92794 (680923), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

При очікувальній тактиці можлива реалізація інфекції як у матері, так і у дитини. Результатом проведеного ретроспективного аналізу пологів ми виявили таке.

Ризик реалізації інфекції у матері на фоні ПП при ПРПО починався (при проведенні антибактеріальної терапії) у 10,6 % вагітних після 24 год безводного періоду. На фоні тривалого безводного проміжку часу реалізація інфекції у матері не мала достовірного зростання — від 12,26 до 16,03 % (Р₁–Р₂ > 0,05).

Клінічне проспективне спостереження з аналізом факторів перинатального ризику було проведено у 123 недоношених новонароджених від матерів із ПРПО. I групу склали недоношені новонароджені від матерів із ПРПО та хоріонамніонітом. До II групи увійшли недоношені новонароджені від матерів із ПРПО, які не мали ознак хоріонамніоніту. Ця група була розділена на дві підгрупи відповідно до стану новонароджених. У IIа підгрупу увійшли умовно здорові недоношені діти, які були виписані з пологового будинку додому. До IIб підгрупи було включено тих, яких у подальшому перевели для лікування на другий етап виходжування недоношених новонароджених.

Клінічне обстеження передчасно народжених дітей зазначених груп показало таке. Оцінка за шкалою Апгар у новонароджених IIа підгрупи наприкінці 1-ї хвилини становила 6,6 ± 0,1 бала (5—7), в IIб підгрупі — 5,6 ± 0,1 бала (3—8), в I-й групі — (4,2 ± 0,2 бала (1—6). Наприкінці 5-ї хвилини оцінка була 7,6 ± 0,1 бала (7—8) в IIа, (6,7 ± 0,1 бала (5—8) — в IIб підгрупах і 5,7 ± 0,3 бала (3—7) в 1-й групі. Отже, встановлено достовірну різницю в оцінці за шкалою Апгар між новонародженими IIа підгрупи порівняно з IIб підгрупою та 1-ю групою. Немовлята IIб підгрупи частіше народжувались в помірній асфіксії, а 1-ї групи — у помірній і тяжкій асфіксії.

Значні відмінності спостерігали серед захворювань, які було діагностовано у передчасно народжених дітей обстежених груп. Так, РДС І типу, або хвороба гіалінових мембран, був діагностований у 2 (11,1 ± 7,4 %) дітей ІІа підгрупи, у 46 (54,8 ± 5,4 %) немовлят IIб підгрупи та 19 (90,5 ± 6,4 %) 1-ї групи. Отже, частота РДС I типу достовірно зростала в IIб підгрупі та у 1й групі. З нашого погляду, це пояснюється не лише різницею в гестаційному віці цих немовлят, а й різницею у наявності та тяжкості асфіксії при народженні.

Тяжку асфіксію при народженні не спостерігали у дітей IIа підгрупи, вона була у 8 (9,6 ± 3,2 %) немовлят IIб підгрупи та у 14 (66,7 ± 10,3 %) дітей 1-ї групи. Таким чином, відмічено достовірну відсутність тяжкої асфіксії в IIа підгрупі, а також достовірне зростання її частоти в IIб підгрупі, особливо в 1-й групі обстежених дітей.

Ризик реалізації внутрішньоутробної інфекції з однаковою частотою був діагностований у новонароджених обстежених груп: у 12 (66,6 ± 11,1 %) IIа підгрупи, у 75 (89,3 ± 3,4 %) IIб підгрупи та у 18 (85,7 ± 7,6 %) 1-ї групи.

У IIа підгрупі дихальні розлади були відсутні у 15 (83,3 ± 8,8 %) немовлят, дихальна недостатність II ступеня відмічена у 1 (5,6 ± 5,4 %) дитини, III ступеня — у 2 (11,1 ± 7,4 %) дітей. У IIб обстеженій підгрупі дихальні розлади були відсутніми у 49 (59,0 ± 5,4 %), дихальну недостатність II ступеня спостерігали у 3 (3,6 ± 2,0 %) дітей, III ступеня — у 33 (39,8 ± 5,3 %). У 1-й обстеженій групі дихальні розлади у вигляді дихальної недостатності III ступеня розвинулись у 21 (100,0 ± 0 %) дитини.

