92460 (680694)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСТИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ЗАГОРОДНЯ ОЛЕКСАНДРА СЕРГІЇВНА

УДК: 618.56-007.281-092-037

НОВІ АСПЕКТИ ПАТОГЕНЕЗУ ТА ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕДЧАСНОГО ВІДШАРУВАННЯ НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеню

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Національному медичному університеті

імені О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедрою акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук Дубчак Алла Єфремівна, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології» АМН України, головний науковий співробітник відділу реабілітації репродуктивної функції жінок.

- доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології.

Захист дисертації відбудеться «18»вересня 2008 р. о 13:30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 2600303 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 13.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий «29 »липня 2008 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради к.м.н. Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Важливою проблемою акушерства залишається передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП). Актуальності питання сприяють одна з провідних ролей в структурі материнської (A.F. Saftlas et al., 1987) та перинатальної смертності (Е.В. Коханевич, 2006; M. Budde et al., 2007) й захворюваності та відсутність, попри численність проведених досліджень, вичерпної інформації про етіологічні чинники патології (Y. Oyelese, C.V. Ananth, 2006). Частота ПВНРП протягом останніх десятиріч зберігає стійку тенденцію до зростання в цілому світі, незалежно від рівня економічного розвитку (А.Н.Рибалка та співав., 2007). В Україні, за даними МОЗ 2005 року, частота ПВНРП склала 8,6 на 1000 пологів, не маючи істотних відмінностей серед міського та сільського населення.

ПВНРП зумовлює 2/3 акушерських коагулопатичних кровотеч, від 6% до 18% від загальної кількості материнських смертей (А.П. Милованов, 2003; А.F. Saftlas et al., 1991). Частота мертвонародження при ПВНРП складає 5,3 - 8,3%, тоді як в загальній популяції не перевищує 0,46 - 0,5% (H.M.Salihu et al., 2005). Серед показників мертвонародження переважає інтранатальна загибель плоду. За даними A.F. Saftlas (1991), ПВНРП складає від 20% до 40% в структурі перинатальної смертності та є причиною 10% всіх випадків мертвонародження.

Класичні етіологічні чинники ПВНРП відомі давно та включають підвищену проникність та ламкість судин, що мають місце при пізніх гестозах, захворюваннях печінки, нирок, цукровому діабеті, артеріальній гіпертензії, гострих та хронічних інфекціях (Е.В. Коханевич, 2006). До відомих та визнаних факторів ризику ПВНРП належать, крім перерахованих, багатоводдя, багатоплідна вагітність, коротка пуповина, хоріоамніоніт, наявність рубця на матці (C.V. Ananth et al., 2005; M. Furuhashi et al., 2006). Розвиток патології також пов’язують із віком та соціальними факторами – поганим харчуванням, палінням напередодні та протягом вагітності, наркоманією тощо (M. Prochazka et al., 2005; M. Budde et al., 2007). В 1-2% ПВНРП вважають наслідком травми.

Описані фактори ризику ПВНРП є актуальними і сьогодні, однак не дають змоги повною мірою пояснити механізм патології та розробити шляхи її профілактики. Отримано багато відомостей щодо особливостей патогенезу ПВНРП на клітинному та молекулярному рівнях (R.Hillerman et al., 2000; L. Wicherec et al.,2005, 2006), проте як основний етіологічний чинник, так і ефективні прогностичні критерії відсутні.

Новітні публікації (В.І. Коханов, 2006; Г.А. Суханова та співав., 2006; P.Bose et al., 2004; L. Lakasing et al., 1999) наголошують на ролі в патогенезі ПВНРП специфічного аутоімунного стану – антифосфоліпідного синдрому (АФС). Типовість ураження ендотелію судин пояснює різноманітність його проявів – від катастрофічного АФС до субклінічного перебігу, дебютом якого може виступати саме ПВНРП. Сприятливим фоном для реалізації дії антифосфоліпідних антитіл (АФА) може виступати генетично детермінований дефіцит або неповноцінність різних компонентів системи гемостазу – вроджені тромбофілії (T. Agorastos et al., 2002; M.J. Kupferminc et al., 1999; M.De Santis et al., 2006).

Виділення прогностичних критеріїв ПВНРП з огляду на особливості соматичного та гінекологічного анамнезу, особливостей перебігу вагітності породіль із ПВНРП сприятиме ранній діагностиці можливої патології, завчасній госпіталізації та, як наслідок – покращенню результатів для матері й новонародженого.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано в рамках наукової тематики кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця «Збереження та відновлення репродуктивного здоров’я при акушерській та гінекологічній патології» № держреєстрації 0107U007118.

Мета дослідження: Зниження частоти акушерських ускладнень та перинатальних втрат на підставі вивчення нових патогенетичних механізмів розвитку ПВНРП і впровадження алгоритму прогностичних заходів.

Завдання дослідження:

1. Провести клініко-статистичний аналіз історій пологів з метою вивчення частоти виникнення ПВНРП за 2005-2007рр;

2. Проаналізувати вплив ПВНРП на здоров’я жінки та перинатальні наслідки;

3. Вивчити вплив на розвиток ПВНРП ускладнень вагітності, акушерсько-гінекологічної та соматичної патології;

4. Порівняти результати патогістологічних досліджень плацент, що передчасно відшарувались, з мікроскопічними змінами плацент при ряді важких ускладнень вагітності;

5. Вивчити можливу роль АФС в розвитку ПВНРП шляхом визначення відповідних антитіл в плазмі породіллі та порівняння із групами породіль із фізіологічним та ускладненим перебігом вагітності;

6. Визначити критерії для прогнозування ПВНРП та запропонувати оптимальний обсяг лабораторного обстеження.

Об’єктом дослідження є перебіг вагітності та пологів у жінок із ПВНРП, пізніми гестозами, плацентарною недостатністю, оперативним розродженням за іншими показаннями.

Предмет дослідження: епідеміологія та прогнозування ПВНРП.

Методи дослідження: клінічні, гістологічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна роботи. В дисертаційній роботі наведено аналіз перебігу вагітності, особливостей соматичного та акушерсько-гінекологічного анамнезу породіль із ПВНРП з огляду на можливу роль тромбофілічних станів в патогенезі патології. З’ясовано, що частота прихованих ознак АФС серед жінок із такими ускладненнями вагітності, як ПВНРП, тяжкі гестози, плацентарна недостатність (ПН), є значно більшою, ніж серед породіль із фізіологічними перебігом вагітності. Вперше виділено специфічні для ПВНРП фактори ризику – антенатальна загибель плоду в анамнезі, звичне невиношування вагітності, стійка загроза переривання даної вагітності, вагінальні геморагічні виділення протягом гестації.

З нової точки зору проаналізовано особливості мікроскопічної будови плаценти при фізіологічному перебігові вагітності та різних її ускладненнях. З’ясовано, що ПВНРП, гестозам середнього та тяжкого ступенів, вираженій ПН притаманні гістологічні зміни, подібні до таких, що описані при встановленому діагнозі АФС. Виділено також найбільш властиві для ПВНРП порушення – крововиливи в децидуальну оболонку, надлишкове відкладення фібриноїду та поширений тромбоз в міжворсинковому просторі. Показано, що такі гістологічні зміни свідчать про хронічне ураження матково-плацентарної мікроциркуляції, що узгоджується з клінічними даними.

При лабораторному обстеженні породіль виявлено високу частоту носійства АФА при таких ускладненнях вагітності, як ПВНРП, тяжкий гестоз, ПН. Вперше при аналізі розподілу такого носійства виділено специфічний для ПВНРП субтип АФА – Ig M PE, що дає змогу використовувати його для прогнозування патології. Проведене обстеження не показало значення в патогенезі ПВНРП гострих герпетичної та цитомегаловірусної інфекцій.

Отримані дані поглиблюють розуміння патогенетичних механізмів, що лежать в основі ПВНРП, підкреслюючи підгострий або хронічний їх перебіг, пояснюють роль носійства АФА загалом, а також різних їх субтипів.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано давнішність змін в плаценті, які передують передчасному її відшаруванню, що дозволяє виділяти групи вагітних з високим ризиком виникнення патології та рекомендувати їм додаткові лабораторні методи обстеження. Серед останніх показано специфічність Ig M PE, визначення якого в крові вагітної може служити фактором для виділення вагітних високого ризику за розвитком ПВНРП.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в практику роботи Київського міського пологового будинку №7, жіночих консультацій №1 і №2 Голосіївського та №1 Солом’янського районів м.Києва, методичну роботу кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім.О.О. Богомольця МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем взято участь у хірургічному розродженні 21 роділлі з ПВНРП, в лікуванні післяопераційних хворих, самостійно проведено добір та аналіз наукової літератури, анкетування породіль, мікрофільмування гістологічних препаратів, клініко-статистичний аналіз медичної документації та статистичну обробку отриманих результатів, макетування таблиць та діаграм, написання розділів дисертації, сформульовано основні положення та висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було заслухано та обговорено та засіданнях кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім.О.О. Богомольця (Київ, 2005, 2006, 2007); на засіданні міжкафедральної вченої ради «Акушерство та гінекологія» НМУ ім.О.О. Богомольця (24.10.07, протокол №10), на міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль, 2007, 2008), З’їзді асоціації акушерів-гінекологів України (Одеса, 2007), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Перинатальна охорона плода: діагностика та фармакокорекція» (Чернівці, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 робіт, із них 4 – у журналах, зареєстрованих ВАК України, 2 – в тезах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 165 сторінках друкопису і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, обговорення, висновків та списку використаних джерел, що нараховує 208 посилань. Робота ілюстрована 29 таблицями та 3 мікрофотовідбитками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Обстежено 189 породіль, яким надавалась акушерська допомога у Київському міському пологовому будинку № 7. В залежності від перебігу вагітності та пологів, учасниць дослідження розподілено на 5 груп. І (основну) групу склали 61 породілля, пологи у яких відбулись шляхом кесарського розтину у зв’язку із ПВНРП. У всіх породіль цієї групи діагноз підтверджений інтраопераційно. 28 жінок І групи були доставлені до акушерського стаціонару із розгорнутою клінічною картиною ПВНРП (підгрупа ІА), 33 – перебували на лікуванні у зв’язку із іншими ускладненнями вагітності або допологовою підготовкою, ознаки ПВНРП виникли у них під час перебування у відділенні (підгрупа ІБ).

ІІ групу утворили 34 породіллі із ускладненнями вагітності, що, згідно з даними літератури, проміж інших етіологічних факторів мають вроджену та набуту тромбофілію (41) – прееклампсія середнього та тяжкого ступенів, ПН. Всі породіллі цієї групи через відсутність ефекту від лікування були розроджені оперативним шляхом.

До ІІІ групи включено 30 породіль, перебіг вагітності яких ускладнився гестозом та синдромом затримки росту плода (ЗРП), пологи в яких відбулись через природні пологові шляхи. Для встановлення діагнозу використовувались ті ж критерії, що і в ІІ групі.

IV групу склала 31 жінка, вагітність яких перебігала фізіологічно, а пологи відбулись шляхом кесарського розтину за показаннями, не пов’язаними з тромбофіліями – клінічно вузький таз, міопія важкого ступеня тощо. До цієї групи не включено жінок, яким кесарський розтин було здійснено у зв’язку із неспроможністю рубця на матці після аналогічної операції в минулому, оскільки остаточно невідомою є причина першого оперативного розродження. Таким показанням могла служити патологія, що пов’язана із вродженим та набутим тромбофілічним станом. З аналогічних міркувань не долучені до цієї групи породіллі, прооперовані з приводу гострого дистрес-синдрому плода, оскільки причиною його, крім пуповинного, може виступати і плацентарний фактор, також пов’язаний із тромбофілічним станом.

До V групи віднесено 33 породіллі із фізіологічними перебігом вагітності та пологів.

Проведено статистичний аналіз обмінних карт вагітних (форма 113/у), історій пологів (форма 096/0) та історій розвитку новонароджених (форма 097/0) породіль всіх груп. При проведенні аналізу враховувався вік породіллі, кількість вагітностей та пологів, перебіг та наслідки попередніх вагітностей, наявність соматичної патології, носійства TORCH-інфекцій, ускладнення протягом даної вагітності, професія породіллі та шкідливі звички. Проаналізовано обсяг крововтрати, наявність та ступінь тяжкості анемії, стан новонародженого залежно від того, чи був діагноз ПВНРП встановлений при поступленні до стаціонару, чи клінічна картина захворювання розвинулась під час перебування у відділенні.

Всім породіллям було запропоновано анкету з питаннями щодо особливостей акушерсько-гінекологічного та соматичного анамнезу, перебігу даної вагітності. При формуванні анкети враховано фактори материнського та перинатального ризику за Coopland (згідно з наказом № 620 МОЗ України від 29.12.03), так і фактори, що входять до критеріїв АФС, розроблених з метою стандартизації його діагностики 2000 року у Франції (В.М. Сидельникова, П.А. Кирющенков, 2004).

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата