92585 (680789), страница 2
Текст из файла (страница 2)
—разрывы и дефекты фиброзно-хрящевой губы в передненижнем отделе суставной поверхности лопатки. Они подробно описаны Bancart [1923] и носят его имя. Повреждение Банкарта является одной из главных причин развития нестабильности в суставе [Краснов .Ф, 1982].
— посттравматические дефекты головки плечевой кости:
— —импрессионный перелом головки в ее задненаружном отделе. В западной научной литературе его называют переломом Hill-Sach.
Такое повреждение возникает при передних вывихах плеча в результате силового взаимодействия головки с передненижним отделом суставного отростка лопатки или с акромионом, когда амортизирующая роль соединительнотканного свода, образованного клювовидно-акромиальной связкой, становится недостаточной.
Перелом Hill-Sach'a играет большую роль в механизме возникновения рецидивов привычного вывиха плеча. При отведении руки выше горизонтального уровня с одновременной ротацией кнаружи передненижний край впадины лопатки встречается с дефектом головки плечевой кости, проваливается в него и образует точку фиксации. При движении руки вперед и вниз, с приведением к туловищу, головка плечевой кости опрокидывается через край суставного отростка лопатки и соскальзывает в состояние переднего вывиха.
Можно с высокой степенью вероятности утверждать, что больные, у которых рецидивы вывиха плеча возникают во время сна, при попытке переместить заложенные за голову руки на грудь, имеют импрессионный перелом головки в ее задненаружном отделе. "Ночные релюксации" или «потягушеньки», можно рассматривать как симптом, как клинический признак перелома Hill-Sach'a.
— — импрессионный перелом головки в ее передненижнем отделе. Данный вид повреждения является результатом силового взаимодействия заднего отдела суставного отростка лопатки с головкой в момент формирования заднего вывиха плеча. Впервые данный вид перелома был описан McLaughlin в 1952 г.
— — отрыв большого бугорка. Это повреждение влечет за собой утрату функции надостной мышцы и, как следствие, возникновение дисбаланса в работе мышечной манжетки плеча. Несросшийся или неправильно сросшийся перелом большого бугорка становится одной из причин развития фазовой нестабильности и контрактуры плечевого сустава.
— — неправильно сросшиеся переломы хирургической шейки и диафиза плеча, при которых головка плечевой кости остается ротированной кнаружи.
—очаги деструкции в головке плечевой кости.
— Посттравматические и заболевания мышц плечевого пояса
— —посттравматические дегенеративно-дистрофические изменения в m.subscapularis. Они являются исходом не только прямого повреждения мышцы вывихнутой головкой плеча, но и результатом компрессии нервов и питающих её сосудов с развитием критической ишемии и миомаляции на протяжении. При передних вывихах наибольшей травматизации и последующей дегенерации подвергается нижняя половина подлопаточной мышцы. При отведении руки этот рубцово измененный и ригидный участок m.subscapularis оказывает на плечевой сустав еще более сильное дестабилизирующее действие.
— — повреждение ротаторов плеча, в особенности надостной мышцы, является одной из причин появления мышечного дисбаланса и фазовой нестабильности в плечевом суставе. Дефектная манжетка ротаторов перестает удерживать головку плечевой кости в центре суставной впадины лопатки.
— посттравматические дефекты капсулы плечевого сустава.
— нарушение иннервации и кровоснабжения плечевого пояса в результате заболевания или травмы ЦНС, нервов и сосудов.
Подводя итог сказанному, следует отметить, что НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ причинами рецидивов привычного вывиха плеча являются следующие патологические состояния:
1. Повреждение фиброзно-хрящевой губы в передненижнем отделе суставной поверхности лопатки, которое приводит к нарушению ее барьерной функции (повреждение Банкарта).
2. Импрессионныйпереломголовкиплеча вее задненаружном отделе (перелом Hill-Sach'a). Он становится причиной фазовой инконгруэнтности в суставе, приводящей к релюксациям без каких-либо внешних физических усилий.
3. Посттравматические дегенеративно-дистрофические изменения в m.subscapularis. При отведении руки ригидная мышца значительно усиливает фазовую нестабильность в плечевом суставе.
4. Повреждение манжетки ротаторов, в особенности надостной мышцы, приводит к возникновению миодисбаланса и смещению головки плечевой кости к передненижнему краю суставной впадины лопатки.
5. Повреждения капсулы плечевого сустава.
Если роль первых четырех патологических состояний в механизме возникновении фазовой нестабильности и повторных релюксаций плеча совершенно очевидна, то изолированное повреждение сумочно-связочного аппарата, на наш взгляд, не может являться главной причиной в патогенезе привычного вывиха плеча.
Такая точка зрения основана на следующих анатомических и клинических данных.
Во-первых, в норме передненижний отдел капсулы сустава достаточно истончён, объёмен и потому не способен противостоять смещению головки плеча.