Проведений аналіз засвідчив значні відмінності в обсязі й характері проведеного лікування у передчасно народжених дітей обстежених груп. Новонароджені ІІа підгрупи в переважній більшості не отримували дихальної підтримки або вона була короткотривалою, 16,7 ± 8,8 % з них короткий період отримували інфузійну терапію з метою парентерального харчування, а також антибактеріальну терапію, переважно одним препаратом. Більшість новонароджених IIб підгрупи (58,3 ± 5,4 %) не потребувала дихальної підтримки, але 34,5 ± 5,2 % з них були переведені в дитячу лікарню, ще перебуваючи на штучній вентиляції легень. Половина дітей цієї підгрупи була на парентеральному харчуванні довше 2 діб, майже усі отримували антибактеріальну терапію, переважно комбінацією двох препаратів. Частина дітей цієї групи потребувала застосування седативних, протисудомних препаратів, трансфузії свіжозамороженої плазми, сурфактантної і гормональної терапії. Найінтенсивнішу терапію проводили новонародженим 1-ї групи, усі вони потребували проведення штучної вентиляції легень, парентерального харчування, масивної антибактеріальної терапії, седативної, протисудомної терпії, переливання свіжозамороженої плазми, корекції анемії еритроцитарною масою, проведення замісної терапії сурфактантом і глюкокортикоїдами.

Таким чином, отримані нами результати засвідчують, що очікувальна тактика ведення вагітності, ускладненої ПРПО, має позитивні якості, а саме: сприяє зростанню гестаційного терміну вагітності, дозріванню ШМ, що зменшує травматизм у пологах як у матері, так і у плода, а також частоту розвтику РДС плода прямо пропорційно тривалості безводного періоду. Не виявлено негативного впливу його збільшення на частоту гнійно-септичних ускладнень у матері і плода.

ВИСНОВКИ

Проведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукового завдання щодо зниження частоти перинатальної смертності та захворюваності новонароджених, частоти гнійно-запальних захворювань у породіль за рахунок розроблення раціональної системи ведення і розродження жінок із ПРПО при недоношеній вагітності.

1. За даними аналізу медичної документації пологового будинку № 7 м. Києва, частота ПРПО у терміні 28—37 тижнів вагітності у структурі ПП становить 43,5 % і залежить від хронологічних (добовий пік спостерігається в межах від 2.00 до 6.00), сезонних (припадає на весняний період), соціальних (вагітні вікових груп старше 36 років, що знаходяться поза шлюбом), так і медичних факторів ризику: повторновагітні, впершенароджуючі, котрі мали попередні медичні або мимовільні аборти, з пізньою першою явкою до жіночої консультації, серед гінекологічних захворювань, у яких превалюють запалення піхви і захворювання ШМ, мають місце хронічні та гострі інфекції).

2. При ПП на фоні ПРПО встановлено проміжний варіант мікроценозу виділень із цервікального каналу, при якому умовно-патогенна мікрофлора досягає помірної кількості (10⁷ КУО/ мл). При розвитку хоріоамніоніту має місце клініка неспецифічного вагініту, який характеризується відсутністю росту лактобацил або їхня кількість є мінімальною (10⁴ КУО/мл); ростом умовно-патогенної мікрофлори у високому титрі (10⁷ КУО/мл). Аналіз мікробіологічного складу навколоплодових вод показав, що при розвитку хоріоамніоніту провідна роль належить знаходженню в навколоплодових водах умовно-патогенних мікроорганізмів у кількості 10² КУО/мл. Встановлено, що мікроби асоціюються, що сприяє підвищенню частоти ризику реалізації інфекції як у матері, так і у дитини.

3. Стан системного імунітету у жінок із ПРПО характеризується порушенням клітинної (підвищення кількості) (CD 3+, CD 8+, CD 25+, CD 4+ і ЦІК ланки імунітету), що є свідченням розвитку аутоімунних процесів. Спостерігається тенденція до підвищення продукції ІЛ-2 і до значного зниження синтезу цитокінів із супресивними властивостями ІЛ-4 та ІЛ-10, що відповідає дисбалансу цитокінів, який поряд із підвищенням рівня ІФН і ФНП засвідчує зростання запального процесу. Найвиражніші зміни виявлено у жінок, в яких пологи відбулися до 24 год безводного періоду.

4. При ПРПО у вагітних виявлено підвищення рівня аКЛ антитіл класів IgG та IgM, що свідчить на користь напруженості імунітету і наявності імунозапальних реакцій. Проведення комплексу лікувальних заходів зменшує запальний процес, на що вказує зниження рівня аКЛ антитіл, найістотніше IgM-аКЛ-антитіл, що сприяє пролонгуванню вагітності з ПРПО на фоні тривалого безводного періоду.

5. Під впливом застосованих заходів, які спрямовані на пролонгування вагітності, спостерігається зменшення клітинноопосередкованих імунних реакцій: зниження кисеньзалежного метаболізму фагоцитуючих клітин, експресії поверхневих антигенів лімфоцитів (CD 3+, CD 8+, CD 25+, CD 4+), поряд з цим знижуються рівні Th1-цитокінів і зменшується продукція ІЛ-4, сироваткового ІФН і ФНП.

У жінок із тривалим безводним періодом на фоні проведеної терапії відмічено зниження рівня СПР у вагітних із найвищими його значеннями, що вказує на зменшення системного запалення.

6. При недоношеній вагітності, ускладненої ПРПО, на фоні тривалого безводного періоду від 5 до 216 год у плаценті й амніотичній оболонці зберігається загальний план ультраструктурної організації. Разом з тим в амніоні ультраструктурні порушення розвиваються більшою мірою, ніж у плаценті, та набувають деструктивно-дистрофічного характеру. Це насамперед стосується епітеліальних клітин. Зростають ознаки запального процесу в амніоні, які мають локальний характер. Про що засвідчує наявність імунокомпетентних клітин.

7. Розроблено тактику ведення вагітних і пологів з недоношеною вагітністю у термін 28—37 тижні, ускладненої ПРПО, яка дала можливість пролонгувати вагітність у 65 % жінок, знизила показники розвитку РДС плода у 3,6 раза, зменшила травматизм матері у 6 раз і плода у 7 раз, при мінімальній кількості інфекційних ускладнень у плода (з 2,43 до 4,8 %; Р > 0,05) і у матері (з 12,26 до 16,03 %; P > 0,05).

8. На основі розгляду чинників захворюваності та смертності передчасно народжених дітей на фоні тривалого безводного періоду встановлено, що основними негативними прогностичними факторами для новонароджених були малий гестаційний вік, тяжка асфіксія під час народження, проведення реанімації новонародженого в повному обсязі, поліорганна недостатність, потреба у застосуванні свіжозамороженої плазми та еритроцитарної маси. Дослідження не виявило негативного впливу збільшення тривалості безводного періоду і пролонгації вагітності на частоту захворюваності і смертності новонароджених.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У комплекс обстеження вагітних із ПРПО, які поступають у стаціонар, необхідно проводити обстеження (дообстеження) для підтвердження діагнозу, що включає: бактеріологію піхових виділень, імунологічні обстеження, доплерометрію кровотоку в артерії пуповини плода, середній мозковій артерії.

2. Для своєчасної діагностики та розроблення індивідуальної тактики у жінок із ПРПО доцільно проводити поглиблене імунологічне обстеження (ФНП, ІФН, ІЛ-2, ІЛ-10 та ін.).

3. Показанням до термінового розродження шляхом кесарського розтину при недоношеній вагітності з ПРПО можуть слугувати виявлення кардіотокографічних ознак тяжкої гіпоксії плода (виражене зниження варіабельності серцевого ритму, спонтанні децелерації на фоні монотонного ритму, пізні децелерації при безстресовому тесті) й критичний стан плодово-плацентарного кровотоку (III ступінь порушень геодинаміки: нульовий діастолічний плацентарно-плодовий кровотік в артерії пуповини та аорті плода), не зважаючи на тривалість безводного періоду.

4. Токолітична терапія при недоношеній вагітності на фоні ПРПО проводиться протягом 48 год у терміні до 34 тижнів вагітності, що дає змогу здійснити профілактику СДР плода.

