та септичного шоку (по 86,7%, відповідно), на відміну від одужавших хворих, де прояви тяжкого сепсису були, відповідно, зареєстровані лише у 29,2% та 27,3% спостережень. В динаміці перебігу захворювання на 4-7 добу тяжкий сепсис та септичний шок був відмічений у 86,7% та 100,0% хворих обох летальних підгруп. І, навпаки, в підгрупах хворих, що одужали за даний період відзначалась значна позитивна динаміка – у 82,9% та 59,1% спостережень ознак сепсису зовсім не реєструвалося. Упродовж наступних семи діб (8-14 доба) ці показники, відповідно, становили 92,7% та 77,3% – всі хворі одужали (р<0,05).

При підрахуванні коефіцієнта кореляції між показниками ССЗВ та тяжкості сепсису в динамці післяопераційного періоду виявлено, що в летальній підгрупі хворих статистичний зв’язок між цими параметрами доволі сильний – 0,88 (р = 0,047). Інакше кажучи, діагностична цінність параметрів ССЗВ у прогнозуванні ризику розвитку септичного стану хворого має неабияке значення.

Проаналізувавши стан хворих, госпіталізованих в певні проміжки часу в залежності від початку захворювання, за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ, ми визначили наступне. У хворих на первинні ГМЕ спостерігалась достовірна різниця суми балів на момент госпіталізації: в летальній підгрупі суму балів 10-24 мали 90,0% пацієнтів, що було достовірно вище в порівнянні з нелетальною підгрупою, де таку кількість балів мали лише 23,1% хворих (р=0,001). У хворих на вторинні ГМЕ ці показники відповідно становили 86,7% та 36,4%.

Бальна оцінка тяжкості стану обох груп (1 та 2) хворих в динаміці перебігу захворювання показала, що в летальних підгрупах стан пацієнтів за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ в абсолютній більшості випадків оцінювався на 10-34 бали, на відміну від підгруп хворих, які одужали, де в більшості випадків кількість балів не перевищувала 9 – при цьому ризик летального виходу був мінімальним (р=0,0001). Слід зазначити збільшення абсолютного ризику виникнення летального випадку при первинному ГМЕ у разі, коли стан хворого оцінюється понад 9 балів з 66,9% – при госпіталізації до 100,0% – пізніше 14 доби лікування (р = 0,0001). Порівнюючи дані показники з аналогічними у хворих з вторинним ГМЕ, встановлено збільшення абсолютного ризику виникнення летального виходу в динаміці перебігу захворювання з 50,3% – при госпіталізації до 100,0% – на 8-14 добу лікування при оцінці стану хворого понад 9 балів (р = 0,0001).

При оцінці тяжкості стану хворих в динаміці післяопераційного періоду за модифікованою шкалою АРАСНЕ-ІІ, спостерігалось поступове зростання відносної кількості хворих з тяжким та вкрай тяжким станом (понад 9 балів) в летальній підгрупі. Порівнюючи дані показники з аналогічними в підгрупах хворих основної групи, необхідно зазначити збільшення абсолютного ризику розвитку несприятливого наслідку в летальній підгрупі з 23,3% – у найгострішому до 76,4% – у пізньому післяопераційному періодах (р = 0,01). Навпаки, при кількості балів 0-9 ризик виникнення ускладнень та летального виходу був мінімальним. У хворих контрольної групи кількість балів за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ в жодному з випадків не перевищувала 9.

Ступінь органної дисфункції/недостатності визначали за шкалою SOFA. При оцінці кількості уражених органів і систем в залежності від термінів госпіталізації ми встановили наступне. При первинних ГМЕ найбільш прогностично несприятливим було наявність органної недостатності двох та більше систем (понад 4 бали за шкалою SOFA). Так, в летальній, на відміну від нелетальної (5,1%) підгрупи, на момент госпіталізації вже у половини пацієнтів (50,0%) була виявлена недостатність двох та більше систем (р=0,0001). У хворих на вторинні ГМЕ ці показники відповідно становили 73,4% та 13,7% (р=0,001).

