92605 (680802), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Загальноклінічне обстеження містило всі обов’язкові клінічні методи акушерського обстеження (Наказ № 620 МОЗ України) і було доповнене дослідженням показників ПОЛ та АОЗ.

Для оцінки стану ФПК використали ультразвукову фето- та плацентографію, кардіотокографічний моніторинг плода, морфологічне дослідження плацент.

Ультразвукове сканування здійснювали за допомогою апарату “Алока-ССД-260” (Японія) у масштабі реального часу. Дослідження проводили у терміни 34-40 тижнів вагітності, воно полягало у загальноприйнятих фетометричних показниках – біпарієтальний та лобно-потиличний розміри голівки, середній діаметр грудної клітки та живота, довжину стегнової кістки, співвідношення цих показників, передбачувану масу плода за рекомендаціями А.Н. Стрижакова та співавт., (1990). Товщину, локалізацію плаценти та об’єм навколоплідних вод визначали за загальноприйнятою методикою, ступінь зрілості плаценти – за P. Grannum et al. (1989). Біофізичний профіль плода визначали за шкалою A. Vintzileos et al. (1987) у модифікації І.С. Сидорової, І.О. Макарова (2000).

Кардіотокографічне дослідження проводили за допомогою фетального біомонітору OXFORD Sonicaid (Великобританія) в терміни 34-40 тижнів вагітності впродовж 30 хвилин з визначенням показників серцевої діяльності: базального ритму, частоти та амплітуди осциляцій, акцелерацій, децелерацій. Оцінку функціонального стану плода проводили за шкалою W. Fischer et al. (1979) у модифікації І.С. Сидорової, І.О. Макарова (2000).

Морфологічні зміни в плацентах вивчили за допомогою загальноприйнятих методів фарбування препаратів гематоксилін-еозином.

Дослідження функції зовнішнього дихання проводили за допомогою спірографа СГ-1м.

Клінічне дослідження стану новонародженого складалося з оцінки антропометричних даних та оцінки за шкалою V. Apgar (1965) на першій та п’ятій хвилинах життя, а також клінічного дослідження перебігу раннього неонатального періоду.

Отримані в результаті досліджень дані обробляли методом варіаційної статистики з використанням статистичних програм “Microsoft Windows” для персонального комп’ютера. При цьому розраховували середню арифметичну (М), середнє квадратичне відхилення (), стандартну помилку середньої арифметичної (m). Достовірність різниць між окремими групами досліджень визначали за критеріями Ст’юдента та хі-квадрату.

Результати досліджень та їх обговорення. У процесі роботи з’ясовано, що частіше вагітність у обстежених нами жінок наступала за негативних результатів на МБТ – 196 (79,0%). Позитивні результати обстеження на МБТ частіше спостерігали за кавернозної (66,7%), інфільтративної (30,8%) та диссемінованої (25,0%) формах туберкульозу легень. Залежно від форми туберкульозу легень обтяжений перебіг вагітності частіше ми спостерігали за кавернозного (83,3%), інфільтративнго (77,8%) та вогнищевого (69,3%) туберкульозу легень. Ускладнення під час вагітності за диссемінованого активного туберкульозу легень та туберкуломи легень спостерігали в 59,3% та 16,6% випадків відповідно.

Наші дані підтверджуються даними вітчизняних та зарубіжних дослідників, які підкреслюють високу частоту виникнення ускладнень перебігу вагітності у хворих туберкульозом. З літературних джерел відомо, що ускладнений перебіг вагітності у хворих активним туберкульозом легень спостерігається в 40,0-43,1% випадків, а згідно наших даних до 70%. Ми можемо засвідчити, що частота анемій вагітних у жінок із активним туберкульозом легень (30-60%), значно вища середньої в популяції, яка, за літературними даними, досягає 15-20%. Крім того, збільшення питомої ваги анемій вагітних І та ІІ ступеня у жінок без розпаду легеневої тканини, напевне, свідчить про ретельніше спостереження та проведення лікувально-профілактичних заходів у жінок 1-ї групи. Втім, анемія вагітних, діагностована в 1-й групі (на фоні розпаду легеневої тканини), важко піддавалася терапії. Збільшення частоти ускладнень вагітності у жінок з активним туберкульозом легень ми пов’язуємо з туберкульозною інтоксикацією та застосуванням туберкулостатиків, а також хронічною гіпоксемією на тлі деструктивних форм туберкульозу.

Ми виявили прямий корелятивний зв’язок між частотою загрози переривання вагітності та передчасними пологами у жінок з туберкульозом легень, частота яких значно переважає аналогічні показники в жінок контрольної групи.

Встановлена нами частота гестозів перевищує показники, наведені в літературі. Крім того, частота гестозів вагітних з активним туберкульозом легень в стадії розпаду значно перевищує загальнопопуляційний рівень.

Аналізуючи перебіг пологів, ми з’ясували, що ускладнений та патологічний перебіг пологів частіше всього виникав (100,0%) за кавернозної форми туберкульозу легень. Далі ідуть інфільтративна (88,5%) та вогнищева форми (81,8%). Рідше ускладнені пологи були у разі туберкуломи (66,7%) та диссемінованого (50,0%) туберкульозу легень.

Серед жінок, які народили через природні пологові шляхи, характер пологів розподілився наступним чином: у 1-й групі фізіологічними були 10 (21,74%), ускладненими 15 (32,60%), та патологічними 21 (45,66%) пологи. У 2-й групі фізіологічними були 34 (21,65%), ускладненими 40 (25,47%), та патологічними 83 (52,88%) пологів. У контрольній групі переважна кількість пологів були фізіологічними – 75 (72,12%), ускладненими 19 (18,26%), та патологічними 10 (9,62%). Встановлено, що основними чинниками, які зумовили необхідність проведення кесарева розтину, були аномалії пологової діяльності у вигляді слабкості пологової діяльності на тлі несвоєчасного вилиття навколоплідних вод, дискоординованої пологової діяльності, а також дистрес плода.

Серед чинників, які ускладнили І період пологів, достовірно переважає несвоєчасне вилиття навколоплідних вод у жінок 1 та 2 груп (23,91% та 21,01% відповідно), а також слабкість пологової діяльності, надмірна пологова діяльність та дистрес плода, показники яких перевищували в декілька разів показники пацієнток КГ.

Також встановлено достовірну перевагу ускладнень перебігу другого періоду пологів у жінок, хворих активним туберкульозом легень, а саме: дистресу плода, слабкості пологової діяльності та акушерського травматизму.

Більшу крововтрату у пологах та в ранньому післяпологовому періоді за деструктивних форм туберкульозу легень деякі автори пояснюють пологовим травматизмом, активацією фібринолітичної системи на фоні хронічного ДВЗ-синдрому, та впливом туберкульозної інтоксикації на скоротливість міометрію. З цим важко не погодитися, спираючись на отримані нами результати. Ми розглядаємо збільшення крововтрати у пологах та в ранньому післяпологовому періоді у вагітних, які хворіють активним туберкульозом легень, як результат запальних змін в плаценті та плідних оболонках, як специфічного, так і неспецифічного характеру. Отже, дефекти плацентарної тканини зумовили більш значні кровотечі, а також були показаннями для операцій ручної чи інструментальної ревізії порожнини матки в післяпологовому періоді у жінок з активним туберкульозом.

Проведені нами дослідження однозначно свідчать про те, що вагітних із активним туберкульозом легень необхідно відносити до групи підвищеного ризику. Необхідно врахувати, що розпад легеневої тканини при туберкульозі легень у вагітних збільшує ризик розвитку тяжких ускладнень вагітності та пологів.

Аналіз показників стану новонароджених говорить про наявність СЗРП у дітей, що народилися у жінок, хворих активним туберкульозом легень, та про наявність хронічної ПН у жінок, вагітність яких відбувалася на тлі туберкульозної інтоксикації, впливу протитуберкульозних засобів, анемії, та пізнього гестозу.

З метою вивчення адаптаційних можливостей плода у вагітних з активним туберкульозом легень виконано ряд обстежень, до яких увійшли: кардіотокографія (КТГ) плода (оцінка за W.Fisher et al., 1976), нестресовий тест (НСТ), КТГ та УЗД плода – біофізичний профіль плода (БПП) з оцінкою за A.Vintzileos (1987), що містив оцінку ступеня зрілості плаценти (P.A. Grannum et al., 1979). Характерною особливістю КТГ плодів у матерів з активним туберкульозом легень виявилася наявність децелерацій, які достовірно (р < 0,001) частіше виявлені у даній групі обстежених жінок. Сумарна оцінка плодів за Фішером склала в контрольній групі 8,6 ± 0,13 балів. Оцінка в основній групі – 7,2 ± 0,14 балів, що достовірно (р < 0,001) нижче, ніж в контролі, що свідчить про напруження компенсаторних реакцій плода та розвиток його дистресу.

Ми вважаємо, що перебіг вагітності на тлі туберкульозної інтоксикації та впливу протитуберкульозних засобів негативно відображаються на стані плода. В той же час, якщо дистрес плода зареєстровано в контрольній групі у 8,0 ± 5,4% випадків, то перебіг вагітності на тлі активного туберкульозу легень призводить до підвищення частоти реєстрації дистресу до 43,1 ± 8,8% випадків (р < 0,001).

Таким чином, аналіз результатів дослідження КТГ плодів у вагітних основної групи дає підстави стверджувати, що перебіг вагітності на тлі активного туберкульозного процесу в матері є фактором, який негативно впливає на внутрішньоутробний стан плода і потребує лікувально-профілактичних заходів з метою покращення перинатальних результатів.

Беручи до уваги те, що стан новонародженого є вагомим показником наслідків вагітності, ми простежили даний показник і виявили, що частота оцінки новонароджених у 8-10 балів за шкалою Апгар достовірно менше в основній групі порівняно з контролем (р < 0,001). Отже, збільшення частоти (р < 0,001) народження дітей у стані асфіксії різного ступеня тяжкості в жінок з активним туберкульозом легень вказує на недостатній розвиток і виснаження адаптаційних можливостей плода у даної категорії пацієнток.

Отримані результати дослідження БПП відображено в таблиці 1.

Таблиця 1. Показники БПП (за шкалою A.Vintzileos, 1987) у вагітних основної групи до лікування та контрольної групи

За активного туберкульозу легень у вагітних під час УЗД встановлено достовірно (<0,01) більш швидке дозрівання плаценти (порівняно з гестаційним терміном), кальциноз плаценти та маловоддя. Такі зміни слід розглядати як ознаки хронічної плацентарної недостатності.

Беручи до уваги дані літератури про те, що ступінь зрілості плаценти відображає стан плода, ми виконали дослідження показника ступеня зрілості плаценти у жінок з активним туберкульозом легень. Під час обстеження в строках 37-42 тижні вагітності ІІІ ступінь зрілості плаценти за фізіологічного її перебігу виявлена нами в 48,0 ±9,9% випадків. Це свідчить про те, що ІІІ ступінь зрілості плаценти в строках вагітності 37-42 тижні за фізіологічного її перебігу є нормальним явищем, і не потребує від акушерів спеціальних заходів впливу на подальший перебіг вагітності та спосіб розродження.

Частота виявлення ІІІ ступеня зрілості плаценти на тлі дегенеративних її змін (дистрофічні зміни в плаценті характеризуються зменшенням товщини плаценти, появою гіперехогенних структур у зоні хоріальної пластини, потовщення та гіперехогенність плацентарних перегородок, кісти плаценти) достовірно (р<0,001) зростала під час обстеження жінок основної групи, що свідчить про негативний вплив активного туберкульозу легень на вагітність, а саме стан плацентарної тканини і, як наслідок, на стан плода та новонародженого. Виявлені нами морфологічні зміни в плацентах жінок, що хворіють на активний туберкульоз легень, відповідають порушенню матково-плацентарного кровообігу, а з урахуванням плацентарно-маткової дисфункції (варіант порушення дозрівання ворсин і варіант гіповаскуляризованих ворсин хоріона) мають причинний зв’язок з розвитком дистресу плода.

Загальна оцінка даних БПП за шкалою A.Vintzileos (1987) у разі фізіологічного перебігу вагітності становила 9,98±0,21 бали, що підтверджується наслідками пологів для плоду. Зниження (р<0,001) загальної оцінки плодів за БПП в основній групі порівняно з контрольною проявилося у зростанні кількості (р<0,001) народження дітей в стані асфіксії середнього ступеня.

Наші дослідження дають підстави констатувати суттєву відмінність між показниками БПП пацієнток основної та контрольної груп, що свідчить про зниження компенсаторних можливостей плода у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, і вказує на доцільність проведення у них дослідження БПП, оскільки він найдостовірніше відображає ступінь плацентарної недостатності. Висока чутливість та специфічність тестів пояснює необхідність визначення маркерів хронічного (ОНВ, ЗП) та гострого (НСТ за ЧСС, ДРП, РП) порушень стану плода.

Враховуючи значний вплив бронхо-легеневого апарату на забезпечення організму киснем, ми дослідили стан функції зовнішнього дихання вагітних з туберкульозом легень, оскільки це найінформативніший спосіб встановлення функціональної спроможності легень. Цей метод дослідження дає можливість виявити дихальну недостатність задовго до появи перших її клінічних проявів, а також встановити тип, характер, ступінь недостатності, простежити динамічні зміни функції апарату зовнішнього дихання в процесі розвитку захворювання і під впливом лікування. Тому дослідження функції системи зовнішнього дихання має велике значення в комплексному обстеженні пацієнток, хворих активним туберкульозом легень.

Нами з’ясовано, що в І половині вагітності у хворих на активний туберкульоз легень знижені такі важливі параметри як ХОД, ЖЄЛ, МВЛ та ОФВ₁. Вірогідно (p>0,05) не відрізняються від показників здорових вагітних ДО, ФЖЄЛ та швидкість видиху. Таким чином, у хворих спостерігається певне зменшення як об’ємних параметрів легень (ЖЄЛ, МВЛ), так і бронхіальної прохідності (ОФВ₁). Оскільки такі показники бронхіальної прохідності як швидкість видиху та ФЖЄЛ не змінені, а ОФВ₁ у хворих знижена більшою мірою, ніж ЖЄЛ (відповідно на 14,4 та 12,6%), але ще значніше зменшена МВЛ (на 18,3%), можна стверджувати, що у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, у І половині вагітності має місце помірна дихальна недостатність змішаного типу.

Характеристики

Список файлов реферата