92336 (680593)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Педиатрии

Зав. кафедрой д.м.н., -------------------

Реферат

на тему:

«Нарушение прав ребенка »

Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008

План

Введение

1. Различные виды НПР

2. Пренебрежительное отношение к ребенку

3. Использование ребенка для сексуальных целей

4. Физическое насилие

5. Лечение

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Проблема нарушения прав ребенка (НПР) становится все более актуальной в последние годы. В США ежегодно регистрируется приблизительно 1 млн случаев НПР. По некоторым оценкам, примерно 6 младенцев на 1000 живорожденных подвергаются физическому насилию в детстве. Частота физического насилия составляет примерно 500 случаев на 1 млн населения в год. Несмотря на лучшую осведомленность врачей в том, что касается НПР, приведенные цифры скорее грубо занижены. Лишь недавно стала признаваться распространенность сексуального насилия. По имеющимся данным, 1/3 девочек и 1/4 мальчиков подвергаются сексуальному насилию, не достигнув совершеннолетия.

Врач отделения неотложной помощи часто бывает первым (а то и единственным) лицом, осматривающим ребенка, ставшего жертвой грубого отношения со стороны взрослых. Примерно 10 % травматических повреждений у детей до 5 лет расцениваются в отделениях неотложной помощи как результат именно наказаний, а не случайного инцидента. Трудности распознавания подобных фактов обусловливают высокую заболеваемость и смертность. Примерно 5 % таких детей впоследствии погибают от травм, а 35 % — повторно получают серьезные повреждения.

В настоящей главе подробно рассматривается "синдром грубого и пренебрежительного обращения с ребенком"; при этом особое внимание уделяется особенностям анамнеза и объективного исследования (осмотра), что поможет врачу в диагностике; кроме того, описываются установленные законом обязанности врача по информированию соответствующих органов о подозреваемых по данному синдрому случаях.

1. РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ НПР

Вопросы дурного обращения с ребенком, которое определяется как повреждения, наносимые ему в процессе неправильного воспитания, выходят за рамки обсуждения синдрома, первоначально названного синдромом "избитого ребенка". Дурное обращение с ребенком — это широкое понятие, включающее в себя грубые наказания, физическое насилие, сексуальные злоупотребления, эмоциональное третирование, недокармливание, пренебрежительное отношение к его физическому и эмоциональному состоянию, а также игнорирование родительских обязанностей по уходу за детьми.

Легкость выявления подобных нарушений отчасти зависит от знания врачом нормального развития здорового ребенка. Физические признаки дурного обращения с ребенком достаточно характерны, хотя пренебрежительное отношение и сексуальные злоупотребления выявляются значительно труднее, чем грубая физическая травма.

2. ПРЕНЕБРЕЖИТЕЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ К РЕБЕНКУ

Пренебрежительное отношение к ребенку может явиться причиной целого ряда нарушений в его физическом и эмоциональном состоянии. Подобное отношение к младенцам приводит к возникновению синдрома недостаточного роста и развития (НРР). Этот синдром обычно наблюдается в возрасте до 3 лет, хотя и у детей постарше, остающихся в условиях недоедания, обнаруживаются аналогичные проявления.

Пациент поступает в отделение неотложной помощи обычно в связи с различными осложнениями, такими как интеркуррентная инфекция, кожная сыпь, резко выраженный кандидозный пеленочный дерматит или острый гастроэнтерит.

Анамнез острого заболевания может не вызвать у врача настороженности в отношении хронической природы предшествующих осложнений. Осмотр ребенка, однако, дает врачу достаточные основания для диагноза хронического недоедания. Кроме того, нередки явные нарушения гигиены и плохой уход за ребенком. Подкожно-жировой слой у такого ребенка плохо развит, видны выступающие ребра, а кожные складки на ягодицах свободно свисают. На уплощенном затылке часто заметно облысение; это свидетельствует о том, что ребенок целыми днями остается в положении на спине. Мышечный тонус обычно повышен (но иногда такие дети гипотоничны). Повышение мышечного тонуса особенно заметно в нижних конечностях; нередко наблюдается феномен ножниц, как у младенцев с корковым параличом.

У детей с НРР отмечаются также изменения поведенческих реакций. Глаза у них широко раскрыты и косят. Когда ребенка подносят близко к лицу врача, он может отвернуться, чтобы не встретиться с ним взглядом. Такие дети становятся раздражительными при появлении или вмешательстве какого-либо нового лица из медицинского персонала. Их трудно успокоить, а когда их прижимают к груди, они кричат еще больше. Они предпочитают контакт с неодушевленными объектами, а не с людьми и большую часть времени лежат, засунув пальцы в рот. Когда их оставляют в одиночестве, они принимают характерное положение: руки фиксированы в локтях, кисти располагаются над плечами.

Длину и массу тела ребенка следует сопоставить с нормативными кривыми роста. Как правило, в большей мере страдает масса тела, а не рост; впрочем, это зависит от длительности плохого ухода за ребенком. Похоже, что длительный плохой уход за ребенком приводит к замедлению роста головы.

Помимо результатов осмотра ребенка врач должен располагать определенными анамнестическими данными. Они включают следующее: массу тела (для оценки темпов роста); употребление матерью сигарет, алкоголя и (или) сильнодействующих препаратов во время беременности; предыдущие госпитализации; социальное положение родителей. Следует получить и более полные сведения о социальном положении семьи, что осуществляется с помощью медицинских работников социальной службы.

Дети с подозрением на НРР, связанную с неблагоприятной обстановкой в семье и плохим уходом, должны быть госпитализированы. Прибавка в весе во время пребывания ребенка в стационаре практически подтверждает диагноз. Увеличение массы тела у многих детей отмечается лишь через 2—3 недель после госпитализации, период пребывания ребенка в стационаре используется для получения более подробной информации о социальных условиях в семье. В это время проводится рентгенологическое исследование длинных трубчатых костей с целью выявления признаков физического насилия.

Дети старше 2—3 лет с плохим уходом рассматриваются как "психосоциальные карлики". Отставание в росте у них преобладает над недостатком массы тела. Такие дети демонстрируют классическую триаду — отставание в росте, невероятную прожорливость (едят остатки пищи в выброшенных консервных банках) и неблагополучную обстановку в семье. Они часто чрезмерно подвижны, при этом их речь растянута и неразборчива. При проведении эндокринологического исследования у "психосоциальных карликов" отмечен низкий или нормальный уровень гормона роста в крови, который не удается повысить стимуляцией инсулином или аргинином. Такие дети также должны быть госпитализированы для проведения обследования и начала соответствующей социальной "интервенции". Эндокринологические расстройства у них быстро устраняются при госпитализации или после помещения их в детский дом.

3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕБЕНКА ДЛЯ СЕКСУАЛЬНЫХ ЦЕЛЕЙ

Обследование жертв сексуального насилия часто вызывает определенные трудности у врача ОНП ввиду недостаточного опыта оценки состояния гениталий у детей препубертатного возраста. Дети, подвергшиеся сексуальному насилию, поступают в отделение неотложной помощи с симптомами, связанными с мочеполовой сферой: выделения из влагалища, влагалищное кровотечение, дизурия, инфекция мочевыводящих путей или выделения из уретры; кроме того, отмечаются поведенческие нарушения, такие как чрезмерная мастурбация, склонность к генитальным ласкам или другие сексуально провоцируемые поведенческие реакции, а также недержание кала, отставание в развитии, ночные кошмары и прочие жалобы. Примерно 15 % таких детей, по данным одного исследования, имеют неспецифические жалобы, например на боли в животе, астму и першение в горле.

Иногда дети доставляются в отделение неотложной помощи сразу же после острого сексуального нападения. В таких случаях показано полное судебно-медицинское обследование, включающее получение соответствующих образцов для доказательства наличия семенной жидкости. Чаще же диагноз приходится ставить лишь через 2—3 года после сексуального насилия. Почти в 90 % случаев ребенок бывает знаком с насильником.

При обследовании детей с аногенитальными симптомами или поведенческими нарушениями врач, проводящий осмотр, должен сохранять высокую степень настороженности в отношении возможного сексуального насилия. Осмотр включает также оценку общего состояния ребенка. Следует тщательно осмотреть кожные покровы с целью выявления синяков. Довольно обычными повреждениями у жертв сексуального насилия являются следы на предплечьях после их грубого сжатия насильником и пунктирные ранки на внутренней поверхности губ в результате пощечин. Следует отметить возраст ребенка и степень его сексуального развития. Нередко дети в возрасте 8— 11 лет признаются, что они являются жертвами сексуального насилия (или злоупотреблений) в течение длительного периода времени.

Исследование гениталий ограничивается тщательным их осмотром; необходимо осмотреть и перианальную область. Гинекологическое исследование с зеркалом, как правило, не проводится, если только речь не идет о пострадавших подросткового возраста или о подозреваемой перфоративной травме влагалища. Для выявления физических признаков повреждения гениталий бывает достаточно внимательного осмотра наружных половых органов. Информативность осмотра можно повысить с помощью колпоскопа; этот инструмент используется, прежде всего, гинекологами с целью увеличения (вместо лупы), что позволяет выявить даже минимальные повреждения слизистой оболочки шейки матки. Кроме того, колпоскоп облегчает фотографирование области наружных гениталий. Однако большинство отделений неотложной помощи не располагают колпоскопом, к тому же этот инструмент фактически не имеет важного значения для адекватной оценки аногенитальной области. Здоровые девочки препубертатного возраста имеют довольно полные большие половые губы и небольшие и тонкие — малые губы. Вход во влагалище закрыт девственной плевой (нежная красновато-оранжевая пленка с тонкими краями). Необходимо измерить отверстие в девственной плеве. В норме у девочек до 5-летнего возраста оно несколько меньше 3—4 мм, а у девочек препубертатного возраста — 5—6 мм. Длительное сексуальное домогательство приводит к изменениям плевы, например ее разрывам, при этом края гименального отверстия выглядят неровными, фестончатыми. По краям отверстия видны свободно свисающие остатки плевы. Гименальное отверстие может казаться шире, чем в норме, и часто выглядит зияющим, особенно при рефлекторном расслаблении лобково-копчиковых мышц. У таких девочек могут обнаруживаться бели; иногда присутствует резкий рыбный запах от гениталий. Могут иметь место остроконечные кондиломы (бородавки).

Между разорванной плевой и задней уздечкой половых губ иногда образуются сращения, которые при осмотре имеют вид своеобразного тента над этими структурами. В области наружных гениталий может отмечаться покраснение вследствие раздражения и (или) хронических манипуляций наряду с образованием небольших и тонких сосудов по краям гимена (неоваскуляризация).

Осмотр гениталий у мальчиков, подвергшихся сексуальной агрессии, не столь информативен. Могут иметь место выделения из уретры; половой член может становиться эррегированным без тактильной стимуляции и оставаться в таком состоянии. Осмотр перианальной области часто более информативен. У девочек анальная пенетрация легче вагинальной, и изменения в этой области наблюдаются часто. Могут отмечаться трещины или свободно свисаюшиеся обрывки ткани. Перианальные складки нередко утолщены в одних местах, истончены — в других и деформированно (не радиально) направлены. Кожа в перианальной области может быть утолщена и лихенифициро-вана вследствие фрикционного трения. Кроме того, растягивание ягодиц в латеральном направлении может привести к расслаблению наружного анального сфинктера. Поглаживание в перианальной области может обусловить аналогичную релаксацию. Аноскопия с использованием 10 мл пробирочного теста может обнаружить распространение анальной трещины на внутреннюю поверхность. Дети, подвергавшиеся повторным оральным копуляциям, имеют ослабленный рвотный рефлекс.

Лабораторные исследования у детей, подвергшихся сексуальному насилию, включают посев материала из глотки, влагалища (или уретры) и прямой кишки на гонорею, посев материала из влагалища (или уретры) на хламидии, а также серологические тесты на сифилис.

Детей необходимо прямо спросить о том, что случилось. Следует зарегистрировать наименования половых органов и других частей тела, которые употребляются ребенком; все, что ребенок сообщает о пережитых событиях насилия, регистрируется дословно. Уже во время пребывания ребенка в отделении неотложной помощи должно быть начато социальное расследование инцидента. Во всяком случае, меры, направленные на защиту ребенка и соблюдение законности, должны быть приняты немедленно, о чем будет сказано ниже.

4. ФИЗИЧЕСКОЕ НАСИЛИЕ

Спектр повреждений у ребенка при его преднамеренном травмировании (избиении) достаточно широк. Хорошее знание возможных повреждений позволяет врачу отделения неотложной помощи быстрее поставить правильный диагноз. Две трети жертв физического насилия имеют возраст до 3 лет, а одна треть — до 6 месяцев. Физическую беззащитность и уязвимость таких маленьких детей легко себе представить.

Анамнестические данные могут вызвать подозрение на инфицирование травмы. Определенную настороженность в отношении возможного физического насилия должны вызвать следующие данные: несоответствие характера и распространенности повреждений возрасту ребенка (например, перелом бедра вследствие выпадения из кроватки); путаные объяснения обстоятельств травмы или различия в описании этих обстоятельств ребенком и родителем (или другим сопровождающим ребенка лицом); анамнез предшествующей травмы у больного или у его братьев и сестер; позднее обращение к врачу в связи с травмой. Знание нормальной динамики двигательного развития ребенка помогает врачу определить степень правдоподобности описываемой ситуации возникновения травмы. Так, младенец в возрасте до 6 месяцев практически неспособен стать виновником несчастного случая или случайно проглотить какие-либо препараты или яды, взяв их со стола, и т. п. Врач должен отметить степень развития ребенка и ее соответствие данному возрасту (т. е. когда он начинает сидеть без поддержки, ходить и т. д.). Следует понаблюдать за поведением родителей в отделении неотложной помощи, отметив возможное опьянение, состояние интоксикации (вследствие употребления наркотиков) и т. п. Следует также отметить степень осведомленности и беспокойства родителей в отношении травмы у ребенка.

Подростков и детей постарше следует расспросить об обстоятельствах возникновения травмы, дословно записав их объяснения и комментарии (в истории болезни). Эти показания часто используются в ходе судебного разбирательства (за исключением непроверенных фактов и слухов) и могут помочь в установлении специфического диагноза.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата