91986 (680348), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Подчеркивая важность этих положений, целесообраз­но еще раз напомнить о том, что недостаток половых гормонов, равно как и их избыток, может быть причиной различных патологических состояний. При гормональной недостаточности появляются типичные климактерические симптомы — «приливы» жара, патологическая потливость. А также некоторые нетипичные симптомы: гор­мональная кардиопатия, ожирение, задержка жидкости, климактерический остеопороз, остеохондроз, артриты, депрессия, сенильные пси­хозы.

В связи с этим патогенетически обоснованная гор­мональная терапия препаратами половых гормонов явля­ется одним из основных методов лечения женщин в кли­мактерическом периоде, поскольку позволяет в известной мере восстановить возрастной гормональный гомеостаз и, таким образом, нормализовать в соответствии с возрас­том функции как репродуктивной системы, так и других органов и систем, деятельность которых связана с поло­выми гормонами.

Разносторонний механизм действия различных препа­ратов половых гормонов на организм и половую систему, возникновение побочных реакций и т. д. указывают на необходимость четких обоснований для назначения гор­монального лечения.

При гиперэстрогении либо избыточном или беспоря­дочном введении гормональных препаратов могут возни­кать гиперпластические процессы в гормонально-зависи­мых органах (молочные железы, половые органы). При гормональной гиперфункции нередко отмечается ухудше­ние функций нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, возникают аллергические реакции. Некоторые ав­торы наблюдали как следствие длительной беспорядоч­ной гормональной терапии развитие кушингоидного син­дрома, гиперплазии эндометрия, различных форм мастопа­тии, нарушений функций гипоталамо-гипофизарной сис­темы, печени, почек и т. д.

Правильно дозированное лечение препаратами оказывает благоприятное действие на течение не только КС, но и гипертонической болезни, сахар­ного диабета, заболеваний щитовидной железы. Отмече­но уменьшение частоты инфарктов в 2,4 раза у женщин, леченных эстрогенами. Эти данные получены в процессе наблюдения за 700 женщинами в течение 15 лет. Имеется ряд сообщений о благоприятном влиянии эстрогенов, особенно эстриола, на кожу, луковицы волос, сальные железы, слизистые оболочки полости рта, носа, влагали­ща, желудочно-кишечного тракта. Опубликованы данные о благоприятном влиянии эстрогенных препаратов на кост­ную систему при остеопорозе.

Установлено, что способность этих тканей к связыва­нию эстрогенов рецепторами, имеющими высокие конс­танты связывания с гормонами, общими для эстрадиола и прогестерона, обусловлена проникновением гормонов через мембрану клеток в ядро и образованием с ядер­ными рецепторами вторичного комплекса, который в свою очередь участвует в синтезе специфического белка. Концентрация эстрогенов в органах-мишенях (половые органы, молочные железы, гипоталамус, гипофиз) меня­ется в зависимости от фазы цикла, длительности пре-и постменопаузы. В тканях-мишенях способность эстроге­нов образовывать ядерные хромотинные комплексы зна­чительно большая, чем в других тканях.

Препараты половых гормонов достаточно широко применяют для лечения больных с патологическим те­чением климактерического периода. За последние годы значительно повысились возможности гормонотерапии в связи с появлением в аптечной сети большого коли­чества новых препаратов, обладающих свойствами эс­трогенов и прогестерона. Принципиально новыми являют­ся комбинированные соединения, содержащие в различ­ных соотношениях эстрогенные и прогестероновые компоненты.

При назначении гормонотерапии следует учитывать, что механизм действия различных препаратов на орга­низм и половую систему неодинаков, поэтому каждый врач, назначающий лечение гормональными препарата­ми, должен знать как положительные, так и отрицатель­ные стороны их действия. Это особенно важно в связи с тем, что в литературе все чаще появляются сведения о том, что гормональная терапия оказывает не только положительное, но и отрицательное действие на орга­низм, включая половую систему. Неправильно подобран­ная и дозированная гормонотерапия может не только привести к ухудшению общего состояния, но и обусло­вить ряд патологических состояний в организме, особенно в гормонально-зависимых органах. В связи с этим, преж­де чем перейти непосредственно к описанию методики гормональной терапии, мы сочли уместным привести основные положения, которые необходимо учитывать при назначении гормональной терапии.

Следует исключить заболевания, имеющие сходную с КС клиническую симптоматику.

Необходимо принимать во внимание преморбидный фон.

При назначении того или иного гормонального препарата необходимо учитывать возраст пациентки, функциональное состояние ее репродуктивной системы, реакцию организма и половой системы на проводимую терапию.

Следует установить показания и противопоказания к применению каждого препарата у данной пациентки.

Важно знать механизм действия гормонов и зависи­мость патологических симптомов в каждом возрастном периоде от изменений функции репродуктивной системы.

Особое значение имеет выбор дозы гормонального препарата, которая прежде всего зависит от возрастного гормонального гомеостаза. Дозу и вид гормонального препарата следует выбирать с таким расчетом, чтобы существенно не изменить возрастной гомеостаз и вместе с тем избавить больную от тягостных проявлений патоло­гического климактерия.

Важно определение длительности лечения. Прежде всего, необходимо учитывать,­ что гормонотерапия является и гормонодиагностикой. Нельзя длительно проводить гормонотерапию, если она не оказывает лечебного воздействия. Оценивать действие гормонов следует в течение всего периода наблюдения. Это необходимо не только для определения эффективности лечения, но также и для того чтобы своевременно выявить возникшие осложнения, аллергические реакции, и т.п.

Уместно также напомнить, что в климактерический пе­риод чувствительность к гормональным препаратам раз­лична, поэтому одни и те же дозы могут оказать как положительное, так и отрицательное действие на организм и половую систему.

Назначая лечение гормональными препаратами, врач должен четко представлять, с какой целью он его назначает: 1) для восстановления нарушенной менструальной функции; 2) для подавления менструальной функции; 3) с целью избавления больной от патологических проявле­ний КС.

Ряд авторов считают, что КС следует рассматри­вать как синдром дефицита эстрогенов. В связи с этим после появления симптомов КС целесооб­разно начать гормонотерапию как с целью лечения КС, так и с целью профилактики остеопороза, атеросклероза, ожирения и других нарушений обмена веществ, поэтому в лечебный комплекс необходимо включать эстрогены. Действительно, в настоящее время при КС достаточно широко применяют эстрогенные препараты либо в чистом виде, либо в комбинации с гестагенами или андрогенами.

К наиболее активным препаратам эстрогенного дейст­вия относят эстрадиол и этинилэстрадиол, к менее актив­ным — эстрон и эстриол. В последние годы появилось много новых препаратов эстрогенного действия. Одним из наиболее оптимальных препаратов для климактерического периода в этом плане является премарин. Установлено, что даже в небольших дозах (0,625—1,25 мг) он приводит к увеличению концентрации эстрогена, т. е. быстро превра­щается в эстрон, и при этом уменьшает уровень гонадотро-пинов в крови, но не влияет на уровень пролактина. Важ­но, что премарин оказывает слабое влияние на эндомет­рий и, следовательно, не вызывает его пролиферации и кровянистых выделений.

Преимущества естественных эстрогенов по сравнению с их синтетическими аналогами (синэстрол, диэтилстиль-бэстрол) состоят в том, что они практически не оказывают побочного действия и метаболизируются и инактивируют-ся в организме так же, как эндогенные эстрогены. При лечении больных местранолом даже в течение 12 мес. не отмечено его отрицательного влияния на свертывающую систему крови в климактерическом периоде.

К эстрогенным препаратам, широко применяемым в настоящее время, относят этинилэстрадиол и местранол.

Этинилэстрадиол — эффективный эстрогенный препа­рат, однако применение его ограничено в связи с различ­ными побочными реакциями (возможность возникновения тромбоэмболии, обострения гепатита). Как активный эстрогенный препарат он оказывает выраженное пролиферативное действие на эндометрий, поэтому это примене­ние в климактерическом периоде и менопаузе должно быть ограничено и проводиться под строгим контролем.

Местранол — менее активный, чем этинилэстрадиол, эстрогенный препарат. Механизм его действия сходен с таковым этинилэстрадиола.

С появлением естественных эстрогенных препаратов практически прекратили назначать больным синтетические аналоги эстрогенов — синэстрол и диэтилстильбэстрол, как препараты, биологически чуждые организму и вызы­вающие много побочных реакций, особенно со стороны паренхиматозных органов.

Применение эстрогенов при остеопорозе костей поз­воночника может предупредить и даже остановить прог­рессивное уменьшение роста вследствие компрессии поз­вонков. Следовательно, при лечении эстрогенами умень­шается риск возникновения переломов костей и сдавливания позвонков.

Наряду с положительным влиянием эстрогенов на организм в период климактерия и менопаузы следует учитывать и противопоказания к их применению. Они обусловлены тем, что эстрогены активизируют пролиферативные процессы в организме, особенно в органах-мишенях, неблагоприятно влияют на свертывающую систему крови, активизируют опухолевые процессы любой локализации, вызывают аллергические реакции. В связи с этим при лечении эстрогенами необходимо соблюдать большую осторожность, строго подходить к установлению показаний и противопоказаний к их назначению, учиты­вая механизм действия гормонов в различные возрастные периоды, особенно в климактерическом периоде, когда важно тщательно изучать гормональный гомеостаз, состояние нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и половой систем, аллергический статус.

В связи с изложенным выше в климактерическом периоде гормонотерапия является методом выбора. Тем не менее, ее достаточно широко применяют при лечении болезней старости, в частности КС.

Широко применяют также гормональные препараты прогестеронового действия. Механизм действия этих пре­паратов таков: прогестерон, так же как и эстрогены, в разные периоды жизни оказывает неодинаковое действие на репродуктивную систему. В климактерическом периоде прогестерон тормозит действие эстрогенов и тем самым является в определенной степени их антагонистом. В этот период постепенно прекращается секреция прогестерона, что определяет «монотонное» влияние эстрогенов на гормо­нально-зависимые органы, в связи с чем увеличивается риск развития в них опухолевых образований. Прогестерон ингибирует связывание эстрогенов в матке, уменьшая при этом количество рецепторов, чувствительных к эстрогенам. Поэтому при введении прогестероновых препаратов пре­рывается влияние эстрогенов на организм и репродук­тивную систему. Прогестерон тормозит выделение пролактина из гипофиза, а также его гонадотропную функцию.

Экстрагенитальное влияние прогестерона проявляется в слабом катаболическом действии, задержке воды в орга­низме и усилении выделения натрия. Он действует как антагонист альдостерона на уровне почечных канальцев. Прогестерон вызывает атонию или гипотонию гладких мышц, особенно мышц кишечника.

В больших дозах прогестерон оказывает наркотическое и седативное действие на центральную нервную систему, вызывая иногда сонливость. Он воздействует на гипоталамические центры теплорегуляции, что приводит к повыше­нию температуры тела. Этот эффект прогестерона исполь­зуют в клинике. Повышение ректальной температуры яв­ляется одним из тестов, характеризующих прогестероновое влияние на организм. Прогестерон в начале действия возбуждает вентромедиальные центры гипоталамуса, при длительном влиянии тормозит их.

Таким образом, прогестерон в определенной степени является антигормоном по отношению к эстрогенам, на чем главным образом и основано его применение в климакте­рическом периоде.

Методика гормональной терапии различна в зависи­мости от формы и фазы климактерия, особенностей его клинического течения.

Заключение

Интерес, проявляемый к климактерическому периоду, в значительной мере обусловлен тем, что лечение боль­ных с климактерическим синдромом (КС) является одной из актуальных и вместе с тем сложных проблем клини­ческой медицины. Актуальность ее определяется, прежде всего, высокой частотой данной патологии у женщин переходного возраста, находящихся в расцвете профес­сиональной и творческой деятельности, а также многовариантностью проявлений и тяжестью процесса, что отрицательно влияет на общее состояние и работоспо­собность и нередко приводит к инвалидизации. В связи с этим данная проблема приобретает не только медицин­скую, но и социальную значимость.

До настоящего времени дискуссионным остается воп­рос о необходимости пролонгировать менструальную функцию у женщин в климактерическом периоде. Этот вопрос должен быть решен для каждой женщины инди­видуально. Однако в целом следует подойти к этой пробле­ме с позиций увеличения продолжительности жизни и более позднего наступления менопаузы за последние десятилетия.

Литература

1. Жаркин А.Ф. Рефлексотерапия в акушерстве и гинекологии. – Краснодар, 2003. – 160 с.

2. Кулаков В.И. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. – М: Изд. Гипократ, 1983. – 112 с

3. Серов В.Н., Звенигородский И.Н. Диагностика гинекологических заболеваний. – Томск: Изд. ТГМА 1986 г. – 43с.

Характеристики

Список файлов реферата