92607 (680804)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КУШНІРЕНКО Інеса Василівна

УДК: 616.329-002.2:616-07-08:616-056.52

ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ РЕФРАКТЕРНОЇ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ, ПОЄДНАНОЇ З ОЖИРІННЯМ

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2008ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) та ожиріння займають лідируючі позиції в сучасній клінічній медицині у зв’язку з прогресуючим зростанням захворюваності, частими рецидивами і не завжди задовільною ефективністю лікування (О.Я. Бабак, Г.Д. Фадеенко, 2000; Н.В Харченко, Г.А. Анохина, 2002; А. Каминский, 2005; J. Dent et al., 2005; F. Branca et al., 2007).

Створення у минулому столітті принципово нових класів ефективних кислотознижуючих препаратів, зокрема, інгібіторів протонної помпи (ІПП), суттєво вплинуло на результати лікування хворих на ГЕРХ, проте, у 10,0-42,0% пацієнтів спостерігається рефрактерність до лікування (С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко, 2007; J. E. Richter, 2007; F. Zerbib et al., 2007). За висловленням

R. Fass, R. Dickman (2005) рефрактерна ГЕРХ стала новим обличчям захворювання, що висуває на перший план необхідність подальшого вивчення причин, які перешкоджають повному виліковуванню пацієнтів. Одним з факторів зростання поширеності ГЕРХ вважають зміни в характері харчування населення, що веде до збільшення захворюваності на ожиріння, яке Всесвітньою організацією охорони здоров’я визначене глобальною проблемою в Європейському регіоні (S. T. Mayne, S. A. Navarro, 2002; D. A. Corley, A. Kubo, 2006; F. Branca et al., 2007).

Незважаючи на те, що причинна асоціація ГЕРХ та ожиріння доведена у широкомасштабних епідеміологічних та пілотних дослідженнях (H. B. El-Serag et al., 2005; L. Piretta et al., 2005; D. A. Corley, A. Kubo, 2006), в формуванні рефрактерної ГЕРХ ожиріння враховується недостатньо.

Серед численних питань остаточно не визначені роль та місце у формуванні рефрактерної ГЕРХ стану пілородуоденального комплексу, порушення евакуації зі шлунка (Ш) та характер рефлюксату. У хворих на ожиріння не визначені особливості перебігу рефрактерної ГЕРХ, асоційованої з дуоденогастральним рефлюксом (ДГР), в реалізації якого може мати значення дефіцит лептину і відсутність його стимулюючого ефекту на ІІ міжтравну фазу мігруючого моторного комплексу (N. Kudara et al., 2004; L-j. Wang et al., 2006). Суперечливі дані щодо залежності між клінічними проявами ГЕРХ та складом дуоденального рефлюксату потребують уточнення цього аспекту проблеми. На порушення моторної діяльності Ш, які обумовлюють ДГР, в останні роки звертають чимало уваги О.Я. Бабак (2003), D.C. Buckles et al. (2004), Т.Д. Звягинцева, И.И. Шаргород (2007), але діагностика її залишається не завжди доступною, що спонукає до пошуку нових методів оцінки характеру рухової активності Ш.

Дотепер немає єдиної концепції лікування хворих при такому додатковому факторі, як ожиріння, незадовільні результати корекції якого пов'язані з відсутністю врахування фаз перебудови жирового обміну під час лікування (О.О. Анисимова, 2007)

Вищенаведене є підґрунтям для визначення причин, здатних сприяти формуванню рефрактерності ГЕРХ у хворих з ожирінням: розладів ліпідного обміну, моторно-евакуаторної функції Ш, ДГР, характеру ушкоджуючої дії складових рефлюксату, що є необхідним для розробки ефективної лікувальної тактики.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом НДР ДУ «Інститут гастроентерології АМН України» і є фрагментом науково-дослідних робіт: „Вивчити механізми функціональних та структурних змін верхнього відділу травного каналу при пептичній виразці дванадцятипалої кишки, поєднаній з рефлюксною хворобою та визначити шляхи їх корекції” (№ держреєстрації 0104U002440) та „Вивчити механізми розвитку передракових станів шлунка під впливом екзо- та ендогенних факторів і обґрунтувати принципи гальмування провідних ланок формування патологічного процесу” (№ держреєстрації 0107U000310).

У першій НДР здобувачем здійснено клінічне спостереження за хворими, проведено шлункове зондування, рН-моніторування стравоходу (СХ) та Ш, вивчений та проаналізований функціональний стан Ш, а також функціональний стан серцево-судинної системи у пацієнтів з ожирінням, розроблена лікувальна програма та проаналізована її ефективність, проведена статистична обробка отриманих результатів, їх аналіз та узагальнення. При виконанні другої НДР здобувачем самостійно здійснено клінічне спостереження за хворими, проведено шлункове зондування, рН-моніторування та визначення евакуаторно-моторної функції Ш, проаналізовано стан системи перекисного окислення ліпідів (ПОЛ).

Мета дослідження: оптимізувати діагностику та лікування рефрактерної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у пацієнтів з ожирінням з урахуванням екзогенних та ендогенних факторів, що перешкоджають повному виліковуванню хворих.

Завдання дослідження.

1. Визначити особливості клінічного перебігу рефрактерної ГЕРХ, поєднаної з ожирінням та найбільш характерні екзогенні фактори, що перешкоджають повному виліковуванню пацієнтів.

2. Виявити анатомічні та функціональні особливості стану сфінктерного апарату езофагогастродуоденальної зони (ЕГДЗ) та оцінити діагностичне значення ультразвукового методу для дослідження моторно-евакуаторної функції шлунка у обстежених пацієнтів.

3. Виявити особливості функціонування шлунка при рефрактерній ГЕРХ, поєднаній з ожирінням.

4. Визначити найбільш впливові компоненти рефлюксату щодо ушкоджуючої їх дії на слизову оболонку (СО) ЕГДЗ у обстежених пацієнтів.

5. Вивчити стан оксидативного гомеостазу у хворих на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням, та оцінити його вплив на перебіг захворювання.

6. Обґрунтувати терапевтичні заходи для запобігання рефрактерної ГЕРХ у пацієнтів з ожирінням і визначити їх ефективність.

Об’єкт дослідження: рефрактерна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, поєднана з ожирінням.

Предмет дослідження: функціональний та морфологічний стан стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, ліпідний обмін та окислювальний гомеостаз.

Методи дослідження: клінічні, антропометричні, біохімічні, функціональні (добовий рН-моніторинг, шлункове зондування з вивченням параметрів функціонального стану шлунка, визначення моторно-евакуаторної функції шлунка за соноскопією), морфологічні (за допомогою езофагогастродуоденоскопії та гістологічного аналізу біоптатів), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначені найбільш характерні 3 групи екзогенних факторів, що перешкоджають повному виліковуванню пацієнтів з рефрактерною ГЕРХ в поєднанні з ожирінням: порушення хворими лікарських рекомендацій, тривале застосування нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) та тяжка фізична праця.

Доведена доцільність використання ультразвукового методу дослідження рухової функції Ш, що дозволило у хворих на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням, визначити анатомічну неспроможність воротаря за пілоричним індексом, розлади перистальтичної активності антрального відділу (АВ) Ш, ретроградний закид дуоденального вмісту у порожнину Ш з визначенням кількості та тривалості епізодів ДГР.

Уперше за інтегральним показником – індексом біліарного рефлюксу (ІБР) доведено, що при ожирінні ушкоджуюча дія дуоденального рефлюксату на СО Ш більш впливова, ніж у пацієнтів з нормальною масою тіла, і проявляється атрофією, склерозом власної пластинки СО, гіперплазією покривно-ямкового епітелію СО тіла та АВ Ш, кишковою метаплазією та дисплазією СО кислотопродукуючої зони Ш.

Встановлено, що найбільш впливовими компонентами складових рефлюксату є глікокон’югати первинних жовчних кислот (ЖК), рівень яких корелює з індексом маси тіла (ІМТ), ступенем рефлюкс–езофагіту, наявністю ерозивних змін у СХ.

У формуванні клінічної симптоматики рефрактерної ГЕРХ при ожирінні доведена значущість нічного кислотного „прориву”, який асоціюється з тривалим застосуванням хворими НПЗЗ, тоді як нічний лужний „прорив” виникає в результаті уповільнення шлункової евакуації на тлі зниження глибини перистальтичних хвиль АВ Ш, що пов’язано з розладами ліпідного обміну.

Структурні зміни СО ЕГДЗ у хворих на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням підтримуються дисбалансом в антиоксидантній ланці системи окислювального гомеостазу.

Уперше у хворих з ожирінням обґрунтований диференційований підхід до лікування рефрактерної ГЕРХ, з урахуванням визначених екзогенних факторів, що перешкоджають повному виліковуванню пацієнтів, ушкоджуючої дії складових рефлюксату, функціональних розладів Ш та врахуванням фаз перебудови ліпідного обміну.

Наукова новизна підтверджена Деклараційним патентом України

№ 31161 UA, МПК6 А 61 В 5/00, G 01 N 33/48 від 25.03.2008 р. на розроблений спосіб ультразвукової діагностики ДГР, який дозволяє об’єктивізувати критерії стану рухової активності Ш, визначити неспроможність воротаря, кількість та тривалість епізодів ДГР.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлена необхідність визначення стану моторно-евакуаторної функції Ш у хворих на ожиріння при ознаках рефрактерної ГЕРХ.

Алгоритм лікування хворих, який викладений у методичних рекомендаціях МОЗ України „Рефрактерна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: причини розвитку, діагностика та лікування”, є обґрунтованим і перспективним для підвищення ефективності лікування хворих.

Запропоновані методи діагностики та лікування впроваджені в роботу діагностичного відділення та відділення захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки ДУ “Інститут гастроентерології АМН України”, терапевтичного відділення міської клінічної лікарні № 18 м. Дніпропетровська, гастроентерологічного відділення міської клінічної лікарні № 11 м. Дніпропетровська, терапевтичного відділення міської клінічної лікарні № 6 м. Дніпропетровська, ендокринологічного відділення міської багатопрофільної клінічної лікарні № 4 м. Дніпропетровська, гастроентерологічного відділення Черкаської обласної лікарні, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Практичні рекомендації і висновки роботи можуть бути використані в роботі лікарів терапевтичних, гастроентерологічних та ендокринологічних відділень обласних, міських і районних лікарень.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено відбір пацієнтів та їх клінічне спостереження, комплексне обстеження, яке включало антропометричні дослідження та вивчення функціонального стану серцево-судинної системи у пацієнтів з ожирінням, проведення добового рН-моніторингу, шлункове зондування та вивчення функціонального стану Ш, спостереження моторно-евакуаторної функції Ш при ультразвуковому дослідженні. Самостійно проаналізовано стан системи ПОЛ, розроблена лікувальна програма та проведений аналіз її ефективності, виконано статистичну обробку отриманих результатів, їх аналіз, теоретичне узагальнення та практичне застосування, сформульовані висновки та практичні рекомендації, оформлено дисертаційну роботу й автореферат, а також проведено впровадження отриманих результатів і їх апробацію. Дисертант самостійно готувала наукові дані для публікацій, виступала на конференціях.

При оцінці макро- і мікроструктурної організації СО ЕГДЗ у обстежених хворих автор брала участь.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні положення роботи висвітлені у доповідях на науково–практичній конференції молодих вчених «Сучасні проблеми гастроентерології» (Дніпропетровськ, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих учених «Медична наука–2007» (Полтава, 2007), науково–практичному симпозіумі “Сучасні діагностичні та лікувальні технології в гастроентерології” (Вінниця, 2008), V Міжнародній медико–фармацевтичній конференції студентів і молодих вчених, присвяченій 600-річчю м. Чернівці (Чернівці, 2008), 10-му Міжнародному Слав’яно–Балтійському науковому форумі «Санкт-Петербург – Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць (3 – самостійно), у т.ч. 6 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України:

3 статті у наукових журналах, 3 – у збірниках наукових праць. Видано 1 методичні рекомендації, одержаний 1 Деклараційний патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 180 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, аналітичного огляду літератури, опису об'єктів та методів досліджень, 2 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних літературних джерел, який містить 262 джерела (49 кирилицею і 212 – латиницею). Робота ілюстрована 48 таблицями і 21 рисунком, з них 4 на окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих. Обстежено 147 пацієнтів віком (45,4±1,4) років з рефрактерною ГЕРХ, що знаходилися на лікуванні в ДУ „Інститут гастроентерології АМН України”. Рефрактерною ГЕРХ вважали при відсутності клінічної відповіді на ІПП, які приймалися двічі на добу протягом 4 тижнів при неерозивному варіанті рефлюксної хвороби та 8 тижнів при ерозивному рефлюкс-езофагіті.

Антропометричні виміри з наступним розрахунком ІМТ дозволили розділити хворих на 2 групи. І група представлена 93 пацієнтами з ожирінням, у яких ІМТ склав (34,8±0,3) кг/м², ІІ групу склали 54 хворих з нормальними показниками ІМТ (20,5±0,3) кг/м². Серед обстежених переважали жінки (69,8%), чоловіків було в 2,3 рази менше (30,2%) Для аналізу деяких показників обстежена група з 20 практично здоровими особами віком (47,3±2,4) років.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата