92755 (680901)
Текст из файла
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Особенности инфузионной терапии в клинике в сердечнососудистой хирургии»
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2009
План
-
Патофизиологические данные
-
Принципы инфузионной терапии ацианотичных больных
-
Принципы инфузионной терапии цианотичных больных
-
Тактика при экстракорпоральном кровообращении
-
Особые кардиальные осложнения
-
Принципы инфузионной терапии у хирургических больных с заболеваниями сосудов
Литература
1. Патофизиологические данные
Для больных пороками сердца характерно увеличение объема крови.
Причинами являются:
— наличие шунта слева направо с переполнением областей, имеющих более низкое давление (особенно малого круга);
— застой при клапанных поражениях;
— гиперволемия и полиглобулия при хроническом шунте справа налево. У взрослых с ацинотическими пороками он исчисляется в 100 мл крови на 1 кг массы тела, при цианотических пороках—130—140 мл/кг массы тела (исследование волеметром в группе больных Клиники сердечнососудистой хирургии Университета им. Карла Маркса в Лейпциге.) При решении вопросов о терапевтических мероприятиях в расчетах необходимо исходить из этих величин.
Если операция предстоит ребенку с массой тела менее 12,7 кг и поверхностью тела менее 0,6 м2, то независимо от даты рождения его считают маленьким в биологическом смысле.
По данным Rodewald, 42% подобных больных вследствие сердечной дистрофии в биологическом отношении отстают от сверстников.
Особенно угрожают маленьким детям лабильность водного баланса и изменения в минеральном обмене (Helbig). Принимая во внимание сокращение объема жидкости, обусловленное функциональным состоянием сердца, суточную потребность определяют с учетом физического развития. При декомпенсации дают 2/3 количества жидкости, требуемой для соответствующего возраста.
Как при застое, так и при притоке венозной крови в большой круг кровообращения возникает дефицит кислорода, который организм не в состоянии устранить самостоятельно. Развивается метаболический ацидоз с падением значений рН, который несмотря на компенсаторное понижение РСО2 большей частью не может быть компенсирован (табл. 1). Дефицит оснований в среднем при ацианотических пороках составляет — 5 и при дианетических пороках — 7,8 (Ursinus, Kiihn).
Таблица 1. Кислотно-щелочное состояние до и после предоперационного разведения крови, а также после полной коррекции тетрады Фалло4-51
| Измеряемые показатели | Средние величины у 20 больных с тетрадой | До | После | Полная коррекция тетрады Фалло | ||
| разве- крови | разве- крови | 2 ч | 24ч | 48ч | ||
| После операции | ||||||
| РН | 7,32 | 7,37 | 7,35 | 7,45 | 7,45 | 7,41 |
| РаСО2 | 34,7 | 20,8 | 32,6 | 32,6 | 34,1 | 40 |
| Стандартный бикарбонат | 18,0 | 18,7 | 19,2 | 23,4 | 24,5 | 24,5 |
| Дефицит/избыток оснований | —7,8 | —8,1 | —6,5 | —0,5 | +0,8 | —0,8 |
| Буферные основания | 39,2 | 50,8 | 43,7 | 48,0 | 49,2 | |
1 Деление по степеням тяжести (1—5) тетрады Фалло проводится по Loogen.
При хроническом цианозе существенно меняется состав крови, причем особенно необходимо учитывать нарушения свертывающей системы и вязкости крови (табл. 2). Если гематокрит превышает норму, то при значениях 45—60% можно наблюдать уже тенденцию к свертыванию.
При значениях гематокрита выше 60% нарастает тромбопения, дефицит преимущественно факторов свертывания V—X и увеличивается фибринолитическая активность.
Дополнительный дефицит фактора 1 может указывать на капиллярный тромбоз, обусловленный повышенной вязкостью крови и полиглобулией. Это соответствует картине коагулопатии потребления. Повлиять на это состояние можно путем замещения выводимой у больного крови одногруппной плазмой [Perlick]. Тем самым улучшаются реологические свойства крови, обеспечение тканей кислородом и уменьшается метаболический ацидоз. Содержание факторов свертывания повышается. Эти сведения используются при проведении паллиативных операций у больных с высоким гематокритом, причем возмещение кровопотери в момент операции осуществляется плазмой или низкомолекулярным декстраном, пока не будет достигнута такая граница, какая достигается хирургической коррекцией гемодинамики (Marggraf; Salgesser, Senning).
Нормализации при частичных вмешательствах не удается достигнуть, так как при выраженном шунте справа налево только часть объема крови проходит через легкие. Потребность в кислороде можно обеспечить только за счет повышенного числа эритроцитов (почти равносильно повышенной способности к приему кислорода).
Таблица 2. Примеры нарушений свертываемости крови у больных с пороками сердца (собственное наблюдение)
| Показатели | Стеноз устья аорты | Тетрада Фалло — 1 ст. | Тетрада Фалло — 5 ст. | Тетрада Фалло — 5 ст. до разведения | После разведения |
| Гематокрит (%) | — | 37 | 72 | 78 | 62 |
| Длительность кровотечения | 10' | 5' | 3' | 9' | 4' |
| Время свертывания ве нозной крови | 2' 40"= 8' 35" | 40"1' 00"= =8' 54" | 55" | 30" 3' 30"— 14' 30" | 10" 2' 00"— 6' 00" |
| Число тромбоцитов в 1 мм3 | 26 000 | 128 000 | выше 10' 92 000 | 14 000 | 140 000 |
| Время рекальцификации | 2" 36" | 2' 27" | 1' 53" | 7' 48" | 2' 53" |
| Фибриноген в мг/100 мл | 240 | 400 | 374 | 292 | 280 |
| Лизис эуглобулинового сгустка в % | 70 | 27 | 22 | — | — |
| Плазминоген в % | 295 | 57 | 24 | 78 | 120 |
| Фактор II в% | 85 | Выше 100 | 100 | 39 | 60 |
| Фактор V в % | 68 | Выше 100 | 90 | 16 | 98 |
| Фактор VII в % | 69 | 95 | 90 | 40 | 93 |
| Фактор VIII в % | 70 | Выше 100 | 54 | 40 | 100 |
| Фактор IX в % | 75 | 100 | 42 | 12 | 65 |
Продолжение таблицы 2
| Тромбоцитарный фактор 3 в % | 100 | 80 | — | 10 | 100 |
| Характеристика: | Тяжелое тромбоцитарно-плазменное нарушение свертывания, гиперфибринолиз | Незначительное плазменное нарушение свертыва- ния, гиперфиб- ринолиз | Тяжелое тромбоци- тарно- плазменное нарушение свертывания | Тяжелое плазменное и тромбоцитарное нарушение свертывания | Легкое плазменное нарушение свертывания |
2. Принципы инфузионной терапии ацианотичных больных
Инфузионная терапия в принципе соответствует описанной в главе «План лечебных мероприятий». Правда, количества инфузионных растворов ограничиваются функциональными возможностями сердца. Для быстрой ориентировки в ситуации служит табл. 51. После операции на сердце взрослые получают в день операции 500 мл/м2 поверхности тела, в каждый из последующих дней по 750 мл/м2.
— Коррекция ацидоза (или алкалоза) по параметрам кислотно-щелочного состояния.
— Для улучшения периферической циркуляции применяются низкомолекулярный декстран и боркаторы а-рецепторов.
— Целенаправленное возмещение электролитов (в соответствии с суточной потребностью и дефицитом).
— Назначение сердечных гликозидов орципреналина, преднизолона.
— Ингаляции кислорода.
При сердечной недостаточности всегда имеются относи тельные показания к управляемому дыханию. Вследствие этого можно уменьшить долю потребления кислорода на работу дыхательной мускулатуры.
При снижающемся рэ,О2 с уменьшением насыщения артериальной крови (предельная величина ниже 60 мм. рт. ст.) и нарастающим понижением содержания О2 в венозной крови возникают неотложные показания к управляемому дыханию. То же относится и к левожелудочковой недостаточности и отеку легких; дополнительно назначают фуросемид и инфузии маннитола.
Падение насыщения артериальной крови кислородом со провождается повышением значения рСО2 и может в числе других причин обусловливаться как удлинением внутрилегочного пути диффузии, так и внутрилегочным шунтом справа налево или венозно-артериальными шунтами.
3. Принципы инфузионной терапии цианотичных больных
— Нормализация свертывания: инфузии плазмы после кровопускания или во время операций (см. выше); антифи-бринолитические препараты (апротинин, гумбикс, РАМВА; прицельное возмещение при дефиците факторов V и VII — препаратом PPSB; фактора VIII — криопреципитатом анти-гемофильного глобулина «Behring — Werke», фактора IX — плазмой не более 24 ч хранения (в криопреципитате его содержится меньше); факторов 1и VIII — фракцией Кона; ионизированный кальций (соответственно содержанию цитрата в консервированной крови); тромбоцитарные концентраты. При выявляемой коагулопатии потребления показана гепаринизация перед замещающей терапией факторами свертывания (20000 ЕД длительно капельно в течение 24 ч). Если необходимо переливание значительного количества кон сервированной крови, то нужно иметь в виду понижение рН и присутствие тромбоцитарных и эритроцитарных агрегатов в старой крови.
— Нормализация кислотно-щелочного состояния в соответствии с его параметрами. Алкалоз опасен образованием прочных связей эритроцитов с кислородом.
— Лечение сердечной недостаточности.
4. Тактика при экстракорпоральном кровообращении
Принципиально экстракорпоральное кровообращение представляет пример массивной трансфузии.
Лучшую текучесть крови для экстракорпорального кровообращения обеспечивает гемодилюция в результате введения в кровоток дилюционных средств. Нижняя граница концентрации гемоглобина в смеси составляет 9—10 г/дл. При этом используются низкомолекулярный декстран, инфузионный раствор глюкозы 50, инфузионный раствор желатина; электролитные инфузионные растворы (для возмещения калия), а также раствор гидрокарбоната натрия 1000 (для регулирования кислотно-щелочного состояния среды). Вследствие выведения гемодилюционных средств через почки гематокрит к концу операции снова достигает 35% (или гемоглобин 12 г/дл) и через 24 ч должен нормализоваться.
Таблица 3. Оценка состояния сердечнососудистой системы с помощью простых методов
| Метод исследования | Показатели у здоровых | Сердечная «недостаточность (дифференци альный диагноз с тампонадой сердца) | Острая гиповолемия |
| Артериальное давление систолическое, мм рт. ст. | >100 | <100 | <100 |
| Амплитуда артериального давления, мм рт. ст. | >20 | <20 | <20 |
| Центральное венозное давление, см. вод. см. | 6—10 | ↑ | ↑ |
| Частота сердечных сокращений | В норме | ↑ | ↑ |
| Артериовенозная разница по кислороду | До 35% | ↑ | ↓ |
| Гематокрит центральный | В норме | ||
| Гематокрит периферический | В норме | ||
| Состояние больного | Спокоен | Беспокоен | Беспокоен |
| Кожные покровы | Розовые, теплые | Бледные, хо-лодные | Бледные, холодные |
| Общий объем крови | В норме | В норме | Ослабленный |
В течение 24 ч после операции больной получает кровь, количество которой определяется следующим способом: не обходимый трансфузионный объем — 2/3 объема выведенной в течение 24 ч после операции мочи и дополнительного объема крови, теряемого через дренажи.
Характеристики
Тип файла документ
Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.
Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.
Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
