92008 (680364), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

При работе с полостью III класса, расположенной на контактной поверхности резца или клыка, раскрытие полости производится с язычной поверхности.

Расширение кариозной полости фактически служит продолжением первого этапа. При этом предусматривается удаление размягченного и пигментированного дентина, что по терминологии Блэка получило название «некрэктомия».

Этап некрэктомии необходимо проводить твердосплавными борами из нержавеющей стали: при среднем кариесе – с помощью турбинного бора, при глубокой кариозной полости – с помощью микромотора.

Для контроля некрэктомии рекомендуется использовать специальные детекторы. Детекторами являются специальные растворы синего или красного цвета, содержащие 1% раствора пропиленгликоля, 0,5 % раствора фуксина, либо 0,5 % раствора метиленового синего.

Методика работы с детекторами следующая:

• кариозную полость промывают и высушивают

• наносят 1-2 капли кариес детектора и аккуратно распределяют по поверхности полости на 5 секунд

• промывают сильной струей воды

• розовое прокрашивание участков дентина свидетельствует о неполной некрэктомии

• после повторной обработки дна полости бором процедуру прокрашивания можно повторить

• в случае хронического кариеса прокрашенный дентин должен быть полностью удален

• в случае «острого» и «подострого» течения кариеса на дне полости можно оставить слегка прокрашенный слой дентина (с обязательным применением кальцийсодержащих препаратов).

Формирование полости – это завершающий этап препарирования, в ходе которого полости предается форма, обеспечивающая оптимальные условия для фиксации пломбы. После чего полость необходимо финировать для того, чтобы получить край, к которому материал пломбы прилегает под углом 90⁰. По окончании препарирования водяной струей удаляют остатки крови, дентина и эмали. Полость дополнительно очищают с помощью ватного тампона, смоченного раствором хлоргексидина 0,2% или Н ₂О₂ (3%). Затем полость высушивают.

После препарирования твердых тканей зуба на дентине образуется смазанный слой, состоящий из остатков клеток и твердых тканей, бактерий, дентинной жидкости. Толщина этого слоя составляет 1,5 микрометра и его нельзя удалить водяной струей. Однако опыт многочисленных методик пломбирования показывает, что слой нецелесообразно удалять, так как защищает от проникновения мономеров композитов или ртути амальгамных пломб. Применяя современные методы лечения смазанный слой частично или полностью удаляют, или видоизменяют. Наложение лечебной прокладки – не обязательный этап. В настоящее время отношение к лечебной прокладке из гидроксида кальция изменилось. При кариесе, в том числе и глубоком, ели есть уверенность в диагнозе, лечебную прокладку не применяют. Е. Иоффе указывает, что любая прокладка, включая и прокладку из иономерного цемента, ослабляет реставрацию. Но, по его мнению, наиболее оптимальной техникой является использование адгезива с образованием гибридного слоя. Для этого протравливают всю поверхность и наносят только адгезив, даже при тонком слое дентина, с последующим послойным восстановлением зуба.

Другие авторы рекомендуют применение лечебных кальцийсодержащих прокладочных материалов с целью:

• лечебного противовоспалительного воздействия на микрофлору

• декальцинация деминерализованного дентина

• образование вторичного дентина

Показания к применению кальцийсодержащих препаратов следующие:

• острый и подострый кариозный процесс (при хроническом глубоком кариесе лечебный эффект не будет иметь действия через склерозированный дентин)

• хронический фиброзный пульпит

• случайно поверхностно вскрытый рог пульпы в процессе обработки кариозной полости

Существует две методики лечения глубокого кариеса:

• отсроченная, двухэтапная

• одноэтапная

Используют различные варианты лечебных прокладочных материалов, многие авторы предпочитают кальцийсодержащие:

• химического отверждения

• светового отверждения

Химически отверждаемые делятся на однокомпонентные (не твердеющие) и двухкомпонентные (твердеющие).

Светоотверждаемые бывают однокомпонентными.

Однокомпонентные материалы представляют собой гидроксид кальция на водной основе. Они не твердеют, могут растворятся под действием дентинной жидкости, не прочные, не обладают адгезией:

Calcicur – Voco

Calcipulp – Septodont

Calasept⁺ - Nordiska dental

Кальрадент – Радуга Р

Кальцесил – Владмива

Двухкомпонентные материалы состоят из двух паст (базовой и каталитической). Одна содержит гидроокись кальция, оксид цинка и соли цинка в этилентолуолсульфамиде. Другая паста содержит сульфат кальция, диоксид титана, вольфрамовокислый кальций в дисалицилатном эфире. Эти пасты легки в применении, быстро отверждаются, отрицательные свойства – могут растворяться в кислой среде, обладают слабой адгезией:

Calcimol- Voco

Dycal – Dentsply

Life – Kerr

Alcaliner – 3M Espe

Светоотверждаемые кальцийсодержащие препараты являются одновременно и изолирующими лечебными прокладками, удобны в использовании, обладают большой прочностью, эластичность:

Calcimol LC – Voco

Двухэтапное лечение

Лечебные прокладки наносят точно на участок с деминерализованным дентином, сверху закрывают ватным тампоном и временным пломбировочным материалом (не менее 1 месяца). Второе посещение используют на дне полости СИЦ, либо внесение адгезивной системы.

Одноэтапное лечение глубокого кариеса рекомендуется исключительно редко:

• когда при плотном склерозированном дне прокрашивается минимальное область дентина на дне полости

• отсутствие возможности у пациента повторного посещения.

Методика одноэтапного применения кальцийсодержащих препаратов следующая:

• препарирование

• некрэктомия

• медобработка (хлоргексидин)

• внесение минимального количества кальцийсодержащей прокладки в область проекции пульпы

• изолирующая прокладка

• восстановление полостей композитом

После удаления кариозных тканей и препарирования полости образуется раневая поверхность, которую необходимо покрыть соответствующей повязкой. Повязку, наложенную на дентинную поверхность, называют прокладкой.

Прокладка должна:

• защищать пульпу от химического, термического и бактериального воздействия;

• покрывать все стенки полости, направленные к пульпе;

• быть биосовместимой;

• быть прочной в зоне жевательной части;

• быть малорастворимой в среде полости рта;

• в случае применения материалов, повышающих адгезию, быть кислостойкой и не содержать эвгенола.

Материалы для прокладок делятся на лаки, лайнеры и цементы.

Лаки – это смолы, растворенные в органическом растворителе. После нанесения лака растворитель улетучивается и снова образуется смола.

Лайнеры – содержат лечебные добавки, такие как гидроокись Са, оксид цинка.

Лаки и лайнеры временно ослабляют дентин, растворяются в слюне, поэтому их применяют только для плоских полостей и для небольших раневых поверхностей дентина.

Необходимо помнить, что растворители лаков и лайнеров не обладают биосовместимостью с пульпой (например, Cavity – Liner, Copalote).

Из цементов, используемых для прокладок, наиболее интересны СИЦ.

Положительные св-ва СИЦ:

• высокая адгезия к тканям зуба и композитам (за счет ионообменных процессов и небольшого увеличения объема СИЦ);

• биологическая совместимость с тканями зуба;

• низкий РН;

• выделение ионов F;

• коэффициент термического расширения соответствует тканям зуба;

• эластичность;

• стабильность.

Отрицательные св-ва СИЦ:

• низкая износостойкость;

• хрупкость;

• меньшая эстетичность в сравнении с композитами;

• СИЦ не любит абразивов во время чистки зубов;

• высокая чувствительность к влаге на начальной стадии отверждения.

Показания к применению СИЦ:

• в качестве прокладки;

• для временного пломбирования постоянных зубов;

• для восстановления эмали и дентина в полостях 3 и 5 кл. по Блэку;

• для лечения кариеса цемента;

• для лечения некариозных поражений;

• для герметизации фиссур, борозд, трещин;

• для замещения дентина в «Сэндвич – технике»;

• для реконструкции культи зуба перед протезированием;

• для фиксации зубных протезов;

• в «туннельной» технике при лечении кариеса;

• для пломбировки корневых каналов.

При работе с СИЦ необходимо строго следовать инструкции фирмы-изготовителя.

Для пломбирования кариозных полостей при кариесе эмали и дентина используются различные пломбировочные материалы, и выбор пломбировочного материала обусловлен локализацией полости:

1. Цементы.

2. Амальгамы.

3. Химио- и светоотверждеющие композиционные материалы.

4. Компомеры.

5. Ормокеры (органическая модифицированная керамика).

Сейчас мы рассмотрим пломбирование с использованием композиционных материалов или этапы реставрации.

Пломбирование с использованием композита коренным образом отличается от общепринятых методик, применяемых при использовании амальгамы и цемента.

Последовательность этапов реставрации зависит от выбранного метода.

1. Изоляция операционного поля, т.е. будет врач накладывать коффердам или ограничится ретракционными нитями и ватными валиками.

Если врач работает без коффердама, а в России и у нас - это скорее правило, нежели исключение, тогда первым этапом удаляют зубной налет. Эту процедуру проводят резиновыми чашечками с использованием специальных паст, не содержащих фтор и масло. Очистив зуб от налета, приступаем к процедуре определения цвета композита. Цвет композита легче определить в кабинете, где весь дизайн выполнен в пастельных тонах. Лучше считается время с 10.00-12.00 в ясную солнечную погоду. В подборе цвета материла должны принимать участие 3 человека: пациент, врач и ассистент стоматолога. Зубы пациента в процессе определения цвета должны все время увлажнятся, т.к. при высушивании эмаль становится светлее.

