92706 (680872)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

"Основные типы операций на желудке и двенадцатиперстной кишке при хронической язве и раке желудка. Рецидивная язва желудка и его культи"

МИНСК, 2008

У 5-20% больных, подвергшихся операции по поводу хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в отдаленные сроки могут возникнуть различные болезненные проявления, которые принято обозначать терминами «синдромы оперированного желудка», «болезни оперированного желудка», «постгастрэктомические синдромы», «постваготомические синдромы» и др. Эти термины не совсем точны, так как иногда симптомы в отдаленные сроки являются проявлением основного заболевания, не излеченного произведенной операцией. По всей вероятности, болезни оперированного желудка чаще развиваются преимущественно у предрасположенных к ним больных, страдающих нейровегетативными и нейропсихическими расстройствами. Главными причинами болезней оперированного желудка являются ошибки в показаниях к применению того или иного вида хирургического пособия, недостаточный объем операции и те или иные дефекты оперативной техники при ее выполнении. Принимая решение о необходимости операции и выполняя ее, врач всегда должен помнить о возможности поздних послеоперационных осложнений.

Пострезекционные (постгастрэктомические) синдромы могут возникать у больных, перенесших операции и по поводу рака желудка, но они реже привлекают внимание, так как у таких больных главным считается излечение от смертельного заболевания, а те из оперированных, которые выживают, зачастую не придают значения умеренно выраженным функциональным расстройствам.

Основные типы операций на желудке и двенадцатиперстной кишке при хронической язве и раке желудка

Показания к операции при хронической язве желудка следующие: 1) подозрение на злокачественную опухоль; 2) неэффективность консервативной терапии в течение 12-15 нед; 3) частые рецидивы и кратковременные ремиссии в условиях адекватной консервативной терапии при длительности заболевания язвой желудка не менее одного года; 4) осложнения язвы (перфорация, пенетрация и рубцовый стеноз, выраженное однократное или рецидивирующее кровотечение).

При язве желудка выполняются следующие операции: 1) резекция дистальной части желудка (не менее ²/₃) вместе с язвой и наложением гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I, при редко встречающейся невозможности избежать натяжения по линии анастомоза операция завершается по Бильрот-II, как правило, в модификации Гофмейстера-Финстерера. При наличии сопутствующего дуоденостаза следует наложить гастроеюноанастомоз с петлей, выключенной по Ру.

При высоких язвах малой кривизны желудка выполняют дистальную «лестничную» резекцию. Лишь в редких случаях, в том числе при не исключенном подозрении на рак, субкардиальная язва малой кривизны является показанием к проксимальной резекции желудка.

При сочетании язвы желудка с дуоденальной язвой (II тип язвы желудка), а также при язве в зоне пилорического канала (Ш тип) и высокой секреции свободной соляной кислоты допустимо выполнение стволовой ваготомии и антрумэктомии, поскольку в этих случаях патогенез язвы желудка мало отличается от патогенеза язвы дуоденальной.

Показания к операции при дуоденальной язве: 1) неэффективность комплексной консервативной терапии, в результате которой язва не заживает, либо часто рецидивирует, причем наблюдаются кратковременные ремиссии при длительности заболевания не менее 3-5 лет. Решение о необходимости операции принимается врачом и больным после детального анализа клинической ситуации с учетом степени страдания больного и определения пользы и возможного риска хирургического вмешательства; 2)осложнения язвы (пилородуоденальный стеноз, пенетрация, повторные профузные кровотечения, перфорация).

При язве двенадцатиперстной кишки выполняются следующие операции.

1. Дистальная резекция не менее ²/₃ желудка вместе с луковицей двенадцатиперстной кишки и дуоденальной язвой. При этом проксимальная часть желудка, как правило, анастомозируется с проксимальной петлей тощей кишки по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Некоторые хирурги при анатомических возможностях и отсутствии дуоденостаза считают функционально более выгодным и в данном случае заканчивать резекцию гастродуоденоанастомозом по способу Бильрот-I. При дистальной резекции желудка удаляются антральный отдел (основной источник гастрина) и примерно половина тела желудка, слизистая оболочка которого содержит основную часть кислотопродуцирующих, т. е. париетальных (обкладонных) клеток. В большинстве случаев изъязвленная часть луковицы двенадцатиперстной кишки удалима или же при формировании культи Двенадцатиперстной кишки оставляемое in situ дно язвы удается вывести за пределы просвета последней. Однако в ряде случаев попытка удаления этой части двенадцатиперстной кишки может быть неблагоразумной из-за опасности повреждения элементов гепатодуоденальной связки, поджелудочной железы, фатерова сосочка и трудностями закрытия слишком короткой кн. В таких ситуациях показана, прежде всего, ваготомия с дренирующей операцией, а также допустимо выполнение операции, которая называется «резекция на выключение» по Финстереру, При этом язву оставляют в культе двенадцатиперстной кишки, желудок пересекают на уровне антрума, иссекают слизистую оболочку антралъного отдела до привратника и ушивают культю. Иссечение слизистой обязательно, так как удаляется источник продукции гастрина и потенциальная причина язвообразования в культе желудка и зоне анастомоза. Резекция на выключение обычно завершается по способу Гофмейстера-Финстерера. Язва, оставленная на месте, обычно быстро заживает. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки «резекция па выключение» крайне нежелательна и, во всяком случае, должна сопровождаться ушиванием язвенного дефекта.

2. Органосохраняющие операции:

а) стволовая (поддиафрагмальная) ваготомия с дренирующей желудок операцией состоит в пересечении или резекции 1-2 см каждого из блуждающих нервов выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. При стволовой ваготомии пересекаются все желудочные ветви блуждающих нервов, в том числе волокна нервов Латарже, что приводит к уменьшению секреторной и инкреторной функции желудка, стойкому пилороспазму, снижению моторной функции желудка и возникновению функциональных нарушений проходимости последнего, что требует обязательного сочетания ваготомии с дренирующей операцией. Кроме того, при стволовой ваготомии происходит нежелательная парасимпатическая денервация печени, желчных путей, поджелудочной железы и других брюшных органов. Поэтому стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией применяется преимущественно в неотложной хирургии (перфоративная язва или кровотечение);

б) селективная ваготомия заключается в пересечении каждого блуждающего нерва дистальнее отхождения печеночной и чревной ветвей. Теоретически эта операция имеет преимущества перед стволовой ваготомией, так как наступает парасимпатическая денервация только желудка и сохраняется иннервация других внутренних органов, однако клинически ее преимущества не доказаны;

в) селективная проксимальная ваготомия состоит в пересечении проксимальных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и свод желудка непосредственно у их вхождения в стенку последнего. Она обеспечивает денервацию всех кислото- B пепсинопродуцирующих полей желудка при сохранении иннервации пилорического жома и его функции за счет нервов Датарже. В связи с этим дренирующая желудок операция, как правило, не требуется;

г) стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономная резекция) состоит в резекции дистальной части желудка (антрума), являющегося источником гастрина, и денервации оставшейся части желудка. Эта операция может быть выполнена по способу Бпльрот-I, Бильрот-II или путем наложения гастроеюноанастомоза по Ру.

Как уже упоминалось, во избежание послеоперационного гастростаза стволовая и селективная ваготомия дополняются дренирующей желудок операцией. При пилородуоденальном стенозе селективная проксимальная ваготомия сочетается с дренирующими операциями. Наибольшее распространение получили: пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, пилоропластика по Финнею, гастродуоденоанастомоз по Жабуле и гастроэнтероанастомоз.

При пилоропластике по Гейнеке-Микуличу производится продольный разрез передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки с пересечением пилорического жома длиной около 8 см и последующим сшиванием краев разреза в поперечном направлении. Этот метод показан при отсутствии грубых морфологических изменений в области двенадцатиперстной кишки.

При пилоропластике по Финнею переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом. Затем накладывается анастомоз по способу «бок в бок» между препидорической частью желудка и начальным сегментом двенадцатиперстной кишки.

При гастродуоденоанастомозе по Жабуле производятся продольные разрезы на желудке и двенадцатиперстной кишке без рассечения пилоруса и между ними формируется боковой анастомоз. Пилоропластика по Финнею или Жабуле показана преимущественно при рубцовоязвенном пилородуоденальном стенозе двенадцатиперстной кишки.

При гастроэнтероанастомозе накладывается соустье между Желудком и тощей кишкой позади ободочной кишки. Эта дренирующая операция показана при выраженной деформации, воспалительной инфильтрации двенадцатиперстной кишки и при низко расположенной язве.

Все типы ваготомий приводят к исключению прямой парасимпатической стимуляции обкладочных клеток и снижению их чувствительности к гастрину.

3. Гастрэктомия в лечении хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки не применяется. Однако эта операция является основным методом лечения больных с так называемым синдромом Цоллингера-Эллисона. При этом удаляются все обкладочные клетки-мишени гастрина, обычно продуцируемого гормонально активной опухолью поджелудочной железы — гастриномой, обнаружить и удалить которую в большинстве случаев не удается из-за малых размеров. Такую операцию иногда приходится выполнять при тотальном эрозивном гастрите любого генеза, осложнившемся неконтролируемым кровотечением.

Показания к операции при раке желудка являются абсолютными в случае операбельности и отсутствия абсолютных противопоказаний. В зависимости от локализации, распространенности и характера опухоли выполняются: 1) субтотальная дистальная резекция желудка при раке антрального отдела; 2) субтотальная проксимальная резекция желудка при поражении его кардиального отдела и дна; 3) гастрэктомия при поражении тела желудка или при инфильтрирующем росте опухолей любой локализации; 4) комбинированная гастрэктомия при прорастании технически удалимой опухоли в соседние органы.

При субтотальной дистальной резекции желудка операцию завершают формированием гастроеюнального анастомоза по способу Бильрот-II с энтероэнтероанастомозом между приводящей и отводящей петлями по Брауну для профилактики рефлюкс-гастрита. С этой же целью в последнее время многие хирурги отдают предпочтение гастроеюнальному анастомозу на выключенной по Ру петле тощей кишки. Завершение резекции по методу Бильрот-I многие хирурги считают менее выгодным из-за быстрого нарушения проходимости анастомоза в случае рецидива опухолевого процесса.

При субтотальной проксимальной резекции анастомоз накладывают между пищеводом и оставшейся частью желудка. В связи со стволовой ваготомией и возможным пилороспазмом рекомендуется дополнительно производить пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. После гастрэктомии восстановление пассажа пищи достигается путем формирования: 1) эзофагоеюноанастомоза с энтероэнтероанастомозом по Брауну; 2) эзофагоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей, что уменьшает вероятность развития рефлюкс-эзофагита; 3) эзофагодуодено-еюнопластики с помощью вставки из сегмента тощей кишки между нитеводом и двенадцатиперстной кишкой по типу операции Захарова. Эта операция обеспечивает пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке, но технически более сложна.

При благоприятных анатомических условиях и соблюдении принципов абластики гастрэктомия может быть завершена и наложением прямого анастомоза по тину конец в конец между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.

Наиболее «физиологичными» операциями на желудке считаются резекция желудка по способу Бильрот-I и селективная проксимальная ваготомия без дренирующей операции, так как они позволяют предотвратить или уменьшить выраженность различных расстройств, входящих в понятие болезней оперированного желудка, обусловленных особенностями резекции и стволовой ваготомий как метода лечения. Однако реальность выполнения резекции желудка по Бильрот-I или селективной проксимальной ваготомий во многом зависит от клинической ситуации и технических возможностей, которые не всегда оказываются подходящими для таких операций.

Факторы, которые могут привести к развитию постгастрорезекционных (постгастроэктомических) и постваготомических синдромов.

1. Удаление, рассечение или выключение нилорического жома может явиться причиной быстрого неконтролируемого опорожнения желудка и высокой осмотической нагрузки на проксимальную часть тощей кишки, а также заброса кишечного содержимого в желудок. 2. Удаление части или всего желудка имеет следствием утрату резервуарной и нарушение или выключение пищеварительной его функции. 3. Выключение пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку и нарушение ее участия в нейрогуморальной регуляции процессов пищеварения и всасывания.

1. Нарушение парасимпатической иннервации органов пищеварения, в частности желудка и кишечника.

2. Удаление дистальной части пищевода вместе с нижним пищеводным сфинктером или нарушение замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера в связи с вмешательством, изменяющим топографо-анатомические взаимоотношения в области пищеводно-желудочного перехода.

1. Неполное предоперационное обследование больных и недостаточное обоснование показаний к избранной операции.

2. Погрешности оперативной техники, недостаточная по объему резекция желудка или антрумэктомия, неадекватная ваготомия, неточный выбор необходимой операции в зависимости от патологических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке.

8. Различные экстрагастральные причины.

9.Нарушение процессов адаптации и компенсации после операции.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата