92508 (680732), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС

Врожденный сифилис – это инфекционное заболевание, заражение которым происходит внутриутробно о больной сифилисом матери. Проявления болезни могут возникнуть как у плода, так и у детей грудного и раннего возраста, а также в подростковом или зрелом возрасте.

Возможность появления врожденного сифилиса была установлена в конце 15 века во время эпидемии сифилиса в Западной Европе. Однако механизм и пути передачи инфекции потомству оставались долгое время невыясненными. Существовало несколько теорий о передаче врожденного сифилиса.

В настоящее время единственной и правильной признается теория плацентарной передачи врожденного сифилиса, которую обосновал в 1903 году венский ученый Матценауэр. Передача сифилиса через плаценту может происходить 3 путями:

1. Занос бледных трепонем в организм ребенка через пупочную вену. Этот путь подтверждается обнаружением бледных трепонем в просвете пупочных вен, а также частым поражением печени.

2. Проникновение бледных трепонем через лимфатические щели пупочных сосудов.

3. Попадание в плод возбудителя сифилиса с материнской кровью через поврежденную плаценту. Нормальная плацента для бледных трепонем непроницаема.

Источником передачи врожденного сифилиса является больная сифилисом мать.

Распространенность врожденного сифилиса зависит:

1) от качества обследования акушер-гинекологами беременных женщин;

2) от уровня знаний сифилитической инфекции врачами лечебной сети;

3) от полноты лечения больных сифилисом женщин, особенно беременных;

4) от санитарной грамотности населения.

В начале века в связи с отсутствием эффективных лекарственных препаратов и государственных мер борьбы, заболеваемость врожденным сифилисом была высокой и составляла 35% среди больных сифилисом. В последующие годы заболеваемость начала снижаться и частота врожденного сифилиса уменьшилась. В течение многих десятилетий в России врожденный сифилис регистрировался крайне редко. Однако в настоящее время в связи с резким ухудшением социально-экономических условий в стране, снижением уровня жизни населения, изменением контингента больных и др. факторами заболеваемость врожденным сифилисом вновь стала расти. Так, за 1993г. зарегистрировано > 60 случаев.

Классификация врожденного сифилиса.

Врожденный сифилис делят на:

1) сифилис плода,

2) ранний врожденный сифилис (от момента рождения ребенка до 2-х лет),

3)поздний врожденный сифилис (у детей старше 4-х лет),

4) скрытый врожденный сифилис, наблюдающийся во всех возрастных группах.

СИФИЛИС ПЛОДА. Врожденный сифилис является одной из причин перинатальной смертности. Проникновение бледных трепонем с током крови матери, больной сифилисом, происходит на 5-м месяце беременности. В этот период можно обнаружить сифилитические изменения внутренних органов, а несколько позднее и костной системы. Поражение нескольких жизненно-важных паренхиматозных органов приводит к гибели плода. В этих случаях на 5 – 6 месяце беременности происходит выкидыш или на 8-м месяце – рождение мертвого плода. Мацерированная, морщинистая, дряблая кожа мертворожденного плода придает ему старческий вид.

Иногда сифилитический процесс носит не диффузно-воспалительный, а ограниченный, очаговый характер. В таких случаях ребенок может родиться живым, но мало устойчив к инфекциям, так как организм его имеет более слабые защитные свойства и погибает (без лечения) в первые недели или месяцы жизни.

При сифилисе плода наиболее сильно страдает печень и селезенка. Поражение этих органов выражается в их увеличении и уплотнении вследствие развития диффузной воспалительной инфильтрации и последующего разрастания соединительной ткани. В легких обнаруживаются явления "белой пневмонии" вследствие сифилитической инфильтрации межальвеолярных перегородок, гиперплазии и десквамации эпителия альвеол.

Изменения со стороны ЦНС характеризуются продуктивным лептоменингитом, менингоэнцефалитом, возможно развитие гуммы продолговатого мозга. В костях развиваются специфические изменения в виде остеохондритов, остеопериоститов, которые сохраняются у доношенных детей, являясь достоверным признаком врожденного сифилиса грудного возраста.

РАННИЙ ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС подразделяется на сифилис грудного возраста (до 12 месяцев) и сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 4-х лет).

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС ГРУДНОГО ВОЗРАСТА. Проявления болезни обнаруживаются либо при рождении ребенка, либо в течение первых 2 месяцев жизни. Пораженными могут оказаться кожа, слизистые оболочки, внутренние органы, нервная система, кости.

