92707 (680873), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Реовазография - запись, отражающая изменение электрического импеданса, обусловленного пульсовыми колебаниями кровенаполнения органа. Высокочувствительный, информативный метод, нашедший широкое распространение. Применяется для качественной оценки состояния кровоснабжения различных органов (мозга - реоэнцефалография, печени - реогепатография, почек - реонефрографня и др.), а также для расчетов параметров центральной гемодинамики (интегральная, тетраполярная реографня). Реограмму с конечностей обычно записывают синхронно с ЭКГ с помощью отечественного реографа РГ-1-01, подключенного к многоканальному электрокардиографу. Реографическая кривая имеет вид волны с крутым подъемом (анакрота), вершиной с более пологим спуском (катакрота). При качественном анализе реограммы нужно обратить внимание на форму кривой, регулярность волн, характер подъема и спуска, вид вершины, на наличие и выраженность дополнительных и вторичных (дыхательных) волн. Наибольшую диагностическую ценность среди множества различных показателей имеют: характер кривой, величина реографического индекса (РИ). продолжительность восходящей части () и нисходящей части кривой (), а также соотношение последних. Наличие остроконечной вершины на реограмме свидетельствует о магистральном типе кровотока, пологий тип вершины при низком РИ свидетельствует о коллатеральном кровотоке (окклюзия артерии, расположенной проксимально от датчиков); РИ - отношение величины главной реографнческой кривой (амплитуды AR в мм) к величине калибровочного индекса - (обычно калибровочный сигнал равен 10 мм). Показатели измеряют в долях секунды (рис. 1).

Рис. 1.

Величина реографического индекса уменьшается по мере увеличения тонуса магистральных артерий и органических изменений. Приведем значения некоторых наиболее важных показателей реограммы в норме (А. К. Опря, J973):

Сегмент конечности	Показатель реограммы
	А, мм	РИ	/ с	/с	:	:()
Голень	16	1,0	0,02	0,2	0,1	0,09
Стопа	7,8	0,56	0,04	0,22	0,18	0,15

Важное значение имеют методы, характеризующие состояние системы микроциркуляции. Отметим некоторые из них, наиболее приемлемые для клинической практики.

Капилляроскопия - метод визуального наблюдения за состоянием капиллярного русла, осуществляемого с помощью капилляроскопа М-70 А (увеличение 10-96 раз). Отечественная промышленность выпускает стереоскопические микроскопы, комплектующиеся с микрофотонасадкой, телевизионной камерой, видеомонитором, видеомагнитофоном, что значительно повышает эффективность исследования капиллярного русла. Объектом для наблюдений с целью изучения капилляроскопической картины при нарушениях периферического кровообращения служат подногтевые валики первого пальца стопы или пальцев кисти. Оценивают общий капилля-роскопический фон, рельеф сосочкового слоя, - количество функционирующих капилляров в единице поля зрения, расположение капилляров, их длину, форму, ширину просвета артериальной, венозной бранши, характер капиллярного кровотока. Регистрация микроцнркуляторного русла на видеомагнитофоне и капиллярофотографня позволяют следить за динамикой патологического процесса.

Метод радиоизотопной индикации позволяет судить о тканевом кровотоке. Можно исследовать состояние периферического кровообращения в направлении из сосудов в ткани, для чего изотоп вводят в кровяное русло и выявляют при помощи сцинтилляционного датчика степень нарастания радиоактивности в определенном участке. Другая возможность изучения тканевого кровотока состоит в регистрации скорости выведения радиоактивного изотопа (NaJ¹³¹, Na²⁴ и др.) из ткани. Указанные изотопы вводят внутрикожно, под кожу или в толщу мышц и определяют время полувыведения Их. Замедление резорбции веществ из тканевых депо указывает на снижение микроциркуляции, тканевого кровотока. При внутрикожном введении NaJ¹³¹ в количестве 1-2 мкКи в 0,2 мл физиологического раствора в участок на задней поверхности голени время полувыведения изотопа из внутрикожного депо в норме составило 15,5 мин, у больных облитерирующим атеросклерозом 1 - II стадии – 22-1,6, а при III - IV стадии - 26,4±2,5 мин (приводится по В. М. Боголюбову, 1975).

Полярография - метод, позволяющий судить о кислородном режиме тканей по величине диффузионного тока, возникающего между активным (платиновым) электродом и электродом сравнения (хлоросеребряным). Ток восстановления или диффузии возникает между названными электродами, погруженными в ткань, вследствие концентрационной поляризации, под которой понимают изменение потенциала электрода, вызванное изменением содержания ионов или молекул в электродном пространстве (М. Е. Райскина и соавт.,1970). Измерение диффузионного тока проводят с помощью микрогальванометра, регистрацию кривой полярограммы с помощью оксигемографа 036 М или других устройств. Информацию о кислородном режиме тканей (доставке кислорода тканям и его утилизации) можно получить по данным полярографии в сочетании с кислородной нагрузкой (7 л в 1 минуту в течение 7 минут через контур наркозного аппарата). У здоровых РО₂ в коже голени и стопы составляет 20 мм рт. ст., а процент прироста РО₂ после ингаляции кислорода -300%. У больных с декомпенсированным кровообращением вследствие периферического атеросклероза, РО₂ в коже голени и стопы составляет лишь 6,5 мм рт.ст., а процент прироста РО₂ при кислородной нагрузке в коже голени - 131%, стопы - 57%. Интенсивность утилизации кислорода, уровень окислительно-восстановительных процессов в - тканях могут быть изучены при временном прекращении кровообращения (например в коже голени) по показателю - время исчерпания запаса кислорода. У здоровых этот показатель в коже голени и стопы составляет 1% в секунду. При облнтерируюшем атеросклерозе и декомпенсации кровообращения в конечности - на голени он равен 425 с, на стопе - 476 с, что свидетельствует о резком угнетении трофики (Я. А. Вострнков, 1975).

Ультразвуковые исследования. В основе эффекта Doppler лежит изменение скорости отраженного от движущегося объекта посылаемого ультразвукового сигнала. Используется зонд с излучающим и принимающим пьезоэлектрическими кристаллами, один кристалл передает ультразвуковой луч, другой принимает отраженные звуковые волны от движущихся эритроцитов. Критериями тромбоза глубоких вен являются отсутствие кровотока, непрерывный кровоток без фазности в соответствии с дыханием, отсутствие или незначительность усиления кровотока при дистальной компрессии или проксимальной декомпрессии (Janssen M.C.H. et al.,1996). Чувствительность и специфичность метода варьируют в широких пределах, что частично обусловлено субъективной природой данной техники исследования. В сравнении с рентгеноконтрастной флебографией при ультразвуковом исследовании (C.R.K.Rickford et al.,1975; R.W. Barnes,1976; L.D. Flanagan et al., 1985) совпадения были получены в 63-95% случаев.

Венооклюзионная плетизмография. Метод позволяет оценить суммарный венозный отток от сегмента конечности. Компьютерной обработкой материала по программе Sof tware version 1,13 позволяет улучшить исследование. Венозное давление определяют в горизонтальном положении. Методика веноокклюзионной плетизмографии заключаетсяь в наложении двух манжет на голень, проксимальная из которых является компрессионной, а дистальная - чувствительной. Отмечается базовый венозный отток, затем производится компрессия в проксимальной манжетке до цифр, не превышающих давления в артериях на изучаемом сегменте. При этом за счет затруднения венозного оттока происходит увеличение конечности в объеме, что и регистрируется второй манжеткой. После стабилизации объема конечности автоматически происходит быстрая декомпрессия. Как следствие этого, накопившаяся венозная кровь уходит из изучаемого сегмента. Оценивали на обоих нижних конечностях два показателя: максимальный венозный отток (МВO), который отражает ёмкость венозных сосудов конечности, и сегментарную венозную способность (СВC) к оттоку. Венозный кровоток по здоровой конечности был принят за физиологическую норму.

Dyplex-сканирование. Дуплексное сканирование представляет собой комбинацию импульсных систем Допплера с двухмерным изображением. Диагностика тромбоза глубоких вен основывается на визуализации тромба, венозной стенки, на наличии или отсутствии венозного кровотока. Чувствительность метода составляет 93%, специфичность - 94% (Langsfeld M. et al.,1987; Killewich L.A. et al.,1989; Van Ramshorst B.,1991; Comerona A.J.,1990). Благодаря доступности, точности, удачному соотношению стоимости и эффективности, простоте выполнения метод был рекомендован в качестве основного диагностического теста (Wester J.P. et al.,1994). Метод позволял в В-режиме визуализировать просвет сосуда, измерить его диаметр, толщину стенок, а также оценить кровоток при цветовом кодировании потока. Полученное изображение регистрируют с помощью поляроидной приставки.

Наиболее широкое применение в ангиологии получили рентгеноконтрастные методы исследований сосудов с помощью трехатомных йодистых соединений (76% верографин, 75% урографии, 60% уротраст, омнипак и др.). Рентгеноконтрастные исследования сердца и сосудов составляют самостоятельный раздел ангиологии, которому посвящена обширная литература (В. С. Савельев, И. X. Рабкин, Ю. С. Петросян, Ф. Г. Углов и др.). Высокая диагностическая ценность этого вида исследования состоит в возможности пoлучения быстрой и наглядной информации об особенностях ангиоархитектоники, характере патологии, локализации окклюзионных поражений, состоянии коллатералей и проч. По И.X. Рабкину (1977) различают прямую и непрямую ангиографию, пункционные и катетеризационные методы; последние могут быть общие, полуселективные, селективные и суперселективные. Рассмотрим общие принципы наиболее распространенных способов ангиографии.

Пункционные методы ангиографии основаны на введении контрастного вещества в артерии (например, в бедренную) или вены. Пункция артерии может осуществляться через кожу или после обнажения сосуда (открытая ангиография). Перкутантный способ ангиографии более прост, но для артерии более травматичен, поскольку пункция сосуда не контролируется визуально (возможность прокола задней стенки артерии, одноименной вены, попадание контрастного вещества в окружающие ткани, образование гематомы и др.). Открытая ангиография лишена указанных недостатков, но само по себе такое исследование является операцией, требует рассечения тканей. Интраоперационная ангиография особенно часто применяется с целью получения сведений о состоянии сосудов, расположенных дистальнее места окклюзии.

Катетеризационные методы ангиографии основаны на способе введения катетера в артерию по Сельдингеру. Сущность способа состоит в следующем. В условиях асептики в проекции бедренной артерии тотчас ниже пупартовой связки под местной инфильтрационной анестезией делают небольшую насечку кожи, после чего пунктируют артерию специальной иглой. После извлечения мандрена в просвет сосуда вводят проводник, а иглу извлекают. По проводнику проводят катетер, устанавливая его на нужном уровне под контролем телевизионного экрана. Далее извлекают проводник, катетер соединяют через переходник с автоматическим шприцем, вводят контрастное вещество и выполняют серийные снимки. Исследование проводится в ангиографическом кабинете, оборудованном специальной ангиографической установкой, включающей мощные генераторы, электроннооптический преобразователь (необходим для усиления небольшого потока рентгеновских лучей с передачей изображения на телеэкран), телевизор, кинокамеру, сериограф, видеомагнитофон, автоматический шприц.

Селективные методы ангиографии основаны на введении контрастного вещества непосредственно в тот или иной сосуд, отходящий от аорты, что достигается путем катетеризации устья артерии (например, почечной, чревной, верхней брыжеечной, коронарной и др.) специально моделированным катетером. Для селективной ангиографии заранее моделируют клюв катетера, придавая ему соответствующую форму (для каждого вида селективного контрастирования они различны). Введение моделированного катетера осуществляют по обычной методике Сельдингера. После извлечения проводника катетер, обладая упругоэластическими свойствами, в просвете аорты принимает заданную ему форму. Моделированный клюв катетера под контролем телевизионного экрана продвигают к месту предполагаемого отхождения артерии, расположение клюва катетера в сосуде контролируют пробным введением небольшого количества контрастного вещества. Селективное контрастирование сосудов существенно повышает разрешающие диагностические возможности ангиографии.

Важно подчеркнуть, что ангиография является небезопасным методом исследования и требует установления точных показаний к ее выполнению у каждого больного. Вместе с тем, в опытных руках даже сложные методы ангиографии дают весьма низкий процент осложнений, а результаты ее нередко являются решающими в уточнении диагноза, выборе способа операции, оценке исхода лечения и прогноза.

Для флебоманометрии используют электроманометр (например, типа ЕМТ фирмы «Элема»), графическую запись флебоманометрической кривой выполняют на Мингографе-34 или других аппаратах, имеющих манометрическую приставку. Для исследования пунктируют или катетеризируют подкожную (или глубокую - в зависимости от задач исследования) вену. Флебоманометрию производят в вертикальном положении больного, затем с применением пробы Вальсальвы (кратковременное «натужнвание» приводит к увеличению внутрибрюшного давления на нижнюю полую вену), мышечной нагрузки (10 приседаний). Рекомендуется учитывать исходное давление, давление при пробе Вальсальвы, «систолический» подъем при сокращении мышц голени и «диастолический» спад при расслаблении мышц, «систоло-диастолический» градиент в начале и в конце мышечной нагрузки, время возврата венозного давления к исходному уровню (М.И. Кузин н соавт.,1979). Для нормальной функции вен и мышечно-футлярного взаимодействия на отток крови характерно небольшое повышение кривой давления при пробе Вальсальвы, снижение более чем на 50% венозного давления при мышечной работе и медленное увеличение давления до исходных параметров в покое. У больных с клапанной недостаточностью глубоких и подкожных вен, вызванных ПТФС или первичным осложненным варнкозом. Давление в подкожных венах при пробе Вальсальвы увеличивалось почти на 30% и менее значительно в глубоких венах. У таких больных, в отличие от здоровых, каждое новое приседание приводило к увеличению давления на 40 - 50 мм рт. ст. (в норме - не более чем на 30 мм рт. ст.). «Систолическое» венозное давление у таких больных в начале и в конце мышечной нагрузки оказалось повышенным. Характерны изменения флебоманометрической кривой и при окклюзионных поражениях магистральной вены (низкий прирост давления в ответ на пробу Вальсальвы, высокий «систоло-диастолический градиент» давления при выполнении приседаний и др.). Авторами установлено, что расстройства микроциркуляцин с последующим развитием трофических нарушений у больных ПТФС и осложненным первичным варикозом вен возникают при «систоло-диастолическом» градиенте давления, превышающем в конце мышечной нагрузки 23 мм рт. ст. Таким образом, фле-боманометрия является важным диагностическим исследованием, позволяющим оценить характер и тяжесть гемодинамических расстройств у больных хронической венозной недостаточностью.

Характеристики

Список файлов реферата