92479 (680709), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Гипотония при зпидуральнои анестезии является тяжелым осложнением, так как приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, что неблагоприятно отражается на состоянии плода и сократительной деятельности матки. Необходимо выяснить причину артериальной гипотензии. Если она возникла вследствие синдрома нижней полой вены, то терапию ограничивают укладыванием роженицы на левый бок, если же вследствие длительной эпидуральной анестезии, то укладывание на бок дополняют введением вазопрессоров и инфузионной терапией.
Препаратом выбора является эфедрин, так как он оказывает а- и бета-адренергическос действие, повышая как артериальное давление, так и сердечный выброс.
Ввиду возможности возникновения тяжелых осложнений эпидуральную анестезию можно применять лишь в родовспомогательных учреждениях, распо-латающих высококвалифицированными круглосуточно дежурящими анестезио-тогами.
Местная инфильтрационная анестезия
Возможности ее использования ограничены, прежде всего, тем, что в условиях повсеместного развития анестезиологическои службы все меньшее число акушеров и гинекологов владеют этой методикой. Однако даже при наличии специалиста местная анестезия может быть применена только при пластических операциях на промежности и при операции кесарева сечения у практически здоровых рожениц. В ситуациях, когда операция должна быть начата немедленно, а анестезиолога нет, методом выбора становится местная инфильтрационная анестезия.
Ингаляционные методы обезболивания родов
С целью обезболивания родов в настоящее время наиболее широко используют закись азота, три-хлорэтилен и метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов типа НАПП. Кроме того, трихлорэтилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью портативных аналгезиров.
Проведенная в родах сравнительная оценка выраженности обезболивающего эффекта указанных препаратов, примененных в безопасных дозах (смесь закиси азота с кислородом в соотношении 1:1, 1:2, 0,5 об. % трихлорэтилена и 0,35 об. % метоксифлурана), показала, что полное обезболивание наступает сравнительно редко. Удовлетворительный эффект получен в 70% наблюдений. Значительных преимуществ ни один из этих препаратов не имеет.
Созданные специально для обезболивания родов наркозные аппараты типа НАПП снабжены системой, обеспечивающей подачу каждой порции газовой смеси в ответ на активный вдох роженицы при условии герметичности системы аппарат—роженица. Дюзные дозиметры обеспечивают подачу газовой смеси с содержанием кислорода не менее 25%.
Наиболее распространенный вариант аутоаналгезии смесью закиси азота с кислородом состоит в том, что после подбора в течение нескольких схваток наиболее эффективной концентрации закиси азота роженица дышит данной газовой смесью только во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущений приближения схватки до появления выраженной болезненности.
Возможна и постоянная ингаляция. В этом случае также можно не опасаться передозировки, поскольку при наступлении хирургической стадии анестезии роженица перестает прижимать маску к лицу, переходит на дыхание воздухом и просыпается.
Ввиду отсутствия кумуляции закись азота может применяться на всем протяжении родов. До начала применения закиси азота, как и других анестетиков, роженице необходимо объяснить, как пользоваться аппаратом и какие ощущения возникают в процессе обезболивания.
Аппараты типа НАПП создают сопротивление дыханию не менее 1,3 кПа (10 мм рт. ст.), поэтому могут применяться только у здоровых рожениц. При заболеваниях сердца, позднем токсикозе беременных и др. необходимо использовать универсальные наркозные аппараты, что подразумевает постоянное присутствие анестезиолога или анестезиста.
Анальгетический эффект закиси азота может быть значительно усилен применением промедола. У возбужденных и эмоционально лабильных рожениц до начала ингаляции закиси азота целесообразно применять диазепам или дроперидол.
Трихлорэтилен дает более выраженный, чем закись азота, анальгетический эффект. Оптимальный вариант его применения для обезболивания родов — периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5 об.%. Превышение данной концентрации, а также использование трихлорэтилена дольше 4 ч в силу его кумулятивного эффекта могут привести к ослаблению родовой деятельности, возникновению тахипноэ и нарушений ритма сердца.
Фторотан является одним из наиболее мощных, управляемых и в то же время наиболее токсичных и опасных ингаляционных анестетиков. Кратковременное применение фторотана оправдано при необходимости быстро провести вводную анестезию на фоне выраженной артериальной гипертензии (преэклампсия и эклампсия) или с целью остановить родовую деятельность у больных с дискоординированными схватками или при угрозе разрыва матки.
В высоких концентрациях (более 2 об %) фторотан оказывает выраженное угнетающее воздействие на миокард и миометрий. Последнее свойство его может быть причиной слабости родовой деятельности и кровотечений в послеродовом периоде. Применение фторотана в качестве единственною анестетика не оправдано. Он должен использоваться кратковременно в смеси с закисью азота и кислородом.
Обезболивание родов с помощью анальгетиков
В настоящее время для обезболивания родов широко применяют различные комбинации анальгетиков, седативных и спазмолитических средств, наиболее постоянным компонентом которых является промедол. В качестве анальгетического компонента применяют также омнопон, фентанил, пиритрамид или пентазоцин и др. Как седативные средства используют димедрол, дроперидол, диазепам и пр., для достижения спазмолитического эффекта — изоверин, но-шпу, галидор. В частности, широко применяют следующие прописи: 1) промедол (20—40 мг) + димедрол (20 мг) + но-шпа (40 мг); 2) промедол (20—40 мг)+диазепам (10 мг)+изоверин (50 мг). В указанных прописях промедол и пиритрамид могут быть заменены 10 мг морфина или 20 мг омнопона.
В приведенных дозах при подкожном или внутримышечном введении перечисленные анальгетики практически безопасны, однако считать, что они обеспечивают полноценную анестезию, не приходится: значительное уменьшение боли отмечает только 30—60% рожениц. Попытки добиться полноценного обезболивания с помощью значительного увеличения доз анальгетиков или уменьшения интервалов между их введениями чревато опасностью развития слабости родовой деятельности, особенно у ослабленных рожениц или на фоне исходной гиповолемии при позднем токсикозе беременных.
Обезболивание с помощью анальгетиков нужно начинать при появлении выраженной болезненности (обычно при открытии шейки матки на 3—4 см), а прекращать за 2—3 ч до предполагаемого момента родов. Последнее необходимо для предупреждения угнетения дыхательного центра новорожденного. Если при внутримышечном введении анальгетиков остановки дыхания практически не бывает, то при их внутривенном введении угроза развития апноэ вполне реальна.
Применение фентанила для обезболивания родов возможно, однако говорить о каких-либо преимуществах этого препарата не приходится, так как он, как и промедол, морфин и омнопон, проникает через плаценту, но действие его значительно короче, чем указанных препаратов.
Схематически последовательность применения различных средств при проведении обезболивания родов можно представить следующим образом:
1. В начале родов при малоболезненных схватках для снятия напряжения и страха показано применение транквилизаторов: триоксазина (0,6 г), хлозепида (10—15 мг) или диазепама (10 мг).
2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных анестетиков или прописей, содержащих наркотические анальгетики. У легко внушаемых рожениц возможно применение акупунктуры, электроакупунктуры или электроаналгезии.
3. При неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии целесообразна длительная эпиду-ральная анестезия.
«Лечебный акушерский наркоз» — поверхностная общая анестезия продолжительностью 2—3 ч, применяемая для устранения утомления рожениц. Показаниями к ее назначению являются затяжные роды, дискоординация родовой деятельности и др. Методика заключается в следующем: после внутримышечной премедикации промедолом (10—20 мг), димедролом (10 мг) и атропином (0,5-1 мг) внутривенно вводят натрия оксибутират (50—60 мг/кг) или диазепам (10 мг) и барбитураты (3—5 мг/кг). Для получения длительного эффекта введение барбитуратов приходится повторять. На фоне эффективной эпидуральной анестезии достаточно внутривенно ввести 10—15 мг диазепама.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кохновер С.Г. Седуксен-кетаминовый вводный наркоз при кесаревом сечении // Анест. и реаниматол.— 1985.— № 4.— С. 60—63.
Кулаков В.И., Меркулов Е.В. Обезболивание родов и акушерских операций // Вопр. охр. мат. —1984.—№ 9.—С. 51—56.
Маневич Л.Е. Длительная перидуральная анестезия в акушерстве и гинекологии // Анест. и реаниматол.— 1985.— № 3.— С. 8—10.
Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. - М.: Медицина, 1978.
Расстригин Н.Н. Индукция и поддержание общей анестезии с помощью кетамина у рожениц группы высокого риска // Анест. и реаниматол.— 1986.— № 6.— С. 7—10.
Семенихин А.А., Швецов Н. С., Легецкая Л. М. Сравнительная характеристика длительной перидуральной блокады тримекаином и морфином для обезболивания родов // Акуш. и гин.—1987.— № 2.— С. 26-28.
Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение.—Л.: Медицина, 1986
Мойр Д.Д. Обезболивание родов.— М.: Медицина, 1985.
Hodgkinson R. Maternal Mortality // Obstetric Analgesia and Anesthesia/Ed. G. F. Marx and G. M. Bassell.— New York, 1980.
Shnider S. M., Levinson G. Obstetric Anesthesia // Anesthesia/Ed. D D. Alfery.— New York, 1981 - Vol. 2
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
