92128 (680441), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Для заміщення дефектів ЧК нами запропонований геометрично подібний ендопротез ЧК (патент України №52423 А), суглобовий елемент якого містить додаткові функціональні поверхні з'єднання з променевою, півмісяцевою, великою і малою багатокутними та головчастою кістками. На головчастій, великій багатокутній і півмісяцевій поверхнях з'єднання розташовано по одному отвору для проведення кріпильного елемента (рис. 2).

Стабільність положення протеза в зап'ястку контролювали на експериментальному препараті передпліччя і кисті. Ендопротез ЧК кріпили в порожнині кистьового суглоба за допомогою фіксуючих ниток. При руховому навантаженні зберігалися стабільні взаємовідношення контактних поверхонь в проксимальному і дистальному рядах зап'ястка.

Базуючись на даних експериментальних досліджень, ми удосконалили способи остеосинтезу і ендопротезування при несправжніх суглобах і асептичному некрозі ЧК.

Нами запропонована модифікація гвинта (патент України № 8411), що має стержень і дві стягуючих мітчикових різьби. Причому подовжена головка виконує функцію проксимальної різьби з меншим кроком і глибиною різьби, ніж на дистальному кінці гвинта. Гвинт виконаний у вигляді конуса, подовжена головка має крок 1 мм і глибину різьби 0,5 мм, а дистальний кінець – крок 1,5 мм, глибину різьби 0,6 мм. Діаметр стержня менше, ніж на рівнях нарізки – 2,5 мм. У подовженій головці гвинта виконаний шліц під викрутку (рис. 3).

Відновлення цілісності ЧК зап'ястка при несправжніх суглобах проводили компресійним гвинтом у 20 хворих. Ділянку перелому ЧК виділяли тильним доступом. Проводили обробку контактних поверхонь фрагментів, потім за допомогою свердла формували канал у відламках і через дистальний полюс ЧК синтезували гвинтом із збереженням щілини між фрагментами. Після щільного заповнення порожнини кісти демінералізованим кістковим матриксом створювали міжфрагментарну компресію гвинтом. При остеоартрозі II-III стадії кистьового суглоба виконували стилоїдектомію променевої кістки.

При асептичному некрозі, посттравматичних дефектах ЧК нами запропонований спосіб ендопротезування ЧК геометрично подібним ендопротезом (патент України № 52423 А) (рис. 2). Виконували тильнопроменевий синусоїдальний розріз шкіри над кистьовим суглобом. Видаляли некротизовані ділянки ЧК. За допомогою спеціальних пробників підбирали необхідний розмір імплантата. У головчастій, великій багатокутній і півмісяцевій кістках виконували вертикальні канали для проведення фіксуючих ниток. Нитки проводили за допомогою дротяної петлі (рис. 4).

Різноманіття наслідків пошкоджень анатомічних структур зап'ястка і велика відмінність термінів після травми вимагали диференційованого підходу до проведення медичної реабілітації у всіх 107 хворих клінічної групи.

Показаннями для реконструктивно-відновних втручань в групі спостережень були посттравматичні деформації кісток, формуючих кистьовий суглоб, несправжні суглоби ЧК з явищами прогресуючого остеоартрозу, порушення функції кистьового суглоба з больовим синдромом.

У групі із застарілими пошкодженнями ЧК зап'ястка, що включала 53 особи, застосовували диференційовану тактику лікування. Стабільні переломи ЧК, що сповільнено зростаються, лікували методом гіпсової іммобілізації (8 осіб). При несправжніх суглобах ЧК з міжвідламковими кістами остеосинтез компресійним гвинтом виконаний у 20 хворих. При нестабільних пошкодженнях в 16 випадках з проксимальним фрагментом, меншим за третину довжини ЧК, виконували остеосинтез спицями Кіршнера. Міжфрагментарні кісти ЧК щільно заповнювали демінералізованим кістковим матриксом.

При асептичному некрозі ЧК в 5 випадках виконано заміщення дефекту ЧК геометрично подібним ендопротезом. При асептичному некрозі ЧК в поєднанні з остеоартрозом кистьового суглоба III стадії і вираженим порушенням функції в 3 випадках проводили артродез променечовноподібного і в 1 – міжзап'ясткового суглобів.

