92277 (680551)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Морфологические изменения пищевода»

МИНСК, 2008

Изменения локализуются преимущественно в дистальной части пищевода и наиболее выражены проксимальнее линии соединения сквамозного и переходного цилиндрического эпителия. Однако при тяжелом пролонгированном ГЭР изменения могут распространяться до средней и верхней трети пищевода, ротоглотки и даже органов дыхания. Вначале наступает некроз и потеря поверхностных эпителиальных клеток (денудация), и сосудистые папиллы с нервными окончаниями оказываются ближе к внутренней поверхности пищевода, которая кажется нормальной. Самые ранние изменения наступают в базальном слое слизистой пищевода и определяются только с помощью биопсии и гистологического исследования. При этом обнаруживаются невоспалительные изменения, характеризующиеся базальноклеточной гиперплазией и увеличением высоты сосудистых папилл. Следующие острые воспалительные изменения развиваются в подслизистом слое и проявляются отеком, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией. Эндоскопически слизистая выглядит красной, отечной, рыхлой с небольшими очагами кровоизлияний. При продолжающемся повреждении слизистом происходит дальнейшая потеря эпителиальной выстилки до базальной мембраны с образованием одиночных, а затем сливающихся эрозий. Распространение процесса глубже базальной мембраны приводит к локализованным изъязвлениям слизистой, которые позднее могут стать циркулярными. После повреждения сквамозного эпителия желудочным содержимым острое воспаление переходит в хроническое воспаление с восстановлением эпителия. Однако этот репаративный процесс может быть причиной двух серьезных осложнений ГЭРБ: формирования рубцового сужения пищевода и цилиндроклеточного эпителия Баррета. Заживление язвенного дефекта слизистой происходит благодаря пролиферации фибробластов, новых кровеносных сосудов и роста сквамозного эпителия. При глубоких и распространенных повреждениях слизистой может образоваться рубец с возможным сужением и укорочением пищевода. В большинстве случаев рубцовые стриктуры развиваются в нижней трети пищевода выше места соединения соединительного цилиндроклеточного и сквамозного эпителия, располагаются поверхностно под эпителием и легко устранимы с помощью дилатации. Появление доброкачественных язв и/или стриктур в средней и верхней трети пищевода почти всегда свидетельствует об эпителии Баррета.

По данным эндоскопии выделяют 4 степени воспалительных изменений слизистой оболочки:

О — нормальная; 1 — эритема; 2 — (а) эрозии и/или локальные изъязвления, (б) сливающиеся изъязвления; 3 — стриктуры, короткий пищевод и цилиндроклеточный эпителий Баррета.

Морфологическая картина слизистой пищевода при ГЭРБ может характеризоваться одновременно элементами тканевого повреждения и восстановления. Имеется острый и хронический воспалительный процесс, что, возможно, связано с ремиссией и рецидивом болезни.

Клинические проявления

Разнообразные симптомы, наблюдающиеся при ГЭРБ, разделяют на: 1) пищеводные, 2) ротоглоточные, 3) легочно-гортанные, 4) сердечные. Многие из них могут остаться незамеченными из-за недостаточной осведомленности врачей о возможном разнообразии проявлений ГЭРБ.

Большинство больных с выявленным РЭ имеют симптомы на протяжении более 2-4 лет. Нередко больные с жалобами на изжогу и отрыжку не сразу обращаются за медицинской помощью и откладывают ее на неопределенный срок, не считая свои ощущения патологическими. Иногда же совет недостаточно опытного и внимательного врача сводится к тому, чтобы больной не обращал внимания на беспокоящие его явления.

