92477 (680707), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Нестабільний результат зварювання, отриманий в 1,8% спостережень при використанні програми № 6, зумовлений застосуванням інструментів з ручним дозуванням сили стиснення тканин електродами (пінцети або затискачі без кремальєри), що спричиняло коротке замикання або вислизування стінок судин з інструмента.
В стендових дослідженнях встановлено, що діапазон величин питомого тиску, за яких відбувається повноцінне з’єднання стінок судин, лежить в межах 0,5 – 3 МПа. В експерименті на живих тваринах найбільш стабільні результати за достатньої міцності з’єднань – у середньому (1324 ± 258) мм рт. ст. (176,5 ± 34,4 кПа) отримані при стисканні електродів зварювального затискача з кремальєрою на одну защіпку, при цьому сила стискання становила у середньому (1,9 ± 0,2) МПа.
Отримані результати взяті до уваги під час створення базових моделей затискачів з встановленою дозованою силою стискання між електродами, ізоляцією їх бічних поверхонь, що попереджає бічне поширення теплової дії. Інструменти оздоблені обмежувачами висотою 0,12 мм, які захищають тканини від надмірного перетискання та попереджують можливість виникнення короткого замикання під час проходження електричного імпульсу.
Під час вимірювання за допомогою безконтактного термометру температури тканин біля поверхні електродів зварювальних затискачів при проходженні електричного імпульсу встановлено, що максимальні значення її для судин різного типу і діаметру знаходяться у межах від (56 ± 1,9) до (81 ± 2,7) ºС. Короткочасний вплив на тканини зазначеної температури не спричиняє коагуляційний некроз та термічне ураження, а призводить до денатурації та коагуляції молекул білка, що є основою утворення зварного з’єднання.
З використанням розробленої та відпрацьованої в експерименті автоматичної програми № 6 та інструментів при заварюванні 342 сегментів судин живих тварин (діаметром від 3 до 12 мм) вдалося досягти надійного перекриття їх просвіту у 98,3% спостережень. Міцність зварного з’єднання була не менше 500 мм рт. ст. (66,65 кПа) в усіх спостереженнях. Це дозволило довести безпечність і надійність та обґрунтувати доцільність впровадження методу зварювання судин в автоматичному режимі в клінічну практику.
З метою впровадження зварювання судин в автоматичному режимі в клінічну практику у 52 хворих був перекритий просвіт стовбура великої підшкірної вени нижньої кінцівки перед її видаленням з приводу варикозної хвороби нижньої кінцівки. Загалом, досягти заварювання стовбура великої підшкірної вени нижньої кінцівки вдалося у 48 (92,3%) спостереженнях. В 4 (7,7%) спостереженнях за умови тромбозу стовбура великої підшкірної вени нижньої кінцівки на початку дослідження здійснити надійне перекриття вени (після виконання тромбектомії) з першої спроби не вдалося, що зумовило необхідність повторного проварювання цієї ж ділянки. Ця обставина взята до уваги інженерами, здійснено корекцію автоматичного режиму для зварювання стінок вен на тлі їх тромбофлебітичних змін. В подальшому у 7 (13,5%) спостереженнях використовували відкорегований режим, що забезпечило надійність зварного з’єднання з першої спроби в усіх спостереженнях, міцність шва становила у середньому (772 ± 104) мм рт. ст. (102,9±13,9 кПа). Середня міцність зварного з’єднання стінок вени без явищ тромбофлебіту в 41 спостереженні складала 864±158 мм рт ст (115,2 ± 21,1 кПа) і не була меншою, ніж 500 мм рт ст (66,65 кПа) в жодному спостереженні.
Під час виконання венектомії електрозварювальне перекриття гирла, гілок великої та малої підшкірних вен нижньої кінцівки, а також перфорантних вен здійснене у 41 хворого основної групи. При використанні технології електрозварювання судин для виконання венектомії надійне заварювання гілок та гирла великої та малої підшкірних вен нижньої кінцівки досягнуте в усіх хворих. У 12 (29,3%) з них після заварювання гирла великої підшкірної вени нижньої кінцівки, незважаючи на збереження герметичності зварного шва до кінця операції, накладали контрольну лігатуру на гирло безпосередньо перед накладенням швів на шкіру. Проте, відсутність у цих хворих ознак кровотечі з заварених гілок та перфорантних вен після операції дозволила у наступних 29 (70,7%) хворих відмовитись від використання лігатур під час виконання венектомії та обмежитись застосуванням зварювального методу.