У 6 хворих з посттравматичним асептичним некрозом півмісяцевої кістки (ПЛК) у стадії фрагментації видаляли некротизовані фрагменти. При переломах дистального метаепіфіза променевої кістки і ЧК виконували позаосередковий компресійний остеосинтез за Ілізаровим спицестержневим апаратом (14 хворих).

У випадках застарілих переломовивихів основ II-V п'ясткових кісток проводили артродезуючу резекцію зап'ястково-п'ясткових суглобів з фіксацією спицями Кіршнера. Для покращання консолідації зону артродезу заповнювали демінералізованим кістковим матриксом (14 осіб).

У хворих із застарілим ротаційним підвивихом ЧК і остеоартрозом кистьового суглоба I-II стадії в 6 випадках виконували стабілізацію човноподібно-півмісяцевого зчленування спицями Кіршнера і резекцію гіпертрофованого шилоподібного відростка променевої кістки. У 14 хворих із застарілими перилунарними вивихами зап'ястка і ознаками карпальної нестабільності на першому етапі оперативного лікування проводили дозовану дистракцію в апараті Ілізарова, а потім – відкрите вправлення перилунарного вивиху з відновленням човноподібно-півмісяцевої зв'язки і тимчасовою стабілізацією кистьового суглоба спицями Кіршнера.

Для 99 хворих, яким були виконані оперативні втручання, післяопераційну реабілітацію проводили в три періоди. Перший період (іммобілізаційний) включав ізометричне напруження м'язів і рух суглобів пальців кисті. Тривалість іммобілізаційного періоду з урахуванням характеру реконструктивних втручань була досить варіабельною: після ендопротезування ЧК, секвестректомії ПЛК – 3-4 тижні; при остеосинтезі ЧК компресійним гвинтом, відкритому вправленні перилунарного вивиху або ротаційного підвивиху ЧК – 4-6 тижнів; при артродезі зап'ястково-п'ясткових суглобів позаосередковий компресійний остеосинтез за Ілізаровим передпліччя і кисті – 6-8 тижнів; при остеосинтезі ЧК спицями Кіршнера, артродезі кистьового суглоба – 8-12 тижнів. Проводили магнітотерапію ділянки зап'ястка, УВЧ-терапію.

У II періоді дозовано збільшували амплітуду активних рухів в кистьовому суглобі. Для профілактики больового синдрому застосовували ортезування на початку статичними, а потім динамічними ортезами. Проводили електрофорез, індуктотермію, ультразвук або фонофорез ділянки кистьового суглоба.

У III періоді, через 6-8 тижнів після припинення іммобілізації, нарощували тривалість і інтенсивність функціонального навантаження, збільшували кількість комплексів, застосовували вправи на маятникових механоапаратах. Фізіотерапія в цьому періоді включала: лазеротерапію, магнітотерапію, парафіно-озокеритові аплікації, масаж пошкодженої кінцівки. Для відновлення порушених функцій і відновлення працездатності використовували спеціальні пристосування (вертикальний і горизонтальний побутові стенди).

Результати та їх обговорення. Найближчі і віддалені результати лікування у 102 хворих вивчені в терміни від 6 місяців до 3 років. Оцінку результатів проводили за трибальною системою: хороші, задовільні і незадовільні результати. Відновлення втрачених функцій від 70% і більш оцінювали як хороший результат, 50-69% – задовільний, нижче 50% – як незадовільний в порівнянні з непошкодженою кистю.

Таблиця 1

Клініко-функціональні характеристики кистьового суглоба при госпіталізації до клініки і через 1 рік після лікування

Примітка. * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 в порівнянні з показниками до лікування

Аналіз клініко-функціональних показників, що характеризують стан кистьового суглоба при застарілих пошкодженнях, показав, що найбільші обмеження об’єму рухів пошкодженої кисті відмічались при асептичному некрозі ЧК, застарілих переломовивихах Бартона і незрощених переломах ЧК, а також при застарілих перилунарних вивихах кисті (табл. 1).