5. Мікроскопічна діагностика факультативно-анаеробної мікрофлори в піхві у жінок із ПРПО на фоні недоношеної вагітності малоефективна. Тому для повноцінної характеристики факультативно-анаеробної частини мікробіоценозу піхви, а також мікроаерофлори, насамперед для виділення лактобацил, необхідно робити посів на склад вмісту піхви 1 раз у 7—10 діб.

6. Факторами підвищеного ризику захворюваності для матері та плода є виявлення в мікробіоценозіпологових шляхів Streptococcus A i B, Esсherichia coli, Gardnerella vaginalis, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides, Streptococcus aureus, Proteus mirabilis, що вимагає підвищеної уваги лікарів жіночої консультації й стаціонарів до скринінгу ризику розвитку хоріоамніоніту у матері та запальних захворювань у дитини.

7. Запропоновано основні критерії, що визначають пролонгування недоношеної вагітності на фоні тривалого безводного періоду.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гончарук Н.П., Стеченко Л.О., Лакатош В.П., Куфтирева Т.П., Іщенко І.С. Ультраструктурні особливості посліду в різні терміни безводного періоду // Здобутки клін. і експерим. медицини. — 2007. — № 2. — С. 62—66. (Автор особисто провів клініко-статистичний аналіз результатів, підготовив усі розділи статті до друку).

2. Лакатош В.П., Гончарук Н.П., Гужевська І.В., Щуревська О.Д., Костенко О.Ю. Пологи у жінок з передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності // Мистецтво лікування. — 2005. — № 10. — С. 108—111. (Автором особисто проводилися підбір і аналіз літератури за цією темою, підготовлена стаття до друку).

3. Лакатош В.П., Гончарук Н.П., Кончаковська Т.В., Костенко О.Ю. Оцінка стану новонароджених, які народились у жінок, перебіг вагітності котрих ускладнився передчасним розривом амніотичних оболонок // Здоровье женщины. — 2007. — № 3. — С. 160—162. (Автор особисто провів клініко-статистичний аналіз результатів, підготовив всі розділи статті до друку).

4. Лакатош В.П., Гончарук Н.П., Корніліна О.М., Лазаренко Л.М., Костенко О.Ю., Бондаренко Н.П. Стан систеими імунітету у вагітних при недоношеній вагітності, яка ускладнена передчасним розривом плодових оболонок // Здоровье женщины. — 2006. — № 4. — С. 55—61 (Автор особисто провів набір матеріалу, клініко-статистичний аналіз результатів, підготовив усі розділи статті до друку).

5. Кончаковська Т.В., Лакатош В.П., Гончарук Н.П., Тишкевич В.М. Роль перинатальних факторів у прогнозуванні передчасних пологів // Матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю “Фізіологія і патологія новонароджених”. — К., 2007. — С. 65—70. (Автор особисто провів клініко-статистичний аналіз результатів, підготовив усі розділи статті до друку).

6. Лакотош В.П., Гончарук Н.П., Костенко О.Ю., Бондаренко Н.П., Антонюк М.І., Жабіцька Л.А. Ультраструктурні зміни плаценти та плодових оболонок при недоношеній вагітності ускладненій передчасним розривом плодових оболонок // Здоровье женщины. — 2008. — № 1(33). — С. 68—72. (Автор особисто провів набір матеріалу для дослідження, проаналізував і узагальнив отримані результати, підготовив статтю до друку).

7. Лакатош В.П., Гончарук Н.П., Корніліна О.М., Борода А.М., Козар М.І. Рівень антикардіоліпінових аутоантитіл в сироватці крові вагітних жінок, ускладнених передчасним розривом амніотичних оболонок при недоношеній вагітності // Зб. наук. праць асоціації акушерів-гінекологів України. — К., 2007. — С. 369—371. (Автор особисто провів набір матеріалу для дослідження, проаналізував і узагальнив отримані результати, підготовив статтю до друку).

АНОТАЦІЯ

Гончарук Н.П. Особливості ведення вагітності та пологів у жінок із передчасним розривом плодових оболонок при недоношеній вагітності. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. — акушерство та гінекологія. — Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.

Характеристики

Список файлов реферата