В подальшому – в обох летальних підгрупах відносна частка хворих, у яких наростала поліорганна недостатність збільшувалась і, відповідно, становила 74,0% і 80,0% (на 1-3 добу) та 66,7% і 90,0% (на 4-7 добу). В наступному поліорганна недостатність поглиблювалась, що супроводжувалось органною недостатністю двох-трьох (46,7% і 80,0%) та чотирьох (20,0% і 10,0%) систем. Основними системами, що найбільше постраждали при первинному та вторинному ГМЕ, відповідно, були: ЦНС (96,7% та 86,7%), дихальна система (73,3% та 85,7%), серцево-судинна система (53,3% та 71,4%), система коагуляції (56,7% та 28,6%) та нирки (26,7% та 42,8%).

У хворих на первинний ГМЕ в 36,7% спостережень безпоосередньою причиною смерті була поліорганна недостатність, що виникла гостро – при ІТШ (16,7%) та в більш пізньому періоді (понад троє діб) – при сепсисі (20,0%). В підгрупі одужавших на момент госпіталізації органна недостатность в кількості однієї (18,3%) та двох (6,1%) систем була виявлена лише в 24,4% спостережень.

При вторинному ГМЕ у 46,7% хворих летальні наслідки були пов’язані з вторинною поліорганною недостатністю на фоні тяжкого сепсису.

В підгрупі одужавших недостатность однієї (22,7%) та двох (13,7%) систем була виявлена в 36,4% спостережень. Бальна оцінка тяжкості стану хворих, які одужали в динаміці лікування первинного та вторинного ГМЕ показала, що протягом 7 діб в абсолютній більшості випадків (75,0% та 87,5%) ознаки органної недостатності регресували – всі хворі одужали (р=0,001).

В обох групах хворих на первинний та вторинний ГМЕ прогноз був сприятливим, а ризик виникнення поліорганної недостатності – мінімальним, якщо кількість балів складала від 0 до 4 на момент госпіталізації та в перші 3 доби перебування хворого в спеціалізованому відділенні та від 0 до 2 балів – в подальшому (за шкалою SOFA).

При проведенні кореляційного аналізу в основній та контрольній групах нейроонкологічних хворих за ступенем дисфункції/недостатності органів та систем в динаміці післяопераційного періоду встановлено, що коефіцієнт кореляції Пірсона (r) має високі значення в найгострішому (1-3 доба) та гострому (4-7 доба) післяопераційному періодах – відповідно 1,0 (р = 0,001) та 0,95 (р = 0,049). При цьому сприятливий прогноз з мінімальним ризиком розвитку поліорганної недостатності був у разі кількості балів від 0 до 4 у найгострішому-гострому післяопераційних періодах та від 0 до 2 балів – у послідуючих (р=0,05).

У 40% нейроонкологічних хворих в післяопераційному періоді безпосередньою причиною смерті була поліорганна недостатність, що розвинулась на фоні сепсису. В летальній підгрупі декомпенсований стан ЦНС (кома ІІ-ІІІ) мав місце у 66,7%, дихальної системи – у 86,7%, системи коагуляції – у 46,7%, нирок – у 20,0% спостережень.

На сьогодні антибактеріальна терапія хворих на тяжкі інфекції ЦНС базується на двох основних принципах: деескалаційної та етіотропної терапії.

Порівняльна оцінка ефективності стартової антибіотикотерапії при ГМЕ різного походження показала, що найбільш ефективними виявилися меропенем, цефалоспорини ІІІ-ІV покоління (цефтриаксон, цефіпім) в комбінації з фторхінолонами ІІІ покоління (левофлоксацин). Їх використання дозволило знизити показники летальності при первинних МЕ на 26,7%, при вторинних МЕ – на 19,1%, при післяопераційних гнійних МЕ – на 17,3% (р< 0,05).

Таким чином, як показало наше дослідження, порівнюючи вторинний ГМЕ при інфекційній патології з післяопераційним ГМЕ у нейроонкологічних хворих слід зазначити, що по суті свого виникнення, розвитку, клінічного перебігу та кінцевих наслідків ці нозологічні форми є практично однаковими, оскільки в їх основі лежить єдиний патогенетичний стрижень – декомпенсованість імунної системи організму.