Достовірні позитивні зміни клініко-функціональних показників кисті в порівнянні із станом до лікування відмічені у всіх групах спостереження через 1 рік і більше після операції.

Слід зазначити, що значуще відновлення функції відмічено у хворих з переломами, що повільно зростаються, – об’єм активних рухів виріс до 90,3±7,4%, а залишкова сила кисті – до 95,2±6,5% (p<0,001). Проведення остеосинтезу компресійним гвинтом у запропонованій модифікації у 20 хворих з несправжніми суглобами ЧК дозволило одержати позитивні результати лікування в 70% спостережень. У хворих з проксимальним фрагментом, коротшим третини ЧК (потенційно нестабільні пошкодження ЧК), відновлення функції становило 77,5±6,2% (p<0,01); сили стиснення – до 75,9±4,9% (p<0,001). У хворих на асептичний некроз проксимального фрагмента ЧК в 3 випадках через 6 місяців після операції сформувався анкілоз променечовноподібного, в 1 – міжзап'ясткового суглоба. У хворих (5 осіб) після ендопротезування ЧК об’єм рухів збільшився до 62,8%, сила стиснення – 70,8%.

Для хворих на посттравматичний асептичний некроз ПЛК у стадії фрагментації характерна позитивна тенденція (p>0,05) відновлення функцій кисті через 1 рік і більш після оперативного втручання – об’єм рухів збільшився до 76,2±5,8%, залишкова сила кисті – до 74,0±7,9%. Прогресування колапсу зап'ястка не відмічалось.

Істотне поліпшення (p<0,001) клініко-функціонального стану кистьового суглоба через 1 рік і більш після оперативного лікування спостерігалося у хворих з переломом дистального метаепіфіза променевої кістки і переломом ЧК (див. табл. 1). При цьому хороший результат одержаний у хворих з посттравматичною променевою косорукістю, а задовільний – з переломо-вивихами Бартона. Слід зазначити, що консолідація фрагментів ЧК відбулася у всіх спостереженнях.

Хороші функціональні характеристики виявлені у хворих із застарілими переломовивихами основ II–V п'ясткових кісток: об’єм активних рухів кистьового суглоба збільшився до 94,3±4,0% (p<0,01); залишкова сила кисті – до 91,1±5,5% (p<0,001). Анкілозування зап'ястково-п'ясткових суглобів відбулося у всіх випадках.

Достовірні зміни (p<0,001) клініко-функціонального стану кисті після оперативного лікування відмічені у хворих із застарілими перилунарними вивихами. Значуще відновлення функції кистьового суглоба одержано у хворих, що звернулися в клініку в ранні терміни після травми без ознак деформівного артрозу і виражених трофічних порушень.

Порівняльний аналіз результатів функціональних досліджень у 39 хворих із застарілими пошкодженнями кистьового суглоба до операції показав наявність термоасиметрії в результаті підвищення температури на боці ураження (∆t° склало 1,8±0,007). Оцінка стану периферичного кровообігу свідчила про підвищення артеріального кровонаповнення досліджуваного судинного басейну у 24 (61,5%) хворих і порушення венозного відтоку крові у 9 (23,1%). Встановлено, що показники реовазографії до проведення відновного лікування у виділених підгрупах широко варіюють і в більшості випадків (за винятком IV групи) достовірно не відрізняються один від одного. У IV групі хворих реєструвалося зниження пульсового кровонаповнення (РІ в середньому складав 0,98±0,17), тонусу дрібних судин (ДІ – 35,3±4,1) і співвідношення ДСІ – до 38,7±5,1. Аналіз одержаних результатів через 1 рік і більш після операції показав відносну нормалізацію пульсового кровонаповнення: РІ на пошкодженій кисті становив 1,43±0,13, на здоровій – 1,35±0,12 (p>0,05). Покращання умов мікроциркуляції після операції підтвердилося нормалізацією температури за даними термографії (∆t° – 0,6±0,007).

