92585 (680789), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

- на создание костных преград для выхода головки плеча из суставной впадины лопатки

- или на реконструкцию поврежденной фиброзно-хрящевой губы cavitas glenoidale.

Отрыв губы почти всегда сопутствует привычному вывиху плеча и является одной из главных причин развития нестабильности в суставе. Ее повреждение впервые было описано G.Perthes [1906], а затем A.S.B.Bancart, который в 1923 году разработал и впервые выполнил операцию, направленную на ее восстановление.

Техника операции Банкарта следующая.

Передним расширенным доступом обнажают подлопаточную мышцу. При ротированном плече кнаружи ее пересекают в 2-х сантиметрах от места прикрепления к малому бугорку и оттягивают медиально. Капсулу рассекают в вертикальном направлении. Передненижний край суставного отростка лопатки острым путем очищают до кости. В ней просверливают 4 отверстия, через которые проводят прочные лигатуры и с их помощью оторванный край фиброзно-хрящевого лимбуса пришивают на прежнее место. Этими же нитями фиксируют и латеральный край капсулы сустава. Медиальный край капсулы укладывают поверх латерального и формируют дубликатуру, над которой соединяют концы пересеченного сухожилия подлопаточной мышцы. Верхушку клювовидного отростка чрескостным швом фиксируют на прежнее место и рану послойно зашивают.

Наложение отверстий на передненижний край суставного отростка лопатки и проведение через них лигатур являются наиболее сложными и трудными моментами этого вмешательства. С целью упрощения данного этапа операции разработаны многочисленные специальные инструменты, приспособления и методики. Так, для облегчения фиксации суставной губы лопатки и латерального края капсулы сустава Delital [1937] были предложены Т-образные гвозди, a Mac Ausland [1956] - металлические скобки.

Несмотря на сложность методики, операция Банкарта за рубежом получила широкое распространение благодаря хорошим отдаленным результатам и в настоящее время является одним из наиболее признанных оперативных вмешательств.

Заслуженный успех этого способа определяется не только устранением самого частого внутрисуставного повреждения, вызывающего фазовую нестабильность, но и тем, что он прерывает ключевое звено патогенетической цепочки, через которое реализуют себя и другие повреждения.

Операции на передненижнем отделе суставного отростка лопатки, направленные на создание костных преград для выхода головки плеча из суставной впадины лопатки, появилась на заре прошлого века.

Впервые артрориз плечевого сустава был осуществлен Eden в 1917 году. Из переднего доступа с пересечением подлопаточной мышцы он обнажал плечевой сустав, производил забор аутотрансплантата из гребня большеберцовой кости в виде пластинки и плотно внедрял ее в углубление, созданное в передненижнем отделе шейки лопатки. При этом наружный конец "саженца" должен был выступать на 1 - 1.5 см латеральнее плоскости суставной щели.

Существует более 20 вариантов операции Эдена. Один из них, описанный F.Andina [1968], заключается в том, что трансплантату, взятому из крыла подвздошной кости, придают форму "киля яхты", который тонко заточенным плоским концом внедряют в щель шейки лопатки.

Операции данного типа дают низкий процент рецидивов и пользуются заслуженной популярностью в Германии и в Скандинавских странах. Однако, более широкое распространение операции Эдена-Андина сдерживала необходимость придания трансплантату сложной формы с широкой и тонкой ножкой, которая значительно затрудняла его надежную фиксацию в расщепе суставной впадины лопатки и не позволяла трансплантату выполнять барьерную функцию до его полного приживления.

Стремление упростить методику обработки аутотрансплантата и обеспечить его надежную фиксацию побудили нас к модификации операции Эдена-Андина.

При этом мы исходили из следующих задач:

1)способ должен сохранить патогенетическую направленность и корригировать мышечный дисбаланс;

2)операция должна быть технически простой, не требующей специальных приспособлений, эффективной и пригодной для применения в практической ортопедии.

Для достижения поставленных задач артрориз плечевого сустава по Андину - мы выполняем в следующей модификации:

1.Для обеспечения доступа к шейке лопатки производим дозированную томию m.subscapularis в поперечном направлении на протяжении от ее нижнего края до уровня передненижнего отдела cavitas glenoidale scapulae в плоскости суставной щели. По нашему мнению, данная манипуляция позволяет:

а) выключить функцию той части мышцы, которая при отведении руки оказывает на плечевой сустав дестабилизирующее действие;

б)сохранить функцию ее вышележащего отдела, оказывающего на плечевой сустав стабилизирующий эффект;

в)исключить образование в мышце участков ишемии и денервации, т.к. линия разреза не повреждает её сосудисто-нервный пучок.

2.Канал для аутокостного трансплантата формируем стилетом троакара диаметром 0.8 см в передненижнем отделе шейки лопатки у места прикрепления капсулы сустава, отступя от суставной щели на 1 см и ориентируя его по направлению снизу вверх и снаружи внутрь на глубину не менее 4 см. Такие размеры и положение канала позволяют:

а) расположить трансплантат так, чтобы его массивная часть выступала из шейки лопатки латеральнее плоскости суставной щели на 1 - 1.5 см и находилась напротив и в непосредственной близости от повреждения Банкарта;

б) избежать компрессии сосудисто-нервного пучка.

3.Аутокостный трансплантат выкраиваем из гребня подвздошной кости с участком кортикального слоя в виде усеченной пирамиды высотой не менее 5.0 см. Её основание должно иметь сечение 1.5 * 1.0 см, а противоположный конец - 0.8 * 0.8 см. Трансплантат таких размеров обеспечивает:

а)значительную механическую прочность;

б)простоту введения и запрессовки в подготовленный канал;

в)надежную фиксацию в канале, что предупреждает его вторичные смещения;

г)значительную площадь соприкосновения с ложем, что способствует более быстрой перестройке и врастанию аутотрансплантата.

Данную операцию проводим под эндотрахеальным наркозом из дельтовидно-пекторального доступа с пересечением верхушки клювовидного отростка. После завершения дозированной томии m.subscapularis пальпацией оцениваем состояние передненижнего отдела хрящевой губы суставной впадины лопатки. Артрориз выполняем по описанной выше методике. При завершении операции рану m.subscapularis не ушиваем. Верхушку клювовидного отростка, с прикрепленными к нему мышцам, фиксируем чрескостными швами к месту пересечения.

Срок иммобилизации плечевого сустава торакобрахиальной повязкой составляет 2 месяца, после которого больным проводим курс интенсивного восстановительного лечения. Временная утрата трудоспособности сохраняется до 4 месяцев.

Анализ ОТДАЛЕННЫХ результатов 11 операций, выполненных по поводу привычного вывиха плеча способом Andina в НАШЕЙ модификации, позволяет сделать СЛЕДУЮЩИЕ выводы:

1.Привычные вывихи плеча, как правило, сопровождаются повреждением хрящевой губы cavitas glenoidale scapulae в ее передненижнем отделе.

2.Артрориз плечевого сустава по Andina в нашей модификации по своей патогенетической направленности, простоте исполнения и эффективности может быть альтернативой операции банкарта. Дозированная томия m.subscapularis и внесуставной характер операции на фоне полноценного восстановительного лечения позволяют избежать развития ограничения наружной ротации плеча.

При анализе отечественных и зарубежных публикаций по исходам оперативного лечения П.В.П. можно сделать несколько выводов.

Развитие рецидива привычного вывиха плеча свидетельствует о том, что примененный способ операции не устранил или не компенсировал тяжесть внутрисуставного поражения.

Повторное оперативное лечение вывиха плеча одним и тем же способом или однотипной операцией, по нашему убеждению, является нецелесообразным.

Подводя итог своего сообщения, хочу подчеркнуть, что для улучшения отдаленных результатов оперативного лечения привычного вывиха плеча необходимо,

-во-первых, на до - и интраоперационном этапе уделять большее значение диагностике анатомических повреждений плечевого сустава,

-во-вторых, с учетом полученных данных дифференцированно подходить к выбору способа оперативного лечения, четко представлять патогенетическую направленность каждой операции, ее возможности и недостатки, шире применять низкорецидивные операции, которые позволяют компенсировать нестабильность, вызванную внутрисуставными поражениями.

Таким образом, концепция выбора оперативного лечения привычного вывиха плеча должна быть изменена с "Одного способа для всех" на "Каждому больному - свой".

Характеристики

Список файлов реферата