Наиболее ранним изменением кожи является сифилитическая пузырчатка. Она обнаруживается сразу после рождения или в первые дни жизни. Для нее характерно появление пузырей на ладонях и подошвах, реже на лице, туловище и конечностях. Пузыри имеют плотную покрышку, располагаются на инфильтрированном основании. Содержимое их серозное или серозно-гнойное, реже геморрагическое, в нем очень много бледных трепонем. Они не имеют склонности к слиянию и субъективными расстройствами не сопровождаются. Пузыри в дальнейшем вскрываются, образуя эрозии. Сифилитическая пузырчатка – достоверный признак врожденного сифилиса, притом тяжело протекающего.

Вторым наиболее частым поражением кожи является диффузное уплотнение кожи, описанное Гохзингером в 1898г. Этот сифилид появляется обычно на 8 – 10-й недели жизни. Он локализуется часто в области губ и подбородка, на ладонях, подошвах, ягодицах. Процесс начинается с возникновения эритемы диффузного или очагового характера. Затем на этих местах развивается инфильтрация, вследствие чего кожные складки сглаживаются, кожа становится плотной, теряется эластичность. Губы утолщены и отечны, желто-красного цвета. Обычно поверхность поражения мацерирована и мокнет, на ней обнаруживается большое количество бледных трепонем.

При крике, механической травме, интенсивном напряжении губ у ребенка возникают трещины, которые располагаются перпендикулярно к овалу рта, кровоточат и покрываются корками. Спустя 2 -–3 мес. даже без лечения диффузная инфильтрация Гохзингера разрешается и на месте трещин, особенно в углах рта, остаются беловатые лучистые рубцы (симптом Робинсона-Фурнье), дающие возможность через многие годы поставить диагноз врожденного сифилиса.

Поражения слизистых оболочек в основном проявляются сифилитическим насморком (ринитом). Он возникает обычно при рождении ребенка. Слизистая оболочка носа набухшая, отечная, красная, эрозирована с примесью гноя и крови. Отделяемое ссыхается в массивные корки, иногда полностью закрывающие носовые ходы. Дыхание через нос становится невозможным. При сосании ребенок периодически отрывается от груди с плачем, чтобы сделать вдох ртом. В отделяемом из носа обнаруживаются бледные трепонемы. Длительно существующий насморк может привести к деструктивным изменениям костно-хрящевой части носа и его деформации (седловидный нос).

Поражение костной системы у детей, больных ранним врожденным сифилисом, является самым частым активным проявлением инфекции. Это объясняется интенсивным формированием костной ткани плода на 5 – 6 месяце внутриутробного развития, когда происходит обильное кровоснабжение зон роста длинных трубчатых костей. Наиболее типичной костной патологией являются остеохондриты, которые имеют 3 степени развития.

Сифилитический остеохондрит 1 степени характеризуется неравномерным расширением зоны предварительного окостенения, которая имеет вид белой гомогенной полосы в результате избыточного обызвествления хрящевых клеток. Полоса зоны предварительного окостенения имеет расширение до 2 мм и выглядит как бы изъеденной (зазубренной) по отношению к диафизу и эпифизу.

Остеохондрит 2 степени имеет расширенную до 4 мм светлую полоску с зазубренными краями, обращенными в сторону эпифиза. Типичны расширение зоны обызвествления, зубчатость и полоса разрежения под зоной обызвествления.

Остеохондрит 3 степени выявляется на рентгенограмме наличием между эпифизом и метафизом темной полосы разрежения шириной до 4 мм резко отграниченной от здоровой костной ткани. Эта полоса может быть сплошной или состоять из отдельных очагов деструкции. В дальнейшем в результате некроза грануляционной ткани может произойти отделение эпифиза от диафиза, проявляющееся клинически патологическим переломом, называемым болезнью Парро.

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА. Заболевание встречается обычно в тех случаях, когда скрытое течение болезни в грудном возрасте остается нераспознанным. В этом возрасте чаще поражаются глаза. Поражение характеризуется хориоретинитом и атрофией зрительного нерва. При хориоретините по периферии глазного дна появляются глыбки пигмента и зоны депигментации – симптом "соли и перца", что не сказывается на зрении ребенка. Поражение зрительного нерва характеризуется нечеткостью контуров соска с последующей атрофией и потерей зрения.

Проявления на коже и слизистых оболочках соответствуют приобретенному вторичному рецидивному сифилису: чаще всего наблюдаются папулезные и пустулезные высыпания. Папулезная сыпь ограниченная, крупная, склонная к группировке и локализуется чаще в области ягодиц, крупных складок кожи и половых органах. Папулы эрозируются, мокнут, гипертрофируются и превращаются в широкие кондиломы. Нередко папулезные элементы располагаются на слизистых оболочках щек, миндалин, языка. У истощенных детей могут возникать пустулезные высыпания.

При поражении нервной системы наблюдаются менингиты, менингоэнцефалиты и гидроцефалия. Поражения внутренних органов встречаются реже и слабее выражены. Наиболее выражены изменения со стороны печени и селезенки, которые проявляются их увеличением, плотностью и болезненностью при пальпации. Больные в этом периоде заразительны.

ПОЗДНИЙ ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС

Он рассматривается как рецидив сифилиса, перенесенного в раннем детском или грудном возрасте, а также как проявление длительно и бессимптомно протекающего процесса. Проявления позднего врожденного сифилиса аналогичны проявлениям третичного сифилиса.

Для позднего врожденного сифилиса характерны специфические симптомы, которые делят на 1) безусловные, достоверно указывающие на врожденный характер сифилитической инфекции, 2) вероятные, требующие дополнительного подтверждения сифилиса и 3) дистрофии (стигмы), наличие которых не говорит еще о сифилисе, но должно побудить врача исключить его возможность.

Безусловными симптомами являются: паренхиматозный кератит, гетчинсоновские зубы, специфический лабиринтит.

Паренхиматозный кератит сначала развивается на одном глазу, через 6 – 10 мес. Поражается второй глаз, несмотря на проводимое лечение. Признаки паренхиматозного кератита: диффузное помутнение роговицы, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Могут быть поражения глаз в виде ирита, хориоретинита и атрофии зрительного нерва.

Зубные дистрофии впервые описаны Гетчисоном в 1858г. Изменения касаются верхних средних постоянных резцов и выражается в гипоплазии их жевательной поверхности. По свободному краю зубов образуются полулунные, серповидные выемки, шейка зуба становится шире и зуб приобретает бочковидную форму или вид отвертки. Эмаль на режущем крае отсутствует или быстро стачивается. Лечение матери в последние месяцы беременности или ребенка в первые 3 мес. жизни может предотвратить возникновение этих зубных дистрофий.

Специфический лабиринтит, или сифилитическая глухота. Наблюдается у больных в возрасте от 5 до 15 лет, чаще у девочек. Глухота возникает внезапно в результате воспалительных явлений и геморрагий во внутреннем ухе и дистрофических изменений слухового нерва. Глухота обусловлена поражением обоих нервов. Иногда больные отмечают головокружение и шум в ушах. Костная проводимость у больных нарушена. Лечению поддается трудно.

Эти 3 патогномоничных симптома называют триадой Гетчинсона.

Вероятные признаки. К ним относятся: саблевидные голени, сифилитические хориоретинит, гонит, радиарные рубцы Робинсона-Фурнье, ягодицеобразный череп, деформации носа, некоторые дистрофии зубов и некоторые формы нейросифилиса (слабоумие, гемиплегия, спинная сухотка и др.).

К дистрофиям относят: готическое небо, дистрофию костей черепа, отсутствие мечевидного отростка грудины, утолщение грудинно-ключичного сочленения и др.

Прогноз врожденного сифилиса зависит от качества и своевременности лечения матери и тяжести заболевания ребенка. Полноценное лечение, рациональный режим и уход, грудное вскармливание обеспечивают полное излечение детей.

Профилактика сводится к следующему:

1. Двукратное – трехкратное серологическое обследование беременных женщин (первая половина беременности, вторая половина и перед родами);

2. При выявлении у беременной женщины активной или скрытой формы сифилиса проводить противосифилитическое лечение;

3. Проводить профилактическое лечение детям, родившихся от матерей, больных сифилисом, не лечившихся или недостаточно лечившихся.

Лечение больных сифилисом. Критерий излеченности. Диспансеризация больных сифилисом

Принципы лечения больных сифилисом

Диагноз сифилиса должен быть обосногван клинически и подвержен лабораторно Лечение должно быть ранним и начинаться немедленно по установлении диагноза Лечение должно быть энергичным и полноценным, с соблюдением разовых и курсовых доз, предусмотренных инструкцией Лечение должно быть индивидуализированным Лечение дожно сочетать специфическую терапию с методами неспецифической стимулирующей терапии

Виды лечения больных сифилисом

Специфическое лечение

Неспецифическое лечение

Методы и схемы лечения

Хронически перемежающийся

Перманентный

Лечение повышенными разовыми дозами (метод Куйбышевского мединститута)

Лечение бициллином и метилурацилом (метод 1 Московского мединститута)

Доза антибиотика на 1 кг веса больного

С. I серонегативный = 100 тыс. С. I серопозитивный = 120 тыс. С. II свежий = 120 тыс. Остальные формы = 140 тыс.

С. I серонегативный = 300 тыс. С. I серопозитивный = 480 тыс. С. II свежий = 600 тыс. С. II рецидивный = 800 тыс.

Специфические

Неспецифические

Специфические и неспецифические препараты

пенициллин и его производные тетрациклин олететрин

эритромицин

висмутовые препараты

препараты йода

пиротерапия витамины биостимуляторы пиримидиновые основания

Осложнения

Анафилактический шок Токсикодермия Дисбактериоз

Висмутовые “клетки” Висмутовая кайма

Йодистые “угри” Конъюнктивит

Клинико-серологический контроль

Превентивное лечение (от 14 дней) - 6 мес Превентивное лечение (от 14 до 4 мес) - 1 год С. I серонегативный - 1 год С. I серопозитивный С. II свежий - 3 года С. II рецидивный, скрытый ранний и поздний - 5 лет

В течении 6 мес ежемесячно В течении 6 мес, затем 1 раз в квартал В течении 6 мес, затем 1 раз в квартал Исследование РВ 1 раз в месяц до полной негативации, затем - до окончания второго года наблюдения 1 раз в квартал, а затем 1 раз в 6 мес - “ -, в течении 4 и 5 года - 1 раз в год

Критерии излеченности

Стадии заболевания

Время исчезновения сифилидов

Сроки негативных серореакций

Качество лечения

Результаты клинического и рентгенологического обследования

Диспансерные методы борьбы с венерическими

Учет венерических больных Госпитализация больных в первые 24 часа с момента установления диагноза Выявление и привлечение к лечению источников заражения, половых и бытовых контактов Единство методов и схем лечения Бесплатность лечения Обязательность лечения и контроль за аккуратностью лечения Санитарно-просветительская работа Двукратное обследование беременных (в первой и второй половине) Профилактические медицинские целевые осмотры и систематические - декретизированных групп населения Вассерманизация больных в самотических стационарах

Врожденный сифилис

Классификация	Сифилис плода	Ранний врожденный сифилис: детей грудного возраста (активный, скрытый), детей раннего возраста (активный, скрытый),.	Поздний врожденный сифилис (активный, скрытый)
А: Кожа и слизистые оболочки	Мацерация	У детей грудного возраста: папулы, розеолы, диффузная инфильтрация, трецины, сифилитическая пузырчатка, ринит.	Бугорки, гуммы
Б: Внутренние органы	Вес плаценты составляет 1/3 веса плода, диффузная инфильтрация печени и селезенки, “белая пневмония”	У детей грудного возраста: полиаденит, печень и селезенка увеличены, плотные	Мезаорит, нефрозонефрит, гепатит
В: Костная система	Остеопериостит, остеохондрит	Остеохондрит, периостит, остеопериостит	Остеопериостит, синовит
Г: Нервная система		Менингит, мениенгоэнцефаоит, гидроцефалия	Джекксоновская эпилепсия, слабоумие, гемипарезы, гемиплегии, расстройства речи, головная боль, спинная сухотка, прогрессивный паралич
Достоверные признаки позднего врожденного сифилиса			Зубы Гетчинсона, парензиматозный кератит, лабиринт и дегенерация слухового нерва
Вероятные признаки врожденного сифилиса			Кисетообразныые зубы, готическое небо, саблевидные голени, рубцы Фурнье, утолщение грудинного конца ключицы, отсутствие мечевидного отростка, седловидный нос, симптом Дюбуа

Литература

1. Аковбян В.А., Прохоренков В.И., Соколовский Е.В. Инфекции, передаваемые половым путем./ М., "Медиа Сфера", 2007, С. 183-329

2. Александрова С.Г. Оценка эффективности профилактики врожденного сифилиса при лечении беременных цефтриаксоном и прокаин-пенициллином. Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2005