Порівняльний аналіз з контрольною групою (30 хворих) з наслідками пошкоджень кистьового суглоба, які проходили медико-соціальну експертизу в клініці УкрДержНДІМСПІ, показав, що результати лікування з використанням вдосконалених нами методик реконструктивно-відновного лікування, які забезпечують раннє функціональне навантаження, дозволяють скоротити терміни тимчасової непрацездатності хворих в середньому до 2-4 тижнів.

Проведений аналіз результатів в п’яти клінічних групах показав позитивну динаміку в найближчому і віддаленому періодах після лікування (табл. 2).

Таблиця 2

Результати лікування хворих із застарілими пошкодженнями

кистьового суглоба

Проведення реконструктивно-відновного лікування за оригінальними методиками при застарілих пошкодженнях кистьового суглоба дозволило одержати позитивні результати в 98 (96,1%) випадках, в тому числі хороші – у 68 (66,7%) хворих, задовільні – у 30 (29,4%).

У групі спостережень у 30 осіб задовільні результати лікування були пов'язані з неповним усуненням деформації променевої кістки в 3 випадках, зап'ястково-п'ясткових суглобів – в 3; ротаційного підвивиху ЧК – в 5, нейропатією серединного нерва – в 1, дисконгруентністю суглобових поверхонь – в 18 випадках. Незадовільні результати лікування застарілих пошкоджень ЧК в 4 (3,7%) випадках були обумовлені розвитком асептичного некрозу проксимального фрагмента.

Після закінчення лікувального процесу 68 хворих з хорошим результатом лікування повернулися до колишньої роботи. У 30 осіб із задовільним результатом продовжувати роботу за своєю професією не уявлялося можливим, а 4 хворим (незадовільний результат) була протипоказана середньої тяжкості та тяжка фізична праця.

Динаміка інвалідності свідчить, що при повторному огляді на МСЕК після проведеного відновного лікування відмічалася позитивна динаміка: у інвалідів II групи – в 5 випадках, у інвалідів III групи – в 24, що дозволило понизити рівень інвалідності на 26,9%.

Проведений медико-експертний аналіз показав, що помірне обмеження життєдіяльності встановлювалося хворим переважно з помірним і вираженим порушеннями функції кистьового суглоба. Виявлені зміни в клініко-функціональних і рентгенологічних характеристиках дозволили запропонувати критерії для визначення помірного ступеня обмеження життєдіяльності у хворих із застарілими пошкодженнями кистьового суглоба: втрата функції кистьового суглоба від всіх сегментів верхньої кінцівки – 15-25%; залишкова сила кисті – 50% і менш; остеоартроз кистьового суглоба II-III стадії; човноподібно-півмісяцевий кут >80°; головчасто-півмісяцевий кут >30°; колапс зап'ястка >10%; термоасиметрія >1,2°; РІ – 2,1 і більше.

Проведений аналіз досліджуваної групи хворих дозволив розробити типову програму медичної реабілітації для хворих і інвалідів із застарілими пошкодженнями кистьового суглоба залежно від ступеня порушення функції: легкий, помірний, виражений. Визначені основні заходи медичної реабілітації, що спрямовані на покращання функції кисті і включають 4 етапи: стаціонарний, амбулаторний, санаторно-курортний і домашній.

Прогноз відновлення порушених функцій кистьового суглоба визначається реабілітаційним потенціалом хворого як низький, середній, високий.

При легкому порушенні функції кистьового суглоба реабілітаційний потенціал оцінювали як високий. Можливе повне відновлення функції з відхиленнями, а також відновлення працездатності і соціального статусу постраждалих. Пацієнт може працювати в будь-якій професії.

При помірному порушенні функції кистьового суглоба реабілітаційний потенціал середній. Можливе відновлення неповної функції кистьового суглоба зі збереженням трудової діяльності за умов зниження кваліфікації або зменшенням обсягу роботи в професіях, де основну функцію виконує здорова рука, а пошкоджена відіграє допоміжну роль (слюсарні, столярні роботи тощо), що вимагатиме соціальної підтримки і матеріальної допомоги. Для висококваліфікованих робітників можливе працевлаштування на керівні посади (бригадир, майстер, наставник).

Характеристики

Список файлов реферата