Інтегральна оцінка стану хворого з визначенням тяжкості перебігу первинних і вторинних ГМЕ та прогнозування їх наслідків повинна базуватися на загально прийнятих клініко-лабораторних методах обстеження з використанням універсальних шкал, які дозволяють: визначити загальний стан хворого (шкала Карновського); оцінити ступінь інтоксикації (лейкоцитарний індекс інтоксикації); визначити наявність синдрому системної запальної відповіді та сепсису (шкала SIRS по R. Bonae); визначити прогноз та ризик летального виходу (модифікована шкала АРАСНЕ ІІ); оцінити дисфункцію/недостатність органних систем (шкала SOFA).

ВИСНОВКИ

В роботі наведено нове рішення наукового завдання підвищення ефективності лікування хворих на первинні та вторинні гнійні менінгоенцефаліти шляхом оптимізації діагностичних, лікувальних заходів, прогнозування та профілактики життєво небезпечних ускладнень.

1. В етіологічній структурі гнійних менінгоенцефалітів упродовж двох останніх десятиріч спостерігається певна її зміна: а) при первинних менінгоенцефалітах – зменшення відносної частки N.meningitidіs (з 45,3% до 35,5%) та H. influenzae (з 16,6% до 1,6%), збільшення відносної частки Str.pneumoniae (з 28,3% до 32,3%) з появою антибіотикорезистентних штамів та випадків захворювання з невстановленою етіологією (з 5,7% до 30,6%); б) при вторинних менінгоенцефалітах – збільшення відносної частки Staphilococcus spp. (з 46,7% до 63,6%) з формуванням антибіотикорезистентних штамів; в) при післяопераційних менінгоенцефалітах відбулася зміна домінуючого грам-позитивного етіопатогена нозокоміального походження S.aureus (43,4%) на грам-негативні мікроорганізми (64,3%) – Enterobacteriacae, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.

2. В структурі летальних випадків основними ускладненнями, що призвели до смерті хворих були: а) при первинному менінгоенцефаліті – інфекційно-токсичний шок з синдромом поліорганної недостатності (16,7%); набряк-дислокація головного мозку (63,3%); синдром поліорганної недостатності (20,0%) з декомпенсацією дихальної (73,3%), серцево-судинної (53,8%) систем та системи коагуляції (56,7%); б) при вторинному менінгоенцефаліті як при інфекційній, так і при нейроонкологічній патології переважав синдром поліорганної недостатності (відповідно 46,7% та 50,0%) з розвитком дихальної (85,7% та 86,7%), серцево-судинної (71,4% та 40,0%), ниркової (42,9% та 20,0%) недостатності та коагулопатії (28,6% та 46,7%); набряк-дислокація головного мозку (відповідно 46,7% та 40,0%), тромбоемболія легеневої артерії (відповідно 6,6% та 10,0%). Показники летальності при вторинних гнійних менінгоенцефалітах відповідно, склали 31,8% та 51,7% що було в 2,3 та 3,8 рази більше у порівнянні з первинними менінгоенцефалітами (13,8%).

3. До статистично значущих прогностично несприятливих факторів, що суттєво збільшують ризик ускладненого перебігу та летального наслідку первинних і вторинних гнійних менінгоенцефалітів при інфекційній патології, відповідно, відносяться: пізня госпіталізація (32,1% та 64,9%); декомпенсований стан хворого за індексом Карновського (ІК≤50 балів) (49,1% та 70,3%); наявність гострих та хронічних захворювання легень (17,0% та 24,3%); відношення хворого до групи ризику (32,1% та 59,5%) – вік понад 70 років, імунодефіцит різного ґенезу, хронічна алкогольна хвороба, онкологічні захворювання, хронічні гематологічні захворювання, черепно-мозкова травма в анамнезі, цукровий діабет, наркоманія; антибіотикорезистентні штами пневмококу та стафілококу.

4. Прогностично несприятливими чинниками, що сприяють розвитку післяопераційного гнійного менінгоенцефаліту в нейроонкологічних хворих є: супутня соматична патологія (81,0%) – хронічні обструктивні захворювання легень (12,1%), цукровий діабет (8,6%); наявність в анамнезі попередніх операцій (44,8%); декомпенсований стан хворих до операції (ІК≤50 балів) (32,8%); крововтрата понад 500 мл (32,8%) та нестабільність гемодинаміки (САТ<70 мм рт.ст.) під час оперативного втручання (37,9%); лікворея (62,1%), мультирезистентні грам-негативні збудники (66,0%).

5. Ускладнення гнійного менінгоенцефаліту розвитком вентрикуліту як при інфекційній, так і при нейроонкологічній патології, є абсолютно несприятливим фактором щодо ризику розвитку летальних наслідків (відповідно 100,0% та 94,1%). Розвиток сепсису обумовлює тяжкий перебіг та фатальні наслідки захворювання при первинних (52,6%), вторинних (63,2%) та післяопераційних (96,7%) гнійних менінгоенцефалітах.

6. Інтегральна оцінка стану хворого з визначенням тяжкості перебігу та прогнозування наслідків первинних і вторинних гнійних менінгоенцефалітів повинна базуватися на використанні універсальних міжнародних шкал, які дозволяють: визначити загальний стан хворого (шкала Карновського); оцінити ступінь інтоксикації (лейкоцитарний індекс інтоксикації); визначити наявність синдрому системної запальної відповіді та сепсису (шкала SIRS по R. Bonae) з урахуванням тяжкості стану хворого (модифікована шкала АРАСНЕ ІІ) та оцінити дисфункцію/недостатність органних систем (шкала SOFA).

7. Порівняльна оцінка ефективності стартової антибіотикотерапії показала, що найбільш ефективними антибактеріальними препаратами є: меропенем, цефалоспорини ІІІ-ІV покоління (цефтриаксон, цефіпім) в комбінації з фторхінолонами ІІІ покоління (левофлоксацин). Їх використання дозволило знизити показники летальності при первинних гнійних менінгоенцефалітах – на 26,7%, при вторинних – на 19,1%, при післяопераційних – на 17,3%.

Практичні рекомендації

1. З метою удосконалення ранньої діагностики розвитку та ускладненого перебігу ГМЕ для використання рекомендується загальна медична експертна система, що складається з бази даних та блоку статичної обробки інформації.

2. Для оптимізації надання допомоги хворим з ГМЕ слід обов’язково враховувати наявність основних несприятливих факторів, що пов’язані зі станом організму хворого і суттєво збільшують ризик ускладненого перебігу та летального наслідку захворювання.

3. Для удосконалення діагностики та прогнозу перебігу первинних і вторинних ГМЕ рекомендовано використовувати схему інтегральної оцінки стану хворих на основі міжнародних універсальних шкал з модифікацією шкали АРАСНЕ ІІ для даного захворювання

4. З метою удосконалення клініко-лабораторного моніторингу перебігу ГМЕ, доцільно використовувати класифікацію, що передбачає певну періодизацію захворювання. При циклічному перебігу захворювання визначені наступні періоди: маніфестації – день захворювання; розгорнутих клінічних проявів – 1-3 доба хвороби; стабілізації стану – 4-7; ранньої реконвалесценції – 8-14; реконвалесценції – понад 14 діб з дня захворювання.

5. З метою попередження ускладненого перебігу та летальних наслідків первинних та вторинних ГМЕ в комплексному лікуванні хворих пропонується призначення емпіричної стартової антибіотикотерапії меропенемом, цефалоспоринами ІІІ-ІV покоління (цефтріаксон, цефіпім) та їх комбінацій з фторхінолонами ІІІ покоління (левофлоксацин) в максимальних терапевтичних дозах.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. О.Л. Коляда. До питання оцінки важкості стану та можливості прогнозування перебігу захворювання хворих на менінгіт (перше повідомлення) // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика, випуск 14, книга 1. – Київ – 2005. С. 333-341.

2. О.Л. Коляда. Синдром поліорганної недостатності при захворюванні на менінгіт різної етіології // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім.. П.Л. Шупика, випуск 15, книга 2. – Київ – 2006. С. 431-442.

3. О.Я. Главацький, С.М. Лисенко, О.Л. Коляда, С.В. Данчук Інтракраніальні післяопераційні гнійно-запальні ускладнення у нейроонкологічних хворих // Український нейрохірургічний журнал №4. – 2006.- С. 10-15. (проведено розрахунки, статистичну обробку та підготовка статті до друку).