При подборе цвета мы даем расцветку Vita и зеркало пациенту, и он в течении 5 минут выбирает себе цвет, а затем подключаемся мы с ассистентом. Следует помнить, что стандартная расцветка Vita отвечает только на 80% требованиям эстетической реставрации. Теперь можно приступать к обезболиванию. Используем, как правило, местную анестезию: препараты выбираем с учетом сопутствующей патологии и принадлежности зуба. Чаще используем Ultracain DS forte, Ultracain DS (Hoechst) или Septonest 1:100000, 1:200000 (Septodont ). Если врач работает с коффердамом последовательность данных этапов будут следующие:

• обезболивание

• наложение коффердама

• удаление налета

• определение цвета композита

Следующий этап, как и в первом, так и во втором случае – препарирование твердых тканей зубов. Препарирование кариозных полостей под композиционные материалы имеют свои особенности, которые за последние годы претерпели некоторые изменения. Экспериментально было доказано, что срезав призмы по краю эмали под углом 40-42% (создав скос, фальц), затем обработав эту поверхность кислотой, удалив тем самым органический матрикс из межпризменных пространств, мы создаем условия для затекания в межпризменные пространства адгезивной системы, образуя своеобразные микросцепления между зубом и композитом, опосредованно из через адгезивную систему удивительно, но факт затекая в межпризменные пространства, адгезивная система, как бы охватывая каждую эмалевую призму, увеличивая площадь сцепления до 1000 – кратного размера.

(Слайд)

Более того, в настоящее время, постулат, относящийся к созданию скоса по краю эмали, сохранился только для фронтальных зубов, в области жевательных зубов при препарировании кариозных полостей скоса делать не нужно.

Заканчивать препарирование кариозных полостей следует финирными борами, об этом я говорила раньше.

Следующий этап – кислотное протравливание. В начале нам предлагалось протравливать только эмаль, не нанося кислоты на дентин. Наконец, появились материалы и технологии, когда кислоту (кондиционер) наносят одновременно на эмаль и дентин на 5 секунд, а затем смывают водой. Ниже мы рассмотрим подробнее методику тотального протравливания.

Критерием того, что эмаль действительно протравленна полноценно, служит появление белой (матовой) полосы после смывания кислоты и высушивания эмали.

Кислотное протравливание проводят 35-37% фосфорной кислоты.

После протравливания вследствие разной степени растворимости эмалевых призм и межпризменного вещества образуется микроудерживающий рельеф.

Рассмотрим методику нанесения кислоты на твердые ткани зубов.

Если в инструкции написано, что эмаль необходимо протравливать 30 сек., поступаем следующим образом:

1. Наносим кислоту на эмаль из шприца с игольчатой насадкой.

2. Через 15 сек. наносим кислоту на дентин и выжидаем еще 15 сек, а затем смываем кислоту сначала несильной струей воды при работающих пылесосом и слюноотсосах, убедившись, что вся кислота утилизирована, начинаем обработку кариозной полости аэрозолью, т.е. смесью воды и воздуха в течении 30 сек. В противном случае кислота может быть распылена по всей слизистой оболочке полости рта (при отсутствии коффердама), что чревато серьезными последствиями.

Совершенно недопустимо для удаления кислоты использовать метод полоскания полости рта из стакана. Уже с первой порцией воды белки слюны, смешавшись с водой, закроют протравленные ниши в межпризменном пространстве, и никакого микросцепелния между композитом и эмалью не произойдет.

Смыв кислоту, начинаем сушить кариозную полость. Мы должны высушить эмаль и оставить увлажненным дентин – не пересушить дентин. Иначе может возникнуть послеоперационная боль. При пересушивании дентина мы берем чистый аппликатор, смачиваем в дистилированой воде, слегка промокаем чистую бумажную салфетку для удаления избытка воды и осторожно губочкой на аппликаторе смачиваем дентин. Смоченный дентин как бы заблестит. Теперь можем приступать к следующему этапу, нанесению адгезивной системы.

Адгезивная система состоит из праймера и адгезива. Открывшиеся после протравливания коллагеновые волокна и дентинные трубочки взаимодействуют с праймером. Он является дентинным герметиком. Праймер просачивается через обнаженные коллагеновые волокна и образует после затвердевания гибридный слой между композитом и поверхностью дентина. Праймер герметизирует дентин, выполняя тем самым роль изолирующей прокладки и защищает пульпу зуба от температурных раздражителей и токсического воздействия остаточного мономера в композите. Праймер вносят аппликатором или кисточкой на протравленный дентин и в течении 30 сек. мягкими мазками в него втирают, затем слегка обдувают, но не высушивают. Следующий этап – внесение второго компонента адгезивной системы, который так и называется адгезив. Адгезив вносят новым аппликатором. Слегка раздувают несильной струей воздуха, засвечивают 10-30 сек.

На смену двухкомпонентным пришли однокомпонентные системы, когда в одном флаконе находятся и праймер и аднезив. Такие дентинные адгезивы стали вводить соединения фтора. Представителем такого адгезива является Optibond solo+ фирмы Kerr.

Характеристики

Список файлов реферата