Во-вторых, плечевой сустав, в отличие от прочих, не имеет типичного связочного аппарата, расположенного кнаружи от капсулы сустава. Лишь сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча можно рассматривать как внутрисуставную связку, обладающую демпферным эффектом.
Остается неясным, о каких связках плечевого сустава авторы ведут речь, когда используют этот термин или говорят об оперативном вмешательстве, направленном на их восстановление.
В-третьих, операции, преследующие цель укрепления только сумочно-связочного аппарата, дают высокий процент рецидивов вывиха плеча.
Приведенные аргументы говорят о том, что растяжение капсулы плечевого сустава не может быть главной причиной фазовой нестабильности, а следовательно, и не может стать основным звеном в формировании привычного вывиха плеча.
Исходя из анализа анатомических и патофизиологических данных нами предложено следующее определение П.В.П.
«Привычный вывих плеча - это отдаленные последствия травматического вывиха в виде неустраненных внутри- и внесуставных повреждений, которые являются причиной развития фазовой нестабильности в суставе, приводящей к рецидивам вывиха».
Термин «фазовая нестабильность» широко используется при обсуждении проблем П.В.П, однако четкого определения этого понятия до недавней поры в отечественной литературе не существовало. В предложенной вашему вниманию статье мы изложили свое понимание этого явления:
Фазовая нестабильность в плечевом суставе – это дефицит функции механизма удержания головки в центре суставной впадины лопатки, который критически возрастает на определенной стадии движения плеча и является завершающим моментом в патогенезе релюксации.
С момента появления фазовой нестабильности внешние физические воздействия в механизме возникновения релюксации начинают играть второстепенную роль.
Исходя из предложенных нами определений, диагноз привычного вывиха плеча правомочен при наличии трех групп признаков:
1) наличие в анамнезе травматического вывиха данного плеча и возникновение в нем релюксации.
2) обнаружение отдаленных последствий травмы плечевого сустава в виде внутри- и внесуставных повреждений.
3) наличие фазовой нестабильности в этом суставе.
Диагностика привычного вывиха плеча сводится к сбору анамнеза, осмотру больного с целью обнаружения вне- и внутрисуставных повреждений, выявлению признаков фазовой нестабильности и рентгенологическому исследованию.
При подозрении на наличие неврологических выпадений больной должен быть консультирован невропатологом.
Во время осмотра обязательно проводим функциональные пробы, направленные на выявление симптомов Вайнштейна, Степанова и Ивлева-Карелина.
Симптом Вайнштейна - это ограничение активных и пассивных ротационных движений плеча кнаружи. Больной в положении стоя отводит оба плеча до горизонтального уровня, согнув предплечья под прямым углом. При выполнении наружной ротации отмечается ограничение ее на больной стороне. В.Г.Вайнштейн объяснял данный симптом ретракцией и рубцовым перерождением подлопаточной мышцы.
Такая трактовка полностью совпадает с современными представлениями о роли m.subscapularis в формировании данного симптома. Мы не исказим позицию автора, если скажем, что при отведении руки ригидная мышца значительно усиливает фазовую нестабильность в плечевом суставе.
Вместе с тем, считаем необходимым уточнить, что нарушение функции удержания головки в центре суставной впадины лопатки является СУММАРНЫМ эффектом всех анатомических повреждений, а не только изолированным действием перерождённой подлопаточной мышцы.
Рассмотрим пример, в котором имеется сочетание нескольких причин развития ПЕРЕДНЕГО привычного вывиха плеча и уточним роль каждой в формировании данного симптома.
Так, при отведении плеча более 90° и супинации, позадибугорковая область головки упирается в клювовидно-акромиальную связку и акромион, образует рычаг, который стремится сместить головку плеча вниз и вперед от центра суставной впадины лопатки. Нормально работающий механизм удержания головки посредством ротаторов возвращает ее в физиологическое положение. Но при нарушении функции ротаторов, в особенности надостной мышцы, дестабилизирующий эффект подлопаточной мышцы значительно возрастает, головка плеча еще больше смещается вперед и вниз, а область перелома Hill-Sach приближается к зоне повреждения Банкарта. В этой фазе движения плеча нестабильность в суставе критически возрастает. Благодаря проприоцептивной чувствительности включается ответная защитная подсознательная рефлекторная двигательная реакция, которая блокирует дальнейшее отведение и супинацию плеча и сопровождается ощущением дискомфорта в суставе. Когда деятельность периферической нервной системы угнетена (например, во время глубокого сна), то данный механизм защиты не срабатывает и попытка больного заложить руки за голову нередко заканчивается релюксацией плеча.
Исходя из сказанного, мы склонны рассматривать симптом В.Г.Вайнштейна как ОТВЕТНУЮ ЗАЩИТНУЮ ПОДСОЗНАТЕЛЬНУЮ РЕФЛЕКТОРНУЮ ДВИГАТЕЛЬНУЮ РЕАКЦИЮ НА УСИЛЕНИЕ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ ФАЗОВОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ СУММАРНЫМ ЭФФЕКТОМ АНАТОМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ.
По механизму образования и значимости симптомы Степанова, Голяховского и Ивлева-Карелина являются аналогами симптома В.Г.Вайнштейна.
Лечение переднего привычного вывиха плеча - только оперативное.
Операция должна быть направлена на устранение внутри- и внесуставных повреждений, вызывающих развитие фазовой нестабильности, или (и) на создание условий, которые будут прерывать патогенетическую цепочку и, тем самым, препятствовать возникновению релюксаций.
Проблема лечения привычного вывиха плеча на сегодняшний день остается не решённой. Об этом свидетельствует уже то обстоятельство, что число предложенных способов оперативного лечения превышает 300, при этом ни один из них не является оптимальным и не гарантирует от рецидива.
С большой долей условности все операции, применяемые для лечения П.В.П, можно разделить на следующие группы. Предлагаемая нами классификация удобна для проведения сравнительного анализа патогенетической направленности существующих способов оперативного лечения в сопоставлении с их отдаленными результатами.
1) операции на капсуле плечевого сустава;
2) операции капсуло-тено-миопластического типа;
3) операции тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча;
4) операции ауто- аллосуспензии плеча, т.е. «подвешивания» на искусственных связках;
5) операции на костных образованиях лопатки и плеча:
6) комбинированные операции. В эту группу могут быть отнесены все способы, которые сочетают в себе оперативные приемы выше указанных операций.
Первые попытки хирургического лечения привычного вывиха плеча предпринимались в глубокой древности. Еще Гиппократ применял прижигание каленым железом переднего отдела подмышечной впадины для образования глубоких и мощных рубцов, которые должны были препятствовать вывиху плеча. Позже с целью фиксации головки грубым спаечным процессом производили насечки мягких тканей плечевого сустава, а в его полость вводили кровь, йод или раствор Люголя. Однако все эти методы себя не оправдали и сегодня имеют лишь исторический интерес.
1. Началом эры хирургического лечения привычного вывиха плеча явились работы американского хирурга A.Gerster, который в 1884 г. произвел иссечение части суставной капсулы плеча и выполнил первую капсулорафию. В 1894 г. Ricard повторил его операцию. С той поры капсулорафия стала широко применяться, т.к. хирурги того времени полагали, что единственной причиной данного заболевания является перерастянутая капсула сустава. Описано около 13 способов данного вмешательства, однако все они не отличались надежностью: у 50% оперированных больных возникали рецидивы вывиха плеча. Ушивание переднего отдела капсулы сустава было признано неэффективным и, как самостоятельный способ, оставлено.
Более надежный результат был получен от вмешательства на нижнем отделе капсулы сустава - операции Турнера. Суть ее состоит в том, что продольным разрезом в подмышечной впадине обнажают нижний полюс перерастянутой капсулы. Кровеносные сосуды мобилизуют и отодвигают широким элеватором кпереди. В образованном пространстве вскрывают капсулу, иссекают из нее эллипсовидный лоскут и выполняют капсулорафию. Несмотря на то, что операция Турнера дает положительные результаты, она не нашла широкого применения в практике из-за сложного и опасного доступа.
Сейчас капсулорафия, как самостоятельная операция, не применяется, но используется как составной элемент при некоторых вмешательствах. В качестве такого примера приведем краткое описание операции которая, была разработана итальянцем V.Putti (1923) и англичанином H.Piatt (1925) и, до недавней поры, пользовалась большой популярностью за рубежом. Дельтовидно-пекторальным доступом обнажают подлопаточную мышцу и, при ротированном плече кнаружи, пересекают ее в поперечном направлении. Концы мышцы широко отсепаровывают от капсулы сустава, после чего капсулу рассекают в вертикальном направлении. Важно, чтобы линии разреза мышцы и капсулы не совпадали. Затем, в положении сильной внутренней ротации плеча, создают дубликатуру из суставной капсулы, а поверх нее - дубликатуру из подлопаточной мышцы. В практике отечественной ортопедии операция Путти-Плятта не получила распространения из-за частого развития ограничения наружной ротации плеча, сопровождающейся болевым синдромом.
Следует отметить, что почти все операции по поводу переднего привычного вывиха плеча выполняются из дельтовидно-пекторального доступа. В отечественной литературе его называют доступом Мезониева-Бодена, хотя в Германии и скандинавских государствах он более известен как доступ Эдена [Eden R., 1917].
По мере развития представлений о патогенезе привычного вывиха плеча стало ясно, что значительная роль в возникновении релюксаций принадлежит недостаточной механической прочности передненижнего отдела плечевого сустава и нарушению мышечного баланса, возникающего на фоне посттравматической дегенерации подлопаточной мышцы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
