92605 (680802), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Особливо слід зазначити, що таке істотне зниження МВЛ свідчить про втрату легеневою тканиною нормальної еластичності, здатності до розтягнення, і обмежує резервні можливості апарату зовнішнього дихання хворих. Погіршення бронхіальної прохідності, що має субклінічний характер, може пояснюватися незначним набряком слизової оболонки бронхів і підвищенням тонусу їх гладких м’язів. Порівняння даних обстежень вагітних з наявністю та відсутністю розпаду легеневої тканини встановило, що основні показники (ЖЄЛ та ОФВ₁) у І половині вагітності в цих двох підгрупах достовірно не відрізняються. Але, на нашу думку, така „рівність” має уявний характер, тому що досягається неекономічним, хибним шляхом. Знижений ДО з високою ЧД роблять альвеолярну вентиляцію нераціональною, оскільки значна частина повітря, що видихається, циркулює у межах так званого мертвого простору і тому не бере участі у газообміні.

Дослідженням встановили, що в ІІ половині вагітності показники функції зовнішнього дихання у жінок з активним туберкульозним процесом в легенях ще більше знижуються порівняно зі здоровими. Аналізуючи дані показників І та ІІ підгруп основної групи відзначимо, що ЖЄЛ у пацієнток І групи становить 76,18%, другої - 71,14%, за показників у контрольній групі 79,10%. Стан бронхіальної прохідності оцінювали за динамічними показниками спірограми (ФЖЕЛ та МВЛ). Помітної різниці в зниженні ФЖЕЛ у вагітних обох досліджуваних груп ми не встановили. У пацієнток першої групи цей показник був занижений до 2,31 л, а другої - до 2,28 л (контрольна група – 2,19 л). МВЛ знижувалася таким чином: у пацієнток без розпаду легеневої тканини - до 64,39%, з розпадом - 59,63% (контрольна група – 72%). Вочевидь, сам туберкульозний процес в легенях сприяє бронхіальній обструкції, зумовлюючи зниження величин ФЖЄЛ та МВЛ.

Рестриктивну недостатність спостерігали відносно рідко у пацієнток обох груп (9-12%). Проте обструктивну недостатність вентиляції спостерігали у 73-76% вагітних, хворих активним туберкульозом легень. Нормальні показники зовнішнього дихання у цих вагітних траплялися порівняно рідко (12-18%).

Таким чином, дослідження вентиляційної функції легень виявило, що її порушення переважно зумовлені процесом у паренхімі легень. Порівняно більш виражені ці зміни у пацієнток, хворих на активний туберкульоз легень з розпадом легеневої тканини.

Для з’ясування прогностичного і клінічного значення порушень функції зовнішнього дихання для перебігу та наслідків вагітності, аналізовано частоту прееклампсії, дистресу плода, затримки внутрішньоутробного розвитку плода, плацентарної недостатності та передчасних пологів і рівень основних параметрів у ІІ половині вагітності обстежених жінок. За такі параметри було обрано ЖЄЛ як основний об’ємний показник бронхо-легеневої системи у стані спокою, МВЛ як показник функціональної здатності апарату зовнішнього дихання і ОФВ₁ як основний показник бронхіальної прохідності. З’ясовано, що існує пряма залежність між збільшенням частоти зазначених ускладнень вагітності та поглибленням зрушень функції зовнішнього дихання. Отже, можна стверджувати, що істотне заниження кожного, а тим більше усіх вивчених параметрів функції зовнішнього дихання, обумовлює хронічну прогресивну гіпоксію організму вагітної жінки та розвиток у неї легенево-серцевої недостатності. Враховуючи, що під час туберкульозу є інші вагомі чинники, які спричиняють гіпоксію, правильніше стверджувати, що погіршення функції зовнішнього дихання поглиблює вже наявну гіпоксію, тим самим провокуючи цілу низку ускладнень перебігу та наслідків вагітності. Таким чином, заниження параметрів функції зовнішнього дихання, характерне для вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, особливо з наявністю розпаду легеневої тканини, є фактором підвищеного ризику ускладненого перебігу вагітності та пологів для матері та новонародженого.

