92794 (680923), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Матеріалом імунологічних досліджень була периферійна кров, яку брали натщесерце. Визначали вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) за методом Digeon (1977), рівень імуноглобулінів (Ig) A, M, G — за методом G. Mancini (1965), поглинальну активність (ПФ — показник фагоцитозу та ФЧ — фагоцитарне число) нейтрофілів (Нф) і моноцитів (Мц) з частинками латексу (1,5 мкм) — за методом Т.І. Івчик, функціональну активність — за здатністю клітин відновлювати нітросиній тетразолій (НСТ) у спонтанному тесті (сНСТ), ФР — функціональний резерв оцінювали за різницею спонтанного та індукованого пірогеналом (1,25 мкг/мл) тестів. Фенотипування лімфоцитів з антигенними детермінантами CD3+(Т-лімфоцити), CD4+(Т-хелпери), CD8+(Т-супресори), CD16+(природні кілери), CD19+(В-лімфоцити), CD25 (ІЛ—2—рецептор на активних клітинах) проводили на приладі FACSCAN (фірма “Becton Dickinson”, США) з використанням моноклональних антитіл фірми “Bioprobe BW” (Голландія) згідно з інструкцією виробника. Вміст С-реактивного протеїну (СРП) в сироватці крові визначали з використанням імуноферментних тест-систем фірми “Diagnostic і Automation” (Канада).
Стан системи інтерферону (ІФН) оцінювали за показниками ІФН-статусу організму в культурі клітин периферійної крові, визначали рівень продукції in vitro ІФН у відповідь на індукцію фітогемаглютиніну (ФГА) та ІФН- у відповідь на індукцію вірусом хвороби Ньюкастла (штам Канзас), а також вміст ІФН у сироватці крові. ІФН титрували в диплоїдній культурі клітин людини М-19 з використанням вірусу везикулярного стоматиту (штам Індіана) як тест-вірус. За одиницю активності ІФН приймали величину, зворотну максимальному розбавленню, яке затримує цитопатичну дію тест-вірусу на 50 % (Современные методы диагностики ..., 1994).
Біологічну активність фактора некрозу пухлин (ФНП) у культуральному середовищі клітин периферійної крові, стимульованих ліпополісахаридом (стимульований тест), і відсутності стимуляції (спонтанний тест) оцінювали за загальноприйнятою методикою (С.С. Григорян и др.,1998).
Вміст ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-10 визначали за методом імуноферментного аналізу з використанням тест-систем “ProCon” (Росія) та “Amersham” (США) у супернатантах МНПК, які отримували після 24 год інкубації при 37 С (концентрація клітин у культуральному середовищі становила 1,5 млн в 1 мл).
Рівень антикардіоліпінових антитіл (аКЛ) у сироватці крові вагітних визначали імуноферментним методом з використанням тест-системи ORCENTEC фірми “Diag-nostica GmbH” (Німеччина).
Матеріалом для електронно-мікроскопічного дослідження була материнська частина плаценти й амніотична оболонка породіль.
Матеріал після подрібнення фіксували у 2,5%-му розчині глютарового альдегіду на фосфатному буфері протягом 1 год з наступною дофіксацією ОsO4 за Мілонінгом. Матеріал зневоднювали і вміщували у суміш епону та аралдиту згідно із загальноприйнятими електронно-мікроскопічними методиками. Після попередньої ідентифікації на напівтонких зрізах, зафарбованих толуїдиновим синім, виготовляли ультратонкі зрізи, які контрастували уранілацетатом і цитратом свинцю. Матеріал вивчали в електронному мікроскопі ПЕМ-125К і фотографували при збільшенні 4—12 тис. раз.
Отримані дані обробляли з використанням статистичних методів кореляційного регресійного аналізу, непараметричних методів аналізу із застосуванням персонального комп’ютера “Pentium-550” з програмами “STATISTICA for Windows”, “Microsoft Word 2000”.
Графіки і діаграми будували за допомогою програми “Microsoft Excel 2000”.
Результати досліджень та їх обговорення. Під час аналізу послідовного розподілу випадків ПП виявлено, що у 42,4 % основною причиною був ПРПО.
При аналізі 120 історій пологів підтверджено закономірність, за якою частота ПРПО при ПП припадає на нічні години з піком від 2.00 до 6.00, тобто має місце хронологічний ритм цього ускладнення вагітності.
Середній вік жінок основної групи дорівнював 27,66 ± 5,77 років, контрольної — 25,87 ± 5,9 років, тобто суттєвої, статистично достовірної різниці між групами не було (Р > 0,05).
Майже половина жінок контрольної групи мали першу вагітність й перший раз народжували, тоді як в основній групі переважали жінки з повторними вагітностями, які перший раз народжували. Значна кількість досліджуваних жінок основної групи в анамнезі мала медичні (55,8 %) або мимовільні аборти (9,1 %) порівняно з контрольною групою (відповідно 40 і 6,25 %) чи ПП від 26 до 32 тижнів.
Під час аналізу анамнестичних даних не було виявлено істотної різниці між групами стосовно початку менструальної функції і статевого життя. У 65 % жінок основної і 43,75 % контрольної груп мали місце гінекологічні захворювання.
Серед гінекологічних захворювань в основній групі порівнянно з контрольною переважали кольпіт — 48,3 і 20 % відповідно (P < 0,05), патологія шийки матки (ШМ) — 24,1—12,5 % відповідно (P < 0,05) і порушення менструального циклу — 23,3—3,75 % відповідно (P < 0,05). Також 10,8 % жінок основної групи мали специфічні захворювання геніталій, тоді як в контрольній групі вони були відсутні.
При аналізі характеру екстрагенітальної патології відмічено наявність доволі великого відсотка (38,3 %) хронічних вогнищ захворювання з латентним перебігом у жінок із ПРПО при недоношеній вагітності: хронічний пієлонефрит, хронічний тонзиліт. Також досить часто (12,5 %) траплялася патологія щитоподібної залози. Майже кожна друга обстежена з цієї групи мала загрозу переривання вагітності на тому чи іншому терміні, кольпіт (48,3 % в анамнезі, в той час як при обстеженні виявлено у 60 %). У цих жінок відмічено доволі великий відсоток анемії — 20 % й інфекційних ускладнень під час цієї вагітності: гостра респіраторно-вірусна інфекція (ГРВІ), пієлонефрит вагітних, носійство патогенного стафілокока.
При ПРПО пологи частіше ускладнювались слабкістю пологової діяльності (32,1 %), передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти (11,2 %), гіпоксією плода (32,1 %), дефектом плацентарної тканини (12 %). У 84,3 % жінок пологи завершились самостійно, а у 15,7 % тактика була вирішена на користь кесаревого розтину.
Привертає увагу доволі висока частота септичних захворювань у жінок із ПРПО : хоріоамніоніт у пологах — 10,6 %, післяпологовий ендометрит — у 8,95 % жінок, субінволюція матки — у 13,05 %, нагноєння епізіотомних розтинів — у 8,0 % жінок із ПРПО і недоношеною вагітністю, тобто у кожної четвертої породіллі спостерігали різні форми інфекції. При непорушеному амніоні ці нозологічні форми виникали в 2—3 рази рідше — відповідно у 0,05; 2,3; 4,01 і 3,05 % жінок (P < 0,05).
Отже, основними чинниками ПП, ускладнених ПРПО, є хронологічні, сезонні, соціальні й медичні фактори ризику. Супутня соматична патологія у таких жінок, ймовірно, формує сприятливий фон для порушення компенсаторно-адаптаційних процесів і полегшує розгортання інфекційних захворювань у матері та дитини.
При порівнянні мікробіоцинозу цервікального каналу у жінок з нормальним перебігом недоношеної вагітності і ускладненої ПРПО виявлено значні відмінності у їхньому кількісному і якісному складі. Як у вагітних контрольної групи, так і у вагітних із ПРПО виявляли значну заселеність цервікального каналу аеробними і анаеробними бактеріями, вірусами, простійшими й дріжджовими грибами.
Для здорових вагітних характерно було домінування лактобацил у вагінальних виділеннях у 100 % випадків (107 КУО/мл), кількість умовно-патогенної мікрофлори не перевищувала 102 КУО/мл.
У групі жінок із ПРПО ми знаходили проміжний варіант мікроценозу виділень із цервікального каналу, за якого умовно-патогенна мікрофлора досягала помірної кількості (105 КУО/мл), а при розвитку хоріоамніоніту визначали клініку неспецифічного вагініту, яка характеризувалася відсутністю росту лактобацил (або їхня кількість була мінімальною — 104 КУО /мл); ріст умовно-патогенної мікрофлори був у високому титрі (107 КУО/мл). Аналіз мікробіологічного складу навколоплодових вод показав, що під час розвитку хоріоамніоніту провідну роль відіграє кількість умовно-патогенних мікроорганізмів у навколоплодових водах 102 КУО/мл. Крім того, зазначено, що мікроорганізми асоціювалися між собою, що підвищувало ризик реа- лізації інфекції як у матері, так і у дитини. Дослідження бактеріального складу мікробіоценозу цервікального каналу у жінок із ПРПО при недоношеній вагітності підтвердило, що видовий склад мікробіоценозу цервікального каналу у жінок із ПРПО і хоріоамніонітом значно менший, ніж в основній групі з ПРПО. Головними передставниками такого мікробіоценозу є: Streptococcus A та B (25—37 %), Esсherichia coli (37 %), Gardnerella vag. (35 %), Fusobacterium (40 %), Peptostreptococcus (45 %), Bacteroides (34 %), Stafilococcus aureus (16 %), Proteus mirabilis (10 %). Це означає, що виявлення у пологових шляхах вагітних із ПРПО вищенаведених мікроорганізмів є прогностичним фактором ризику розвитку септичних ускладнень матері й плода. І обов’язково має враховуватися лікарем у разі призначення антибактеріальної терапії.
Оцінку стану внутрішньоутробного плода проводили з використанням КТГ, УЗД, доплерометрії. Порівняльний аналіз оцінки стану внутрішньоутробного плода показав значну перевагу доплерометрії порівняно з КТГ і біофізичним профілем плода на фоні недоношеності, ускладненої ПРПО. Доплерометрія стану плода дає змогу розробити диференційований підхід до лікування, оцінити застосовану терапію та визначити оптимальний термін пологорозроджнення.
Проведення імунологічних досліджень у жінок із ПРПО показало підвищення Т-лімфоцитів (CD3+) і природних кілерів (CD16+) порівняно з групою здорових вагітних. Збільшеною відносно показника останніх була кількість лімфоцитів з активаційним маркером CD25, В-лімфоцитів. У жінок із ПРПО спостерігали також зростання імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+ (Р < 0,05) відносно контрольного показника за рахунок підвищення відносної кількості Т-хелперів (CD4+) і зменшення Т-супресорів (CD8+) порівняно з даними здорових вагітних. Найзначніші відхилення від контрольних показників було виявлено у жінок, в яких пологи відбулися протягом 24 год безводного періоду (1-ша група). Спостерігали істотне збільшення відносної кількості Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів (CD4+), природних кілерів (CD16+) та CD25+-клітин порівняно з показниками здорових вагітних (Р < 0,05).
При дослідженні киснезалежного метаболізму Нф і Мц у вагітних із ПРПО спостерігали підвищення спонтанного та індукованого НСТ-тестів фагоцитів на фоні зниження їхнього ФР. У вагітних 2-ї групи, у котрих вагітність пролонгувалась із тривалим безводним періодом, показники НСТ-тестів відрізнялись від норми меншою мірою, ніж у вагітних 1-ї групи. Резервні можливості Мц і Нф у жінок 2-ї групи змінювались у бік збільшення, а у 1-ї групи були значно зниженими (Р < 0,05). У вагітних із ПРПО відзначено зростання відносно контрольних параметрів показників фагоцитозу — ПФ і ФЧ, що свідчить на користь посилення функціональної активності Мц і Нф.
У вагітних із ПРПО значно підвищувався рівень ЦІК. Найбільше відхилення від норми (на 63,5 %) виявлено у жінок 1-ї групи. Дослідження вмісту імуноглобулінів основних класів (A, M, G) у вагітних із ПРПО не виявило суттєвих відхилень від норми рівнів IgG та IgА, лише рівень IgМ перевищував контрольний показник. У 1-й групі вагітних спостерігали підвищення не лише рівня IgМ, а й IgА, що вказує на більший ступінь запалення.
У вагітних із ПРПО було виявлено підвищення концентрації цитокінів, які відповідають за клітинну імунну відповідь. Істотно збільшеним відносно групи контролю у вагітних із ПРПО був вміст сироваткового ІФН (у 8,7 і 7,8 раза, відповідно у жінок 1-ї та 2-ї груп) (рис. 1), а високий рівень ІФН в сироватці крові може порушувати нормальний розвиток плацентації з обмеженням інвазії трофобласта та спричинювати на ембріон пряму токсичну дію. Дослідження рівня ФНП за індексом цитотоксичності дало змогу встановити дворазове його підвищення у вагітних із ПРПО відносно групи контролю. Найбільше зростання виявлено у вагітних 1-ї групи (на 126,3 %), у пацієнток 2-ї групи — на 87,8 % (рис. 1). Підвищення рівня ІФН і ФНП, з одного боку, може засвідчити напруженість імунітету, зростання запальних процесів, з іншого — про активацію Т-хелперів 1-го типу, що призводить до синтезу прозапальних цитокінів та порушенню ендокринно-імунних взаємозв’язків in situ у системі мати—плід.
а
б
Рис. 1. Рівень ІФН (а) і ФНП (б) у сироватці крові вагітних із ПРПО.
Групи вагітних: 1-ша — пологи відбулися протягом 24 год безводного періоду; 2-га — вагітність пролонгувалась із тривалим безводним періодом; К — контрольна група (здорові вагітні). * Р < 0,05 відносно групи здорових вагітних
Прозапальні цитокіни здатні брати участь в індукції синтезу білків гострої фази, які також виконують функції медіаторів імунної системи. Аналіз даних щодо концентрації СРП у сироватці крові вагітних із ПРПО виявив дворазове його підвищення: у 53,3 % жінок був зареєстрований високий рівень (у середньому — 8,4 1,1 мг/л), у решти жінок визначали нормальний (до 3 мг/л) рівень СРП (1,8 0,2 мг/л). Одна половина жінок 2-ї групи мала нормальний рівень СРП (1,5 0,3 мг/л), друга — підвищений (7,5 1,2 мг/л). У 55,5 % вагітних 1-ї групи виявлено підвищений рівень СРП (9,0 1,3 мг/л), у решти — нормальний (у середньому — 2,0 0,5 мг/л).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