3. Гуревич К.Г., Мешковский А.П. Определение биоэквивалентности: сравнительный подход. //medlne.ru/public/art/tom2/art43.phtml

4. Дмитриев Г.А., Фриго Н.В. Сифилис. Дифференциальный клинико-лабораторный диагноз. М., "Медицинская книга", 2004

5. Доля О.В. Современные методы профилактики, диагностики и лечения сифилиса у детей. Дисс. … докт. мед. наук. - М., 2001

6. Дударева Л.А. Клиническая оценка современных методов диагностики у больных ранними формами сифилиса (клинико-лабораторное исследование). Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2007

7. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей)./ Под ред. Скрипкина Ю.К., Мордовцева В.Н. М., "Медицина", 1999, Том 1, С. 466-589

8. Красносельских Т.В. Нейросифилис / В кн.: "Суставной синдром в практике дерматовенеролога. Нейросифилис". Под ред. Соколовского Е.В., С-Пб, "Сотис" 2001, С. 72-270

9. Кубанов А.А. Лечение больных свежими формами сифилиса цефалоспорином третьего поколения – цефтриаксоном (роцефином). Дисс. … канд. мед. наук. - М., 1998

10. Кубанова А.А., Лосева О.К., Китаева Н.В. Выбор методик лечения для больных различными формами сифилиса (пособие для врачей). М., 2003

11. Ламберт П.А., Конвей Б.Р. Сравнение фармацевтического качества генерических пепаратов цефтриаксона и Роцефина®. // Клин микробиол антимикроб химиотер 2004, Том 6, №3, С. 260-272

12. Лечение и профилактика сифилиса (методические указания). М., 1999

13. О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем". Приказ МЗ РФ №291 от 30.06.2001 г.

14. О совершенствовании серологической диагностики сифилиса". Приказ МЗ РФ №87 от 26.03.2001 г.

15. Петухова И.И. Возможности полимеразой цепной реакции в детекции бледной трепонемы у больных сифилисом (клинико-лабораторное исслдование). Дисс. канд. мед. наук. - М., 2002

16. Протокол ведения больных "Сифилис". Приказ МЗ РФ №327 от 25 июля 2003 г.

17. Родионов А.Н. Сифилис (руководство для врачей)./ СПб, "Питер", 2007

18. Самцов А.В. Нейросифилис. Современные представления о диагностике и лечении./ С-ПБ, "СпецЛит", 2006

19. Чеботарёв В.В., Гаевская О.В., Чеботарёва Н.В. Врожденный сифилис и его профилактика. Ставрополь, 2002

20. Чеботарева Н.В. Современная антибиотикотерапия сифилиса пенициллинами на основании фармакокинетических исследований. Дисс. … докт. мед. наук. - М., 2007

21. Шапошников О.К. Венерические болезни (руководство для врачей). Москва, "Медицина", 1991

22. Ющенко О.М. Эффективность лечения цефтриаксоном больных ранними формами сифилиса. Дисс. … канд. мед. наук. - М., 2004

23. Яковлев Н.А., Дубенский В.В. Нейросифилис (клиника, диагностика, лечение) (учебное пособие)./ Под ред. В.В. Дубенского. Тверь, 2004

24. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. 2002. MMWR 2002; 51 (№ RR-6)

25. Center for disease control and prevention Sexually transmitted diseases treatment guidelines. CDC. 2006. MMWR 2006; 55 (№ RR-11)

26. European guidelines on sexually transmitted diseases. International Journal of STD & AIDS, Volume 12, Supр 3, October, 2001

27. European Guideline on the Management of Syphilis. 2007

28. Hollier LM, Harstad TW, Sanchez PJ, Twickler DM, Wendel GD Jr. Fetal syphilis: Clinical and laboratory characteristics. Obstet Gynecol 2001;97:947-53

29. Lukehart SA, Godornes C, Molini BJ et al. Macrolide resistance in Treponema pallidum in the United States and Ireland. N Engl J Med 2004;351:154-8

30. Marra CM. Neurosyphilis // Curr Neurol Neurosci Rep, Nov 2004; 4(6): 435-40

31. Pope V. Use of treponemal tests to screen for syphilis. Infect Med 2004;21:399-402

32. Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection: the Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med 1997;337:307-14

33. UK national guidelines on sexually transmitted infections and closely related conditions. Published in Sexually Transmitted Infections, August 1999, Volume 75, supplement 1 (BMS Publishing Group)

Характеристики

Список файлов реферата