Застосування відкорегованої автоматичної програми забезпечило надійне перекриття гирла великої підшкірної вени нижньої кінцівки у 6 (100%) хворих на тлі тромбофлебіту з тромбозом гирла вени. Повторне проварювання цієї ділянки не проводили. Ознак неспроможності зварних з’єднань не було.
При порівнянні середньої тривалості виконання венектомії та етапу обробки гирла великої підшкірної вени нижньої кінцівки у хворих основної та контрольної груп встановлено, що застосування методу електрозварювання м’яких тканин дозволило достовірно (Р < 0,05) зменшити тривалість операції на 25–35%.
Післяопераційні ускладнення, зокрема, кровотечу, лімфорею з операційної рани, утворення гематоми та сероми, опік чи інші ураження шкіри, внаслідок використання електричного струму високої частоти, не виявлені.
За даними ультразвукового дослідження м'яких тканин в ділянці операційної рани ознаки розгерметизації кукси великої підшкірної вени нижньої кінцівки, заварених її гілок та перфорантних вен з утворенням гематоми не спостерігали. Вираженість запальної реакції в ділянці операційної рани у хворих основної та контрольної груп не відрізнялась. Післяопераційний тромбоз глибоких вен нижньої кінцівки за даними ультразвукового дуплексного сканування не спостерігали.
Можливість зварювального перекриття вен середнього та великого діаметра використана для розробки способу лікування гострого венозного тромбозу глибоких вен нижньої кінцівки (деклараційний патент України на корисну модель 21186/1 "Спосіб хірургічного лікування гострого венозного тромбозу глибоких вен нижньої кінцівки", 2006 // Бюл. №1), застосований в клініці у 16 хворих.
При виявленні за даним ультразвукового дуплексного сканування ембологенного флотуючого тромбу в загальній стегновій вені у 9 (56,2%) хворих першим етапом здійснювали тромбектомію флотуючої головки тромбу, другим етапом, при неможливості виконання повноцінної тромбектомії з дистального сегменту вени, застосовували електрозварювальне перекриття поверхневої стегновой вени дистальніше місця впадіння глибокої вени стегна. Аналогічним чином, перекриття підколінної вени дистальніше місця впадіння прохідних литкових вен та/або малої підшкірної вени нижньої кінцівки здійснене у 3 (18,8%) хворих за наявності флотуючого тромбу підколінної вени. За наявності флотуючого тромбу в литковій вені її просвіт перекритий в місці впадіння в підколінну вену у 4 (25%) хворих.
Зварювальне перекриття зазначених вен досягнуте в усіх спостереженнях. Появи тромбоемболії легеневої артерії після операції не було. В ранньому післяопераційному періоді за даними ультразвукового дуплексного сканування виявлене утворення оклюзуючого тромбу в просвіті вени до рівня її перекриття. Подовжений у проксимальному напрямку тромбоз не спостерігали. Ознак тромбозу прилеглих до ділянки зварювання артеріальних та венозних судин внаслідок поширення теплової дії електрозварювального імпульсу не було.
За даними ультразвукового дуплексного сканування у віддаленому періоді (6–24 міс) у 9 (56,2%) хворих основної групи відзначено часткову реканалізацію вени дистальніше місця перекриття. У 7 (43,8%) хворих (у 4 – після перекриття литкової вени, у 3 – поверхневої стегнової вени) зберігався оклюзуючий тромбоз. Повна реканалізація просвіту вени у зазначені строки спостереження не виявлена в жодному спостереженні. У 7 (100%) хворих контрольної групи, яким просвіт вени перекривали шляхом накладення лігатури, в ці ж самі терміни обстеження виявлений оклюзуючий тромбоз вени до місця її перев’язки без ознак реканалізації.
При аналізі результатів застосування найбільш поширеного способу профілактики тромбоемболії легеневої артерії – імплантації кава–фільтра з 23 хворих з ембологенним флотуючим тромбозом судин системи нижньої порожнистої вени у 3 (13%) – виникла емболія в кава–фільтр з подальшим формуванням тромбозу нижньої порожнистої вени. Це спричинило розвиток синьої флегмазії нижньої кінцівки та необхідність її ампутації на рівні стегна – в 1 (4,3%) хворого, а у віддаленому періоді – у 2 (8,7%) хворих – до виникнення синдрому нижньої порожнистої вени з важкою хронічною венозною недостатністю обох нижніх кінцівок (стадії С IV–VI, за класифікацією СЕАР). У 2 (8,7%) хворих за умови наявності діагностованого флотуючого тромбу у литкових венах (в 1 спостереженні) та у малогомілкових венах (в 1 спостереженні), не зважаючи на встановлення кава–фільтра, виникла тромбоемболія гілок легеневої артерії через кава–фільтр, що спричинило смерть одного хворого (летальність 4,3%).
Аналіз отриманих даних свідчить, що за однобічної локалізації флотуючого тромбу, особливо у венах малого діаметру, застосування зварювального перекриття вени як альтернативного способу профілактики тромбоемболії легеневої артерії дозволяє надійно запобігти її розвитку, уникнути ускладнень, пов’язаних з встановленням протиемболічного кава–фільтра, не призводить до погіршення гемодинамічних умов відтоку крові від кінцівки та, у порівнянні з лігатурним методом, забезпечує більш сприятливі умови для перебігу процесів реканалізації тромбованого венозного сегмента.
Під час виконання реконструктивних операцій на артеріях електрозварювання біологічних тканин застосували для здійснення доступу до них у 69 хворих.
Особливістю застосування електрозварювання біологічних тканин при здійсненні доступу до магістральних судин крізь тканини з великою щільністю кровоносних та лімфатичних судин є можливість одномоментного досягнення гемостазу та безкровного розсічення м’яких тканин довжиною від 2,5 до 4,5 см, товщиною від 5 до 15 мм без ознак пошкоджуючої теплової дії на навколишні тканини. На відміну від цього, при застосуванні біполярної коагуляції необхідність здійснення багаторазової повторної електрокоагуляції поверхні розсічених тканин, прошивання та перев’язування окремих судин в межах цієї поверхні для досягнення надійного гемостазу зумовлює утворення струпу коагуляційного некрозу та залишення в рані сторонніх тіл (лігатур).
На відміну від діатермії, електрозварювання біологічних тканин на етапі здійснення доступу до магістральних судин дозволило досягти більш досконалого гемостазу внаслідок можливості надійного перекриття судин діаметром понад 2 мм за відсутності бічного поширення теплової дії, що дозволяє, при необхідності, виконувати безкровно мобілізацію магістральної судини в тісному міжфасціальному просторі без загрози пошкодження її стінки.
Встановлене достовірне (Р < 0,05) зменшення тривалості здійснення доступу до судин у хворих основної групи, в порівнянні з контрольною, найбільш виражене при застосуванні заочеревинного доступу, що зумовлене особливими перевагами методу зварювання біологічних тканин у порівнянні з діатермокоагуляцією під час маніпулювання на добре васкуляризованих тканинах та при необхідності пересічення масивів м’язів.
Після операції у 1 (1,45%) хворого основної групи в ділянці операційної рани утворилася серома. Ускладнення загоєння рани в контрольній групі відзначені у 7 (9,59%) хворих, зокрема, лімфорея – у 2 (2,74%), гематома – у 1 (1,37%), серома – у 2 (2,74%), лігатурна нориця – у 1 (1,37%), нагноєння операційної рани з інфікуванням шунта – в 1 (1,37%). Відзначене зменшення частоти ускладнень з боку операційної рани зумовлене тим, що при застосуванні методу електрозварювання біологічних тканин створюються сприятливі умови для неускладненого її загоєння завдяки забезпеченню якісного гемостазу, відсутності в рані сторонніх тіл (лігатур) та ділянок коагуляційного некрозу, як наслідку надмірної теплової дії електрокоагуляції.
Під час виконання реконструктивних операцій на артеріях метод електрозварювання біологічних тканин також використовували для перекриття гілок великої підшкірної вени нижньої кінцівки при підготовці її як аутовенозного шунта. Для цього здійснили перекриття 24 венозних гілок діаметром 1–3 мм у 4 хворих. При контрольному наповненні шунта розчином гепарину в усіх спостереженнях встановлена його герметичність, яка зберігалась на тлі пульсації при включенні шунта в артеріальний кровоток. Тривалість етапу відбору великої підшкірної вени нижньої кінцівки для шунта з застосуванням зварювання становила у середньому (34 ± 12,5) хв, стандартної методики – (47 ± 9,8) хв. Таким чином, застосування електрозварювання дозволило достовірно (р < 0,05) зменшити період підготовки вени для шунта завдяки відмові від зав’язування лігатур. Після операції кровотечі з ран не було. За даними ультразвукового дослідження у В–режимі гематоми вздовж шунта не виявлені. За даними ультразвукового дуплексного сканування на 3–тю та 7–му добу шунти в усіх 4 спостереженнях прохідні.
Під час виконання ампутації нижньої кінцівки у 11 хворих метод електрозварювання біологічних тканин застосований для забезпечення гемостазу та перекриття її магістральних судин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