4. О.Я. Главацький, С.М. Лисенко, О.Л. Коляда, С.В. Данчук. Патогенез летальних післяопераційних церебральних гнійно-запальних ускладнень у нейроонкологічних хворих // Клінічна хірургія. – 2007. № 11-12. – С. 95-98. (автором вивчалися катамнестичні дані, визначені основні патогенетичні моделі післяопераційного періоду у хворих з приводу супратенторіальних пухлин головного мозку, проведено аналіз та статистичну обробку результатів дослідження).

5. О.Я. Главацький, О.Л. Коляда, С.В. Данчук. Протизапальна терапія в профілактиці та лікуванні післяопераційних інфекційно-запальних ускладнень у хворих з пухлинами великих півкуль головного мозку // „Галицький медичний вісник”– 2007. – №2. – С. 20-23. (проведено набір клінічного та лабораторного матеріалу, проведено аналіз особливостей клінічного перебігу післяопераційного МЕ у нейроонкологічних хворих з використанням сучасної етіотропної терапії).

6. О.Я. Главацький, С.М. Лисенко, О.Л. Коляда, С.В. Данчук Особливості лікування післяопераційних менінгоенцефалітів у хворих нейроонкологічного профілю // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина», випуск 30. – 2007.- С. 128-134.(проаналізовано отримані дані клініко-лабораторного обстеження хворих, виконано статистичні розрахунки).

7. О.Л. Коляда. Септичний перебіг менінгоенцефалітів // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю „Сепсис: проблеми діагностики терапії та профілактики”. – Харків – 2006. Тез.доп. С. 115-116.

8. О.Е. Скобская, А.Я. Главацкий, Г.В. Хмельницкий, С.В. Данчук, Е.Л. Коляда // Послеоперационная ликворрея у больных с височнобазальными опухолями головного мозга. Український нейрохірургічний журнал №1. – 2007.- С. 37-39. (проведено розрахунки, статистичну обробку та підготовка статі до друку).

9. В.В. Гебеш, О.Л. Коляда. Cиндром набряку-набухання головного мозку в клініці інфекційних хвороб // Матеріали симпозіуму „Сучасні аспекти медицини невідкладних станів.” – Київ – 2006. Тез.доп. С. 15-16. (проаналізовано отримані дані, виконано статистичні розрахунки та підготовка тез).

10. О.Л. Коляда. Використання автоматизованої системи обліку та аналізу діагностичної інформації для оцінки ступеня тяжкості стану при захворюванні на менінгіт та менінгоенцефаліт // Збірник наукових праць V конференції з міжнародною участю „Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині”. – Київ – 2005. Тез.доп. С. 74-76.

11. О.Я. Главацький, О.Л. Коляда, С.В. Данчук. Діагностика і фармакотерапія запальних процесів головного мозку і його оболонок // Матеріали III Національного з’їзду фармакологів України „Фармакологія 2006 – крок у майбутнє”. – м. Одеса – жовтень 2006. Тез.доп. С.40-41. (проведено розрахунки, статистичну обробку та підготовлено тези).

12. О.Л. Коляда. Прогнозування розвитку СПОН у хворих на менінгоенцефаліт різної етіології // Матеріали форуму з міжнародною участю „Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині”. – Київ – 2006. Тез. доп. С. 42-44.

13. О.Л. Коляда, П.В. Чегусов, О.В. Куценко, Л.П. Марянова. Діагностика та лікування невідкладних станів у хворих на первинні менінгіти //Матеріали науково-практичної конференції і пленуму асоціації інфекціоністів України «Досягнення і проблеми клінічної інфектології» (Тернопіль, 21-22 травня 2008). – С. 214-215. (проведений набір клінічного матеріалу, розрахунки та написання тез).

14. О.Л. Коляда, В.В. Гебеш. Особенности этиотропного лечения больных бактериальными менингитами различной этиологи // Матеріали міжнародного Євро-Азіатського конгресу по інфекційним захворюванням та 7-го симпозіуму гепатологів Білорусії (Білорусь, Вітебськ, 4-6 червня 2008). – 217-218. (Автором проводилося клінічне, лабораторне обстеження та лікування хворих, проведено розрахунки, статистичну обробку та підготовку тези).

Характеристики

Список файлов реферата