92040 (680382)
Текст из файла
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Донецький національний медичний університет ім.М. ГОРЬКОГО
Науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї
Борисов Максим Вікторович
УДК 618.173+618.14-002-007.61-08
Лікування неатипової гіперплазії ендометрія у жінок з метаболічним синдромом в пременопаузі
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Квашенко Валентина Павлівна, Донецький національний медичний університет ім.М. Горького МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Потапов Валентин Олександрович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології доктор медичних наук, професор Пирогова Віра Іванівна.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО.
Захист відбудеться 14 травня 2008 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, просп. Ілліча, 16).
Автореферат розісланий 12 квітня 2008 р.
Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Популяційна частота гіперплазії ендометрія (ГЕ) за останні 10 років зросла з 2,1 до 3,8% (Г.М. Савельєва та співавт., 2005), вона збільшується з 1,88% у репродуктивному періоді до 7,03% у клімактеричному (G. L. Mutter, 2002). На ГЕ страждає 16–46% жінок пізнього репродуктивного та пременопаузального віку (М.А. Лизін та співавт., 2003; S. Wang et al., 2003). Відомо, що до 48% випадків раку ендометрія в пременопаузі виникає внаслідок малігнізації неатипової гіперплазії ендометрія (НГЕ) (В.Н. Сєров та співавт., 2004; E. Ricci et al., 2002). Відзначено, що частота малігнізації при різних типах НГЕ варіює в межах від 0,25 до 50% і залежить від ступеня виразності проліферативної активності в ендометрії, морфологічних особливостей захворювання, тривалості, кратності рецидивування та віку пацієнтки (В.К. Чайка, Т.І. Холодняк, 2003).
Нерідко ГЕ розвивається на тлі метаболічного синдрому (МС), проявами якого є інсулінорезистентність (ІР), абдомінальне ожиріння (АО), артеріальна гіпертензія, дисліпідемія та порушення вуглеводного обміну (В.І. Пирогова та співавт., 2002; Z. T. Bloomgarden et al., 2002). Однак відсутні кількісні характеристики порушень вуглеводного обміну при ГЕ та дані про структуру патології ендометрія при порушенні метаболізму вуглеводів. Проблема АО та розладів метаболізму у гінекологічних хворих висвітлена вкрай недостатньо (В.Н. Кустаров та співавт., 2003; S. Chaudhry et al., 2003) і присвячена здебільшого лікуванню рецидивів ГЕ в репродуктивному та постменопаузальному періодах (Т. Ф Татарчук та співавт., 2003; A. Lethaby et al., 2006). У літературі відсутні дані про вплив надлишку маси тіла й АО на характер перебігу НГЕ в пременопаузі (J. Uchikawa et al., 2003), тільки в окремих роботах вивчалася ІР у жінок цієї категорії (М.І. Швед та співавт., 2002; C. E. Matthews et al., 2005). Разом із тим, практично немає даних про вплив препаратів, що регулюють обмін інсуліну та глюкози, на патологію ендометрія в пременопаузі. Відсутні описи клінічного алгоритму лікування ГЕ у жінок у пременопаузі з урахуванням її метаболічних особливостей. Незважаючи на проведену гормональну терапію, частота рецидивування НГЕ в пременопаузі складає від 24 до 32%, у постменопаузі – від 17 до 42% (B. S. Ducatman et al., 2005). Недостатньо висвітлені питання комплексної діагностики, методів лікування, варіантів персоніфікації терапії з урахуванням метаболічного статусу, морфологічної структури ендометрія, типу розподілу жирової тканини у хворих на ГЕ та МС у пременопаузі (С.І. Жук та співавт., 2003; M. Hickey et al., 2006). Доведено, що гормонотерапія погіршує перебіг МС, однак відсутні дані, на які саме ланки патогенезу вона впливає негативно (M. Costello et al., 2006). Усе викладене визначає актуальність і практичну необхідність розробки нових підходів до діагностики та лікування ГЕ на тлі МС у пременопаузі.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і Науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї в межах НДР “Розробка та впровадження діагностичних лікувально-профілактичних заходів у жінок з нейроендокринними, метаболічними розладами та ферментопатіями” (№ держреєстрації 0101U007984). Дисертант є співвиконавцем НДР. Обрана тема дисертації відповідає одному з основних напрямів Національної Програми “Репродуктивне здоров’я 2001-2005” (Указ Президента України № 203/2001 від 26.03. 2001).
Мета дослідження: знизити частоту неатипової гіперплазії ендометрія у жінок з метаболічним синдромом у пременопаузі шляхом розробки науково обґрунтованого способу лікування.
Завдання дослідження:
На підставі ретроспективного аналізу встановити поширеність метаболічного синдрому й неатипової гіперплазії ендометрія у жінок у пременопаузі.
Вивчити клінічні й конституціональні особливості жінок з неатиповою гіперплазією ендометрія і метаболічним синдромом у пременопаузі.
Вивчити особливості вуглеводного, ліпідного обмінів і гормонального фону у жінок з неатиповою гіперплазією ендометрія та метаболічним синдромом у пременопаузі.
Вивчити особливості морфологічних і функціональних змін ендометрія при неатиповій гіперплазії ендометрія у жінок з метаболічним синдромом у пременопаузі.
Здійснити багатофакторний кореляційний аналіз і виявити найбільш значимі фактори, які призводять до рецидиву неатипової гіперплазії ендометрія у жінок з метаболічним синдромом у пременопаузі.
Науково обґрунтувати, розробити і впровадити комплексну схему лікування неатипової гіперплазії ендометрія у жінок з метаболічним синдромом у пременопаузі.
Об’єкт дослідження: неатипова гіперплазія ендометрія у жінок з метаболічним синдромом у пременопаузі.
Предмет дослідження: стан вуглеводного та ліпідного обмінів, гормонального гомеостазу, питома вага жирової тканини в абдомінальній і глютеофеморальній ділянках; ехоструктура, морфологічні зміни ендометрія; експресія рецепторів до статевих гормонів, рівень маркерів проліферації при неатиповій гіперплазії ендометрія у жінок з метаболічним синдромом у пременопаузі.
Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, біохімічні, морфологічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. У дисертації запропоновані нові підходи до вирішення актуального завдання сучасної гінекології – лікування НГЕ у жінок із МС у пременопаузі.
Підтверджено, що МС є чинником ризику розвитку НГЕ в пременопаузі.
Вперше встановлено, що НГЕ у жінок із МС у пременопаузі супроводжується: абдомінальним типом відкладення жирової тканини на тлі порушень ліпідного обміну (підвищення рівня тригліцеридів (ТГ) і зниження рівня ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ)), гормональними порушеннями (підвищення рівня естрадіолу, пролактину, тестостерону, інсуліну), порушеннями вуглеводного обміну (збільшення інсулінорезистентності, гіперінсулінемії).
Визначено, що НГЕ у жінок із МС у пременопаузі характеризується зміною морфометричних показників (збільшенням залозисто-стромального індексу), зміною експресії рецепторів (зниженням експресії рецепторів до естрогенів у стромі та залозах, підвищенням експресії рецепторів до прогестерону в залозах і зниженням її в стромі, збільшенням експресії рецепторів до андрогенів і в стромі, і в залозах), збільшенням концентрації маркера проліферації Ki‑67 у стромі та залозах.
Вперше встановлено, що корекція ІР на тлі терапії агоністами гонадотропного релізинг гормону (ГнРГ) і прогестагенами у жінок у пременопаузі з МС супроводжується змінами клінічної та гістологічної картини, вуглеводного та ліпідного обмінів, експресії стероїдних гормонів, маркера проліферації Ki‑67, вмісту жирової тканини в абдомінальній ділянці.
Вперше доведено, що розроблений метод лікування НГЕ у жінок із МС у пременопаузі, який включає корекцію ІР, дозволяє знизити частоту рецидивування ГЕ та зменшити вплив метаболічних порушень на проліферацію ендометрія.
Практичне значення одержаних результатів. Для лікарів акушерів-гінекологів запропоновані додаткові діагностичні підходи в оцінці порушень вуглеводного й ліпідного обмінів, стану ендометрія у жінок у пременопаузі з МС. Упроваджений науково обґрунтований метод лікування НГЕ у жінок із МС у пременопаузі, що дозволив зменшити частоту її рецидивування. Результати дослідження впроваджені та використовуються в клінічній практиці гінекологічних відділень Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, Дорожньої клінічної лікарні на станції Донецьк, клінічних лікарнях м. Донецька № 3 і № 6, залізничних лікарнях Донецької і Луганської областей. Результати наукових і практичних досліджень за матеріалами дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведений аналіз літературних даних, розроблений план й обрані методи дослідження. Виконаний відбір пацієнток, здійснений забір біологічного матеріалу – сироватки периферичної крові та зразків тканини ендометрія. Описані й проаналізовані результати дослідження, проведена математична та статистична обробка даних, їх науковий аналіз й інтерпретація; сформульовані основні положення та висновки дисертації; самостійно запропоноване патогенетичне обґрунтування та розроблений комплекс заходів, спрямованих на лікування НГЕ у жінок із МС у пременопаузі, оцінена їх ефективність.
Апробація результатів дисертації. Матеріали за темою дисертації представлено на: І Євро-Азіатському конгресі акушерів-гінекологів (Санкт-Петербург, 2004), ХІІ з’їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю "Репродуктивне здоров’я у ХХI столітті" (Донецьк, 2006), науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України "Сучасні лікувально-діагностичні технології в акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції" (Одеса, 2007), обласних конференціях акушерів-гінекологів (Донецьк, 2005–2007) та об’єднаному засіданні вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї і кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ (Донецьк, 2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 праць, з яких 8 – у фахових журналах і збірниках, затверджених ВАК України, 2 – у наукових виданнях, 1 – теза доповіді, 1 – методичні рекомендації. Отримано деклараційний патент на винахід № 21019 МПК (2007) А61В 17/42.
Обсяг і структура дисертації. Повний обсяг дисертації становить 162 сторінки, обсяг основного тексту – 144 сторінки. Робота складається зі вступу, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який уключає 171 найменування (96 українською та російською мовами, 75 – іноземними), ілюстрована 33 рисунками та 42 таблицями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. З огляду на визначені завдання для досягнення поставленої мети на першому етапі дослідження було проведене вивчення частоти НГЕ та МС у жінок у пременопаузі за даними ретроспективного аналізу карт стаціонарних хворих. На цьому етапі при аналізі результатів гістологічних досліджень ми використовували класифікацію гіперплазії ендометрія згідно з МКХ-10.
На другому етапі здійснено вивчення соматичного, акушерсько-гінекологічного анамнезу, клінічне й гінекологічне обстеження 154 жінок пременопаузального віку, з них: 43 пацієнтки – з МС і ГЕ, 37 – із МС без ГЕ, 42 – із ГЕ без МС і 32 жінки без соматичної та гінекологічної патології. Гістологічні препарати оцінювали за класифікацію гіперпроліферативних процесів ендометрія Міжнародного товариства гінекологів-патологів ВООЗ від 1994 року.
На третьому етапі відібрано 106 жінок із НГЕ та МС у пременопаузі з високим ризиком рецидиву, з яких сформовані основна група (52 пацієнтки) і група порівняння (54 пацієнтки), які порівнювалися за клінічною картиною, результатами лабораторного й інструментального дослідження. До контрольної групи ввійшли 32 жінки без соматичної та гінекологічної патології. В основній групі проведене лікування за розробленою схемою, пацієнтки групи порівняння одержували традиційну терапію.
На четвертому етапі проводили порівняльну оцінку ефективності комплексного лікування жінок із НГЕ, які одержували традиційну й розроблену нами схеми, через 3 і 6 місяців терапії та через 6 місяців після її закінчення.
Оцінку антропометричних показників здійснювали шляхом розрахунку індексу маси тіла (ІМТ) і співвідношення кола талії до кола стегон (КТ/КС) та співвідношення жирової тканини в абдомінальній і глютеофеморальній ділянці (А/Г) при проведенні біенергетичної рентгенівської абсорбціометрії. Збільшення кола талії більше ніж 88 см, співвідношення КТ/КС більше ніж 0,85, співвідношення А/Г більше ніж 1 вважали критерієм АО (С.А. Бутрова та співавт., 2001). Реєстрацію надлишкового оволосіння проводили за шкалою Феррімана-Галвея (1961).
Ультразвукове дослідження органів малого таза проводили за стандартною методикою. За результатами дослідження обчислювали ендометріально-матковий коефіцієнт (наказ МОЗ України № 676 від 31.12. 2004 р).
Визначення питомої ваги жирової тканини в абдомінальній і глютеофеморальній ділянках тіла проведене за методом біенергетичної рентгенівської абсорбціометрії з використанням пакету прикладних програм для апарата Prodigy LUNAR 8548 13x-1L (General Electric Medical System, США). При дослідженні використовували перемінні імпульси джерела рентгенівських променів з напругою 70 і 140 кВ. Обчислення співвідношення А/Г проведені за допомогою програми оцінки результатів абсорбціометричних досліджень ЕН CORE 2004 (v.8.60.006) for Windows XP.
Характеристики
Тип файла документ
Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.
Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.
Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