На основі проведеного дослідження ми вважаємо, що аналіз функції зовнішнього дихання у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень вкрай необхідний для прийняття рішення про можливе виношування вагітності, вибору раціональної терапії туберкульозу, ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Узагальнюючи дані, отримані на попередніх етапах досліджень, встановлено зрушення, що призводять до гіпоксичного стану в організмі та ускладнень перебігу вагітності. Нами висловлене припущення, що зміни бронхо-легеневого апарату, системи мати-плацента-плід та інтенсивний режим хіміотерапії туберкульозного процесу значною мірою впливають на стан системи ПОЛ-АОЗ, тому виявлення зрушень цієї ланки гомеостазу допоможе на більш ранніх етапах ведення вагітності застосувати ряд профілактично-лікувальних заходів з метою профілактики таких ускладнень як пізній гестоз, передчасні пологи, ХПН, СЗРП та оптимізувати курс хіміотерапії активного туберкульозу легень.

Для досягнення поставленої мети виконано дослідження особливостей процесів ПОЛ та АОЗ у вагітних, хворих активним туберкульозом легень, до та після проведення корекції виявлених зрушень.

Аналіз отриманих результатів показав, що у вагітних, хворих на активний туберкульоз, має місце виражена активація процесів ПОЛ порівняно із пацієнтками контрольної групи. Визначаючи загальний вміст дієнових кон’югат, ми встановили його зростання у вагітних, хворих активним туберкульозом легень на 64,5%. Не виключено, що виявлене достовірне підвищення рівня дієнових кон’югат з підвищеною радикальною активністю є одним із факторів, що бере участь в патогенезі мікроангіопатій, зокрема в плаценті. В процесі вивчення стану антиоксидантного захисту вагітних, хворих активним туберкульозом легень, встановлено, що значна активація процесів ПОЛ відбувається без адекватного підвищення активності АОЗ, як це має місце за фізіологічного перебігу вагітності. Зокрема, активність каталази становила 10,48±0,18 мкат/л у вагітних, хворих активним туберкульозом легень, проти 23,12±0,11 мкат/л (р<0,05) у вагітних контрольної групи.

Беручи до уваги те, що вільні радикали здатні самостійно викликати бронхоконстрикцію, а гістамін, внаслідок зміненої нейтрофільної реакції на нього, викликає продукцію вільних радикалів, ми схильні констатувати формування у вагітних, хворих активним туберкульозом легень, замкненого патологічного кола.

Таким чином, у вагітних жінок із активним туберкульозним процесом в легенях знижується антиокислювальний резерв організму та інтенсифікуються процеси ПОЛ. Зрив антиоксидного захисту зумовлює розвиток синдрому пероксидації, що характеризується посиленим ушкодженням мембран, інактивацією і трансформацією ферментативних систем, нагромадженням інертних продуктів полімеризації, пригніченням поділу клітин. Збільшення кількості малонового діальдегіду, який має мембранотоксичні властивості, зумовлює ушкодження клітин і погіршує забезпечення їх киснем, що, у свою чергу, призводить до розвитку гіпоксії в організмі матері та плода, і, як наслідок, безпосередньо впливає на стан плода та новонародженого, наслідки пологів, перинатальні результати.

В останні роки розроблені та продовжують вдосконалюватися різноманітні методи корекції зрушень фетоплацентарного комплексу та системи ПОЛ-АОЗ, однак проблема далека від свого остаточного вирішення, особливо у жінок, вагітність яких розвивається на тлі активних форм туберкульозу легень.

Розробка лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на покращення загального стану, стану ФПК, змін системи ПОЛ-АОЗ у вагітних, що хворіють активним туберкульозом легень, здійснювалася з урахуванням виявлених на попередніх етапах дослідження патогенетичних особливостей виникнення розладів ФПК, функції зовнішнього дихання та біохімічних зрушень у даного контингенту вагітних. Розраховувати на оптимальну корекцію можна лише у разі комплексних лікувально-профілактичних заходів, метою яких є покращення гемоциркуляції (як у ФПК, так і в організмі в цілому) шляхом призначення препаратів з антиоксидантним, протизапальним, імуностимулювальним, венотонічним, ангіопротекторним, реологічним, вазодилятувальним та антигіпоксичним ефектами, а також таких, що сприяють активізації адаптаційно-гомеостатичних реакцій організму.

Розроблені та впроваджені лікувально-профілактичні заходи ведення вагітних із активним туберкульозом легень показали ефективнішу дію порівняно зі стандартними схемами. Відмінність запропонованої нами схеми лікувально-профілактичних заходів полягає в патогенетичній обґрунтованості та системній спрямованості дії тіотріазоліну та вобензиму на тлі протитуберкульозної терапії.

Ефективність запропонованої схеми полягала у підвищенні передусім рівня компенсаторних можливостей плодів у жінок, які отримували запропонований нами комплекс. За даними КТГ, стан плодів після лікування в основній групі був значно кращим, ніж в контрольній. Так, сумарна оцінка плодів за Фішером у контрольній групі становила 7,8±0,13 балів, а в основній - 8,7±0,11, в той час, коли до лікування цей показник становив 7,2±0,14 балів. Загальна оцінка БПП за A.Vintzileos в основній групі становила 9,77±0,22 балів, а в контролі 8,64±0,36 балів проти 8,11±0,32 балів до проведеного лікування.

Запропонований нами метод впливу на стан системи ПОЛ-АОЗ дав змогу зменшити кількість продуктів ПОЛ в організмі пацієнтки та, певною мірою, відновити баланс в системі ПОЛ-АОЗ: після проведеного лікування значно понизився патологічно високий рівень малонового діальдегіду (до 3,96 мкмоль/л), дієнових кон’югат (до 3,42 мкмоль/л), збільшилася активність каталази (до 17,65 мкат/год/л) та вміст альфа-токоферолу (до 15,21 мкг/мл).

Отримані дані були підтверджені нами після пологів за результатами стану новонароджених. Дані оцінки новонароджених за шкалою Апгар у групі жінок, що отримували нашу схему лікування, підтверджують його ефективність у профілактиці ПН. Новонароджені в даній групі достовірно частіше (р 0,01) народжувались з оцінкою за Апгар 8-10 балів (11,3% проти 7,1%) і достовірно менше (р 0,05) у стані асфіксії – 32,7% проти 48,9% відповідно (рис. 1).

Рис. 1. Показники стану новонароджених за шкалою Апгар

Примітка: * - різниця достовірна між КГ та основною групою після лікування (р<0,05);

Таким чином, нашими дослідженнями встановлено, що активний туберкульоз легень у вагітних є фактором підвищеного ризику ускладненого перебігу вагітності та пологів для матері та новонародженого. Виявлено негативні зрушення функції зовнішнього дихання, в фето-плацентарному комплексі та системі ПОЛ-АОЗ. Проведений аналіз результатів вагітності у хворих активним туберкульозом легень, які отримували запропоноване нами лікування, свідчить про клінічну ефективність останнього.

Усе викладене вище дає підставу рекомендувати комплекс профілактично-лікувальних заходів для вагітних з активним туберкульозом легень для широкого застосування в протитуберкульозних закладах, жіночих консультаціях та акушерських стаціонарах для поліпшення результатів вагітності в цього контингенту хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової задачі обґрунтування та розробка комплексу лікувально-профілактичних заходів, що істотно поліпшують перебіг вагітності та стан плода у разі активного туберкульозу легень.

1. Найбільш частими ускладненнями вагітності у жінок з активними формами туберкульозу легень є анемія, гестоз, загроза переривання вагітності та загроза передчасних пологів. Пологи частіше ускладнюються несвоєчасним вилиттям вод, аномаліями пологової діяльності, дистресом плода.

2. Характерною особливістю КТГ плодів у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, є наявність варіабельних децелерацій. Сумарна оцінка КТГ за Фішером становить 7,2±0,14 бали, що достовірно нижче, ніж в контролі (8,6±0,13 балів), і свідчить про напруження компенсаторних реакцій плоду та розвиток його дистресу. Загальна оцінка даних БПП становить 8,11±0,32 балів (проти 9,98±0,21 балів у здорових жінок контрольної групи) та достовірне збільшення частоти виявлення ІІІ ступеня зрілості плаценти на тлі її дегенеративних змін, а саме – у 87,5%±5,8% випадків свідчить про негативний вплив активного туберкульозу легень на перебіг вагітності.

3. Для вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, характерне зниження параметрів функції зовнішнього дихання, що обумовлює хронічну респіраторну гіпоксію організму вагітної жінки та розвиток у неї легенево-серцевої недостатності є фактором підвищеного ризику ускладненого перебігу вагітності та пологів для матері та дитини.

4. У вагітних жінок із активним туберкульозним процесом легень відзначається зниження антиокислювального резерву організму та інтенсифікація процесів ПОЛ, що призводить до розвитку тканинної гіпоксії в організмі матері та плода.

5. Розроблені та впроваджені лікувально-профілактичні заходи дозволяють покращити наслідки вагітності та пологів у пацієнток з активним туберкульозом легень, а саме знизити в 1,42 рази частоту пізніх гестозів, кількість передчасних пологів в 1,33 рази. У 1,46 рази зменшилася кількість СЗРП. Впровадження лікувально-профілактичного комплексу дозволило нам знизити кількість оперативних методів розродження з приводу дистресу плода, зокрема кесаревих розтинів в 1,28 рази, накладання акушерських щипців або вакуум-екстрактора в 1,33 рази. Новонароджені достовірно частіше (р0,01) народжувались з оцінкою за Апгар 8-10 балів (11,3% проти 7,1%) і достовірно менше (р0,05) у стані асфіксії – 32,7% проти 48,9% відповідно.

Практичні рекомендації

1. Вагітних з активними формами туберкульозу легень слід відносити до групи високого ризику розвитку ускладнень вагітності, що вимагає ранньої постановки на диспансерний облік, ретельного спостереження, яке має містити оцінку функції зовнішнього дихання, БПП, показники системи ПОЛ-АОЗ.

2. Своєчасно здійснювати консультації вагітних у спеціалізованих відділеннях з метою уточнення тактики ведення вагітності, діагностики та профілактики мимовільного переривання вагітності та передчасних пологів, геморагічних ускладнень у пологах та в післяпологовому періоді.

3. Профілактику анемії вагітних у разі активного туберкульозу легень слід здійснювати з першого триместру вагітності.

4. Своєчасно проводити тести функціональної діагностики гестозів та здійснювати їх профілактику в критичні строки розвитку плода.

5. У критичні строки розвитку вагітності чи при виявленні зрушень під час обстеження доцільно вдаватися до профілактично-лікувальних заходів шляхом призначення препаратів з антиоксидантним, протизапальним, імуностимулювальним, венотонічним, ангіопротекторним, реологічним, вазодилятувальним та антигіпоксичним ефектами. Рекомендуємо використовувати “Вобензим” та “Тіотриазолін”. Препарати застосовують шляхом перорального прийому: вобензим по 3 драже 3 рази на добу за 30хв. до вживання їжі протягом 10 діб; тіотриазолін по 1 таблетці (100мг) тричі на день. Запропонований комплекс рекомендовано використовувати впродовж 10 діб у терміни 12-16, 26-28 та 36-40 тижнів вагітності.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Голяновський О.В., Сенчук А.Я., Берестовий О.О., Шупік В.І., Базелюк О.М. Вагітність, пологи та стан новонароджених у жінок із різними формами активного туберкульозу легень // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2000. - Серія “Медицина”. - Випуск 12. - С. 197-199. Дисертантом виконано набір клінічного матеріалу, статистичний аналіз, підготовлено статтю до друку.

2. Базелюк О.М., Стадник Л.В. Біофізичний профіль плода у жінок з активною формою інфільтративного туберкульозу легень // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2005. - Випуск 14, кн. 3. - С. 151-154. Дисертант виконав набір клінічного і морфологічного матеріалу, аналіз та узагальнення матеріалу, статистичну обробку, написав статтю.

3. Базелюк О.М. Стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту в організмі вагітної, хворої на активний туберкульоз легень // Вісник наукових досліджень. - 2006. - № 2. - С. 111-113.

4. Сенчук А.Я., Голяновський О.В., Стаднік Л.В., Базелюк О.М. Профілактика та лікування туберкульозу легень у вагітних та породіль // Збірник матеріалів науково-практичної конференції “Медико-соціальні аспекти боротьби з туберкульозом. Досвід КМДА”.- 2001. - С. 107-108. Дисертантом здійснено набір клінічного матеріалу, статистична обробка, підготовлено статтю до друку.

5. Базелюк О.М. Стан функції зовнішнього дихання у вагітних з активним туберкульозом легень // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. - К., 2004. – С. 387-390.

6. Базелюк О.М., Сенчук А.Я. Особливості стану функції зовнішнього дихання у вагітних з активним туберкульозом легень // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. - К., 2007. – С. 20-23. Дисертант виконав набір клінічного матеріалу, здійснив аналіз та статистичну обробку, оформлення статті.

7. Базелюк О.М., Сенчук А.Я. сучасні підходи до профілактики ускладнень вагітності в жінок з активним туберкульозом легень // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю. – Чернівці, 2007. - С. 6-12. Дисертантом набрано клінічний матеріал, аналізовано, узагальнено та статистично оброблено дані, розроблено, обґрунтовано та впроваджено метод профілактики ускладнень, оформлено статтю).

8. Сенчук А.Я., Голяновський О.В., Артамонов В.С., Мельник В.П., Базелюк О.М. Ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у хворих на туберкульоз легень (методичні рекомендації). К., 2001. Дисертант здійснив ретроспективний аналіз, прийняв участь у розробці алгоритмів обстеження та лікування пацієнток, підготовці до друку.

Характеристики

Список файлов реферата