Классическими пищеводными симптомами ГЭРБ является изжога или ощущение жжения за грудиной. Эти симптомы обычно возникают после еды, длятся 1-2 часа и уменьшаются после приема антацидов. Они существенно усиливаются в положении лежа, могут быть умеренно выраженными или мучительными и имеют тенденцию распространяться вверх. Иногда ощущается кислый или горький вкус во рту, что может быть связано с рефлюксом Дуоденального содержимого, богатого желчью. Менее частым симптомом, встречающимся примерно у 20-60% больных ГЭРБ, является жгучая боль за грудиной, а также в области сердца, на уровне мечевидного отростка и в эпигастрии с иррадиацией в левое подреберье, шею, левое плечо. Она возникает, как правило, в связи с приемом пищи, при наклонах вперед или в горизонтальном положении, а также при приеме алкоголя и курении. У части больных боль носит постоянный мучительный характер и не зависит от провоцирующих факторов. Она может иметь сдавливающий характер и трудноотличима от боли, связанной с ишемической болезнью сердца. Примерно у 50% больных с болью в груди неясного происхождения после исключения ИБС был выявлен ГЭР с эзофагитом. Возникновение загрудинной боли при РЭ связано преимущественно с прямым раздражением кислотой слизистой, а не с рефлекторным спазмом мышечной стенки пищевода. Изменения в пищеводе не всегда коррелируют с клиническими симптомами. У некоторых больных с доказанным РЭ болевой синдром может отсутствовать, у других же выраженные боли наблюдаются при отсутствии эндоскопически видимых воспалительных изменений. Объяснение этому несоответствию видят в том, что в результате некроза эпителиального покрова без отчетливых воспалительных изменений сосудистые папиллы и нервные окончания слизистой оболочки оказываются ближе к просвету пищевода и становятся более доступными раздражающему действию соляной кислоты. Боли и чувство жжения в области сердца при ГЭРБ бывают особенно выраженными у беременных женщин. Тест Бернштейна часто помогает отличить эту боль от боли при стенокардии. Симптом боли в диагностике ГЭРБ в целом менее специфичен, чем изжога, так как может быть связан с другими заболеваниями (ИБС, язва и рак пищевода и желудка, поражения легких и средостения).

Отрыжка и срыгивание нередко наблюдаются у больных ГЭРБ после еды, лежа и при изменениях положения тела.

Дисфагия у больных ГЭРБ может быть перемежающейся или прогрессирующей и в начале связана с умеренно выраженным спазмом, а затем рубцовой стриктурой пищевода. Возникает она при приеме твердой пищи.

Ротоглоточные симптомы включают ощущения сухости, боли, инородного тела и сдавления в области глотки, боли при глотании, боли в области корня языка, чувство жжения в области шеи, внезапное заполнение ротовой полости слюной, потеря эмали в области верхних зубов.

К легочно-гортанным симптомам относятся: охриплость и потеря голоса, дискомфорт в «горле», хронический кашель, тяжелое дыхание с одышкой и бронхоспазм. При эндоскопии может выявляться ларингит, гранулема голосовых связок, стеноз трахеи. В легких обнаруживается рецидивирующая аспирационная пневмония, с возможным исходом в пневмосклероз. При наличии у больного так называемых экстрапищеводных симптомов, легочно-гортанных симптомов или атипичных проявлений ГЭРБ, особенно при наличии изжоги и срыгивания, необходимо оценить рН пищевода. Возможно, что у части таких больных ГЭРБ является ведущей причиной этих симптомов, у других больных она может быть сопутствующим и способствующим этим симптомам заболеванием, также требующем лечения. Например, хронический кашель, который наблюдается у 10-21% больных ГЭРБ, может быть единственным симптомом этого заболевания.

Сердечные симптомы могут выражаться брадикардией и артериальной гипотензией. У некоторых больных могут возникнуть самостоятельные боли в области шеи и ушах. У пожилых больных ГЭРБ протекает более тяжело и нередко дает осложнения.

Общими симптомами ГЭРБ могут быть анемия, связанная с кровотечением из эрозий и язв пищевода, снижение массы тела, отчасти в связи с дисфагией, нервно-психические отклонения в связи с неопределенностью клинической ситуации.

При обследовании больных с подозрением на ГЭРБ особое внимание должно быть обращено на состояние проходимости пилороантрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимальной части тощей кишки.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ГЭРБ должен включать различные доброкачественные и злокачественные поражения органов верхнего этажа брюшной полости, окклюзионные поражения чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии (которые могут быть сопутствующими или способствующими развитию патологического ГЭР, и при этом проявляться симптомами РЭ).

Осложнения

ГЭРБ могут осложнять следующие патологические процессы: 1) пептические язвы пищевода с возможной пенетрацией и прободением в средостение, плевральную полость, перикард и даже в сердце, а также кровотечением; 2) рубцовое сужение пищевода; 3) формирование так называемого пищевода Баррета с возможным развитием аденокарциномы; 4) приобретенный короткий пищевод; 5) легочно-гортанные поражения.

На основании частоты и тяжести клинических симптомов, давности их появления и качества жизни выделено четыре степени тяжести ГЭРБ: I (легкая) — симптомы не чаще одного раза в месяц на протяжении менее 6 мес, вызывающие слабовыраженные неприятные ощущения; II (умеренная) — симптомы чаще чем 1 раз в месяц на протяжении 0,5-2 лет, беспокоящие больного; III (выраженная) — симптомы чаще чем 1 раз в неделю, но не ежедневно, на протяжении от 2 до 5 лет, мешают вести нормальный образ жизни; IV (тяжелая) — симптомы наблюдаются ежедневно на протяжении более 5 лет, носят мучительный характер.

Преобладают больные с легко и умеренно выраженными симптомами (70-80%), с более выраженными симптомами составляют 20-25%, и с тяжелыми проявлениями 2-5%.

Диагностика

Установление диагноза ГЭРБ и ее осложнений основывается на клинико-анатомических данных и результатах рентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования, рН-метрии, пробы Бернштейна и эзофагоманометрии. Необходимо выполнение теста на выявление Helicobacter pylori. В случае необходимости могут быть использованы другие дополнительные методы исследования.

При рентгенологическом исследовании больных ГЭРБ может быть обнаружен спонтанный существенный рефлюкс бариевой взвеси в пищевод, особенно в горизонтальном положении, свидетельствующий о нарушении замыкательной функции НПС, язва или рубцовое сужение пищевода, а также скользящая или комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод. По данным рентгенологического исследования должен быть определен уровень желудочно-пищеводного соединения относительно пищеводного отверстия диафрагмы и его вправимость в брюшную полость. Должны быть оценены моторно-эвакуаторная функция пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, проксимального сегмента тощей кишки, и исключены другие заболевания, особенно вызывающие нарушение опорожнения желудка (пилорический рубцово-язвенный стеноз, патология двенадцатиперстной кишки и др.).

Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой пищевода и гистологическим исследованием дает возможность диагностировать пептический эзофагит, его протяженность и глубину, выявить эпителий Баррета и степень его дисплазии, а также язвы, стриктуры, рак пищевода, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, антральный гастрит и др. заболевания. Иногда обнаруживается зияющая кардия и ГЭР. Однако у значительной части больных ГЭРБ эндоскопические признаки эзо-фагита могут отсутствовать и в таких случаях традиционная техника биопсии слизистой должна быть дополнена аспирацией слизистой для получения биоптатов на большую глубину, что существенно повышает информативность гистологического исследования.

Внутрипищеводная рН-метрия является высокочувствительным и специфическим методом и рассматривается как «золотой» стандарт верификации и количественной оценки ГЭР. Она дает информацию о связи симптомов с эпизодами рефлюкса и имеет большое значение в дифференциальной диагностике ГЭРБ. При наличии рефлюкса в нижнем отделе пищевода рН может составлять до 4,0 и ниже, однако при щелочном рефлюксе рН может быть выше нормы.

Кислотно-перфузионный тест Бернштейна более доступен, чем рН-метрия, и часто помогает в диагностике ГЭРБ.

По данным манометрии давление покоя НПС менее 6 мм рт. ст. нередко указывает на патологический ГЭР. Однако нормальное давление покоя НПС не исключает ГЭР вследствие транзиторной релаксации. Возможны слабая контрактильная способность (меньше 25-30 мм рт. ст.) и/или отчетливое замедление перистальтики пищевода.

Лечение

Применяется консервативное и оперативное лечение больных ГЭРБ. В выборе лечебной тактики ведущее значение имеет: 1) установление диагноза ГЭРБ, степени ее тяжести, возможных осложнений; 2) определение доминирующих патогенетических факторов ГЭРБ; 3) выявление других заболеваний, которые могут способствовать развитию ГЭРБ и/или проявляться ее симптомами.

Рациональное лечение зависит от природы специфических нарушений, которые явились причиной возникновения ГЭРБ. Терапия должна быть направлена на увеличение давления в области НПС, уменьшение степени его транзиторной релаксации, улучшение опорожнения желудка, уменьшение желудочной секреции, усиление пищеводного клиренса. Необходимо добиться заживления эзофагита, предупреждения или устранения осложнений и избавления больного от симптомов ГЭРБ.

За прошедшие 10-15 лет глубоко изменились наши представления о механизмах контроля состоятельности НПС, что привело к существенному усовершенствованию оперативной хирургической техники и разработке модификаций операции фундопликации. Антирефлюксные операции стали менее опасными, более эффективными с редкими незначительными побочными последствиями. Применение малоинвазивных лапароскопических вмешательств сделало их еще более приемлемыми для больных и гастроэнтерологов. До сих пор принято считать, что хирургическое лечение показано тем больным ГЭРБ, у которых интенсивное медикаментозное лечение примерно в течение 8-12 нед оказалось неэффективным, эзофагит устранить не удалось и симптомы не исчезли, или часто рецидивируют, а также наступили осложнения.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата