92524 (680743), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Обязательна пальпация брюшной полости и особенно печени, ввиду частой локализации в ней метастазов при раке легких, желудочно-кишечного тракта и других органов. Печень, пораженная метастазами, увеличена, бугриста, плотна, безболезненна. Кроме того, следует обратить внимание на наличие или отсутствие в брюшной полости асцитической жидкости и уплотнений.
Немаловажное значение для определения распространенности опухолевого процесса имеет пальцевое исследование прямой кишки; у женщин проводится вагинальное исследование, позволяющее выявить опухоли женских половых органов, метастазы в прямокишечно-маточное углубление, яичники.
Частое метастазирование в кости (рак легкого, молочной железы, предстательной железы) заставляет внимательно обследовать скелет, обращая внимание на болезненность в области остистых отростков позвонков, подвижность суставов.
Перкуссия применяется для определения границ опухоли, ее консистенции, наличия свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях.
Аускультация является незаменимым методом для выявления дополнительных симптомов при легочной патологии. Кроме того, данный метод позволяет заподозрить патологический процесс воспалительного или опухолевого характера в верхнечелюстной пазухе (ВПЧ). Ауcкультацию пазухи производят стетоскопом. Если ВЧП не изменена, при дыхании больного прослушивается амфорический шум. Если слизистая оболочка утолщена, шум на пораженной стороне приглушен. При опухолях, выполняющих ВЧП, шумы не прослушиваются.
Немаловажное значение в диагностике злокачественных опухолей, их осложнений и определении прогноза имеют лабораторные методы исследования. Так, врача должно насторожить наличие скрытой крови в выделениях (кале, мокроте, моче). Характерным симптомом является повышение СОЭ, несколько реже отмечается лимфоцитопения, анемия, лейкоцитоз или лейкопения. Особую роль в диагностике злокачественных опухолей имеет выявление опухолевых маркеров в крови и других биологических жидкостях, ценность которых определяется их ролью в дифференциальной диагностике, оценке эффективности лечения и мониторинге.
5. При раке внутренних органов, недоступных непосредственному физикальному обследованию, типичные черты выявляются с помощью тщательного общеклинического обследования с учетом данных лабораторных и инструментальных методов, среди которых важнейшая роль принадлежит рентгенологическим, эндоскопическим, морфологическим. Широкое распространение получили ультразвуковая диагностика, радионуклидная диагностика, термография.
Рентгенологический метод занимает одно из ведущих мест в обследовании онкологических больных. Он позволяет решить вопрос о наличии или отсутствии изменений в том или ином органе и системе, уточнить характер опухолевого процесса, дает возможность наблюдения за динамикой патологических изменений как в процессе, так и по окончании лечения. В практику рентгенологических исследований внедряются дополнительные и специальные методики: бронхография, томография, пневмомедиастинография, ангиография (в диагностике интраторакальных опухолей), пневмо- и ретропневмоперитонеум, рентгенокинематография, париетография (в диагностике опухолей пищеварительного тракта и забрюшинного пространства), различные виды исскуственного контрастирования – пневмопельвиография, гистеросальпингография, лимфография, пиелография, цистография (в диагностике опухолей мочеполовой системы) и др.
При диагностике опухолей челюстно-лицевой области используется обзорная рентгенография, рентгенография черепа в носоподбородочной проекции, рентгенография придаточных пазух носа в лобно-носовой проекции, рентгенография фронтального отдела (от клыка до клыка), рентгенография боковых отделов (область третьего нижнего моляра и задние отделы ветви), рентгенография боковых отделов (задняя проекция), ортопантомография, контрастная рентгенография или томография верхнечелюстной пазухи, томография черепа.
Для решения вопроса о наличии прорастания опухоли или метастазов на шее в магистральные сосуды используется ангиография. С помощью рентгенологического метода возможно определение структуры, границы костных опухолей, наличия остеопороза, остеосклероза. Рентгенологическими признаками злокачественных опухолей челюстных костей являются интенсивное разрушение кости, нечеткость границ, неровность (изъеденность) контуров, неправильная форма дефекта костной ткани, нарушение рисунка костной ткани.
В кости лицевого скелета чаще метастазируют рак легкого, молочной, щитовидной и предстательной желез.
Большое место в онкологии в настоящее время отводится эндоскопическим методам исследования. Такой метод представляет возможность не только осмотреть опухоль, но и получить мазок, смыв или произвести биопсию (комплексное эндоскопическое исследование). Эндоскопические методы обследования в онкологии приобретают все большее значение в связи с необходимостью иметь морфологическую верификацию диагноза. Эндоскопические признаки опухоли бывают прямыми, когда врач видит опухоль или опухолевую язву и может взять биопсию или мазок для цитологического исследования, и косвенными, когда опухоли не видно, но определяются признаки, которые с той или иной степенью вероятности говорят о её наличии.
В диагностике опухолей челюстно-лицевой области используются риноскопия. Передняя риноскопия. С помощью носового зеркала осматривают обе половины полости носа.
При передней риноскопии можно:
выявить изменения слизистой оболочки полости носа;
выявить деформацию медиальной стенки верхнечелюстной пазухи в полость носа, дна полости носа;
обнаружить в полости носа опухолевидные разрастания из верхнечелюстной пазухи или решетчатой кости в полость носа;
взять участок ткани опухоли из полости носа для патогистологического исследования;
пунктировать верхнечелюстную пазуху и провести контрастную рентгенографию синуса;
пунктировать верхнечелюстную пазуху для ее инстилляции, получить пунктат, отцентрифугировать его и направить на цитологическое исследование на наличие клеток атипического эпителия.
Задняя риноскопия. Проводится осмотр задних отделов носовой полости и части носоглотки. В зеркальном отражении виден задний край сошника, а по обеим его сторонам - хоаны с лежащими в их просвете задними концами нижних, средних, а иногда и верхних носовых раковин.
В диагностике злокачественных новообразований широко применяется патоморфологическое исследование. Оно позволяет определить характер патологического процесса (опухоль или воспаление), гистологическую принадлежность опухоли, степень дифференцировки клеточных элементов, доброкачественность или злокачественность новообразования, границы распространения процесса, взаимоотношение с окружающими тканями для выбора адекватной тактики лечения и определения прогноза заболевания. В клинической практике применяются аспирационная, инцизионная и эксцизионная биопсия.
Патоморфологический метод является наиболее достоверным для диагностики опухолей. Морфологическая верификация необходима для назначения химио-, гормонотерапии, лучевой терапии, а также для контроля в процессе и в конце лечения.
Важна роль патоморфолога в условиях выбора интраоперационной тактики. Определяя природу, характер роста, глубину инвазии, степень распространения злокачественной опухоли, а также информируя об особенностях её течения, рецидивирования и метастазирования, патоморфолог помогает формированию дальнейшей тактики ведения данного больного, например, выбору адекватного объема необходимого хирургического вмешательства (так, при подозрении на рак молочной железы и отсутствии морфологического подтверждения после пункционной биопсии производят секторальную резекцию со срочным гистологическим исследованием, в случае подтверждения диагноза злокачественного новообразования производят радикальную мастэктомию). Для этого также необходимы данные о локализации патологического очага, возрасте больного, клиническом течении опухолевого процесса, что определяет необходимость тесного сотрудничества патоморфолога и клинициста. При невозможности произвести срочную биопсию желательно максимально сократить сроки между биопсией и радикальной операцией или облучением.
Исследование операционного материала позволяет уточнить или изменить клинический диагноз. В случае выполнения операции после неоадъювантной лучевой или лекарственной терапии патоморфолог может определить степень эффективности примененного лечения по таким показателям, как изменение структуры опухоли, характер реакции стромы, число митотических фигур, гистохимические критерии.
Следует подчеркнуть, что диагностическая ценность результатов гистологического исследования не является абсолютной и часто зависит от того, насколько точно и правильно взята биопсия. Поэтому её отрицательный результат при наличии соответствующих клинических данных не позволяет полностью отвергать диагноз опухоли. В сомнительных случаях проводят повторные биопсии.
Все большее распространение в диагностике злокачественных новообразований получает и другой морфологический метод - цитологическое исследование. В зависимости от способа получения материала выделяют эксфолиативную (цитологию слущенных материалов) и неэксфолиативную (аспирационную) цитологию.
Цитолог анализирует отдельные клетки или их группы, воссоздавая патологический процесс по разрозненным деталям; вместе с тем цитологически лучше видна тонкая структура клеток, легче провести многие гистохимические реакции. Если прицельная биопсия позволяет исследовать лишь небольшой участок ткани, то цитологический соскоб или смыв дает возможность получить материал со значительно большей по площади поверхности стенки органа. При цитоморфологическом исследовании учитывается до 180 различных признаков, позволяющих отличить клетку злокачественной опухоли от неопухолевой. Это увеличенное ядерно-цитоплазматическое соотношение, гиперхромия ядер, глыбчатая или грубая структура хроматина, увеличение числа и размеров ядрышек, неправильная форма клеток, ядер и др.
Не всегда при однократной пункции удается получить информативные положительные результаты. Но отрицательный результат не всегда означает, что у больного нет опухоли, так как неинформативность материала может быть связана с техническими трудностями при его получении. Необходимо сопоставление результатов цитологического исследования с клинической картиной заболевания у конкретного пациента.
Благодаря возможности выполнения на амбулаторном этапе обследования, простоте метода, а также возможности повторного применения, цитологическое исследование играет важную роль в качестве скрининга при массовых профилактических осмотрах. Широко используется интраоперационная цитологическая диагностика, помогающая хирургу эффективно и достоверно определить степень распространения опухоли, выбрать адекватный объем операции.
Одно из преимуществ цитологического метода состоит в возможности обнаружения начальных стадий рака и диспластических состояний, в местах, не доступных визуальному контролю.
Большое значение имеет цитологическое исследование для диагностики рака шейки матки (исследуются мазки с поверхности шейки матки, наружного маточного зева и цервикального канала). Важным разделом клинической цитологии является кольпоцитология, позволяющая установить гормональный статус женщины для последующего лечения.
Цитологическое исследование широко применяется в диагностике рака легкого: проводится трансторакальная пункционная биопсия при периферическом раке, для верификации метастазов в легкие; выполняется многократное исследование мокроты и смывов, полученных при бронхоскопии. Цитологический метод применяется в комплексе с клиническим исследованием и маммографией для выявления рака молочной железы; при этом материалом служат выделения из соска, пунктаты опухолевых образований и уплотнений, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы.
При подозрении на опухоль кожи проводится цитологическое исследование материала, полученного путём отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой.
Пункция не оказывает влияния на дальнейший рост опухоли и метастазирование. Исключением является меланома, при которой биопсия с частичным иссечением опухоли, а также пункция противопоказаны.
Преимущество пункционной биопсии состоит и в том, что она осуществима в тех случаях, когда по техническим причинам трудно выполнить инцизионную биопсию (например, локализация опухоли за грудиной). Нет такого органа, из которого нельзя было бы получить материал для цитологического исследования путём аспирационной биопсии.
Таким образом, цитолог и патоморфолог выполняют аналогичные задачи, но используют разные материалы для исследования и методические приемы. Задача онколога состоит в том, чтобы в зависимости от клинической ситуации использовать оба метода в оптимальной комбинации для получения максимального диагностического результата.
6. Подводя итог вышесказанному, можно выделить три этапа установления диагноза злокачественного новообразования:
1) выявление опухоли;
2) определение степени распространения процесса (т.е. стадии заболевания);
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
