91783 (680208), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, з них – 7 у фахових виданнях, затверджених ВАК України, серед яких 2 статті одноосібно, 6 доповідей, серед яких 5 тез одноосібно, 2 інформаційні листи.
Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 143 сторінках друкованого тексту, містить 29 таблиць, 17 рисунків. Складається із вступу, огляду літератури, розділу, в якому викладено матеріал і методи дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 290 літературних посилань, з них 206 джерел кирилицею і 84 – латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріал та методи дослідження. Робота виконана на базі неврологічного відділення МКЛ № 12 м. Києва, що є клінічною базою кафедри неврології № 2 терапевтичного факультету Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика. Відбір хворих проводився у відділеннях терапевтичного профілю МКЛ № 12 м. Києва в 2001 – 2006 роках.
В основу роботу покладено дані комплексного клініко-параклінічного обстеження 252 пацієнтів, серед яких 168 осіб у віці 16 – 59 років з вегетативними кризами (ВК) при хронічних порушеннях мозкового кровообігу (ХПМК), середній вік яких склав 43,6 + 0,9 р.. Діагноз виставлявся на підставі скарг, анамнезу, даних об’єктивного загального і неврологічного статусів, результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження. Ґрунтуючись на проведених дослідженнях, діагностували дисциркуляторну енцефалопатію (ДЕ) з позначенням стадії, виявлених клінічно синдромів та перебігу захворювання (вказували на вид та частоту ВК), згідно з прийнятою в Україні класифікацією судинних уражень головного та спинного мозку. Було обстежено 66 (39,3 %) хворих з ВК при початкових проявах недостатності кровопостачання мозку (ППНКМ), 54 (32,1 %) пацієнта з ВК при ДЕ І ст. та 48 (28,6 %) хворих з ВК при ДЕ ІІ ст.. Етіологічними чинниками судинного ушкодження головного мозку були: церебральний атеросклероз у 22,6 % хворих; артеріальна гіпертензія в 38,1 % пацієнтів; вегето-судинна дистонія в 39,3 % хворих. В якості контрольних груп обстежено 50 хворих у віці 36 – 59 років (середній вік 49,6 + 0,8 р.) з перманентним перебігом ДЕ І ст. та 34 пацієнта у віці 19 – 54 роки (середній вік 34,2 + 1,7 р.) з церебральним арахноїдитом (ЦА) дифузної, конвекситальної та базальної локалізації, з наявністю ВК. Хворі з ДЕ І ст. з перманентним перебігом та пацієнти з ВК при ЦА увійшли до контрольних груп за нозологією. Крім цього, виконано обстеження 32 практично здорових осіб, що не мали ознак уражень нервової системи та увійшли до контрольної групи.
Виділені групи хворих відповідали наступним рубрикам Міжнародної класифікації хвороб Х перегляду: гіпертензивна енцефалопатія (І 67.4), церебральний атеросклероз (І 67.2), інші уточнені ураження судин мозку (гостра цереброваскулярна недостатність, хронічна ішемія мозку) (І 67.8), нейроциркуляторна астенія (G 90.9), арахноїдит (G 00).
Клінічне обстеження включало: скарги пацієнтів (з акцентом на їхньому характері під час ВК), анамнез захворювання; об’єктивне соматичне та детальне неврологічне обстеження (з об’єктивною оцінкою стану вегетативної нервової системи (ВНС) (переважно надсегментарного відділу)), що проводилось за загальноприйнятою схемою. Хворі були обстежені лабораторно (загальні аналізи крові та сечі, глюкоза крові, біохімічний аналіз крові, рентгено-флуоресцентна спектрометрія (РФС) волосся) і інструментально (електрокардіографія, реоенцефалографія (РЕГ), електроенцефалографія (ЕЕГ), при показах виконані: рентгенографія шийного відділу хребта, ультразвукова доплерографія екстракраніальних відділів сонних і хребцевої артерій, магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку, ультразвукове дослідження внутрішніх органів).
Дослідження вмісту есенціальних і токсичних макро- та мікроелементів (МЕ) проведено за допомогою методу РФС на рентгено-флуоресцентному спектрометрі „Elva-X” виробництва української фірми „Елватех”, що забезпечує експрес-аналіз біологічної проби на вміст 28 МЕ одночасно. Матеріалом для дослідження слугувало волосся хворих. На нинішній час, до волосся відносяться як до близького до ідеального об’єкту вивчення вмісту МЕ в організмі людини. У волоссі досліджувалися наступні МЕ: 1) есенціальні МЕ: а) макроелементи: цинк, калій, кальцій, сірка; б) мікроелементи: йод, селен, залізо, бром, молібден, ванадій, хром, мідь, нікель, марганець, срібло, кобальт; 2) токсичні МЕ: титан, цирконій, стронцій, барій, свинець, миш’як, ртуть, кадмій, сурма, рубідій, олово, хлор. Слід нагадати, що до есенціальних МЕ відносять МЕ, які є абсолютно життєво необхідними (наприклад, вони є складовою частиною ферментів, вітамінів та гормонів), а токсичні МЕ накопичуються в організмі людини внаслідок забруднення навколишнього середовища продуктами промислових відходів (Бабенко Г.А, 2001, Кудрин А.В., Громова О.А., 2006).
Дослідження церебральної гемодинаміки проводилося за допомогою чорнильнописного 4-канального реографічного приладу реоенцефалографу 4 РГ – 2 М та комп’ютерного реокардіографічного комплексу “CARDIO” (Україна). Оцінка даних РЕГ базувалась на візуальному аналізі і на використанні цифрових розрахунків, що дозволило опосередковано судити про об’єм кровонаповнення, стан тонусу та еластичні властивості судин мозку, характер венозного відтоку.
Біопотенціали головного мозку реєструвалися на чорнильнописному 16-канальному електроенцефалографі ЕЕG – 16 S (Угорщина) та комп’ютерному 16-канальному ЕЕГ „Нейроком” (Україна). Електроди розташовували за міжнародною схемою „10 – 20” з модифікацією схеми до зменшеної кількості електродів. При ЕЕГ використовували функціональну пробу з гіпервентиляцією. За даними ЕЕГ оцінювалися основні параметри біоелектричної активності головного мозку: ритм, частота та амплітуда.
МРТ головного мозку проводили з використанням магнітно-резонансного томографа „Gyroscan T5-NT” 0,5 T (PHILIPS) та 0,3 Т (SIEMENS) у Київському міському консультативно-діагностичному центрі та Клінічній лікарні „Феофанія”. Для отримання пошарових зображень головного мозку використовували програмні режими – Т1- та Т2-зважені зображення в аксіальній, сагітальній та горизонтальній проекціях.
Статистичний аналіз та обробка отриманих даних проведених клінічних досліджень проводилася на персональному комп’ютері з використанням стандартного пакету Windows XP та пакету прикладних програм STATISTICA 5.0 та MS Excel ХР.
Результати дослідження та їх обговорення. Вивчення клініко-неврологічних проявів у хворих з ВК при ХПМК показало, що у 74,4 % пацієнтів захворювання мало ремітуючий перебіг. Аналіз чинників розвитку її показав, що у 39,3 % хворих відмічалося тривале хронічне нервово-психічне перевантаження на виробництві та / або в побуті. У 75 % пацієнтів виявлено емоційну лабільність, підвищену вразливість, образливість та відчуття постійної психоемоційної напруги. Деталізація обставин анамнезу життя дозволила встановити, що найбільш часто хворі з ВК мали захворювання шлунково-кишкового тракту (67,3 %), гінекологічні (21,4 %) та ендокринні (16,7 %) захворювання, хронічні синусити та тонзиліти (22,6 %), струс головного мозку (9,5 %). У хворих з ДЕ І ст. перманентного перебігу в анамнезі рідше спостерігалися захворювання шлунково-кишкового тракту (50 %), гінекологічні (8 %) та ендокринні (20 %) захворювання, хронічні синусити та тонзиліти (8 %), струс головного мозку (6 %). Отже, у формуванні ХПМК певна роль належить комплексу факторів ризику, до яких слід відносити перенесені упродовж життя гострі і хронічні захворювання та травми, що сприяють формуванню недостатності вегетативного забезпечення (на нашу думку, за рахунок негативного впливу на надсегментарні відділи ВНС).
У міжкризовий період хворих з ВК при ППНКМ найчастіше турбували зниження працездатності, підвищена втомлюваність та загальна слабкість (83 %), головний біль (71,2 %), нестійкість при ході (28,8 %), порушення сну (40,9 %), запаморочення (15,2 %), немотивоване внутрішнє напруження, тривога (56,1 %) та погіршення пам’яті (3 %). При об’єктивному огляді у пацієнтів з ВК при ППНКМ виявлено слабкість конвергенції та акомодації (3 %), симптом Федорової (30,3 %), ністагм (19,7 %), асиметрія носогубних складок (4,5 %), зміна глибоких та поверхневих рефлексів (60,6 %), похитування у позі Ромберга (6,1 %). В 12,1 % пацієнтів були непостійні слабкопозитивні субкортикальні рефлекси, а у 30,3 % – патологічні ступневі симптоми (найчастіше за рахунок симптому Штрюмпеля).
Хворі з ВК при ДЕ І ст., у порівнянні з пацієнтами з ВК при ППНКМ, частіше скаржилися на головний біль (85,2 %), запаморочення (35,2 %), нестійкість при ході (37 %), погіршення пам’яті (27,8 %), дратівливість (22,2 %). При об’єктивному огляді у пацієнтів з ВК при ДЕ І ст. частіше виявляли слабкість конвергенції та акомодації (37 %), симптом Федорової (42,6 %), ністагм (38,9 %), асиметрію носогубних складок (24,1 %), слабкопозитивні субкортикальні рефлекси (57,4 %), зміну глибоких та поверхневих рефлексів (61,1 %), хиткість у позі Ромберга (29,6 %), патологічні ступневі симптоми (44,4 %).
При ДЕ ІІ ст. пацієнти з ВК частіше скаржилися на прогресуюче зниження пам’яті (33,3 %), хиткість при ході (52,1 %) та запаморочення (41,7 %). Скарги на головний біль (64,6 %), дратівливість (12,5 %) та підвищену втомлюваність (62,5 %) у хворих з ВК при ДЕ ІІ ст. зустрічалися рідше. Поряд із розсіяною органічною симптоматикою (позитивні субкортикальні рефлекси (70,8 %), патологічні ступневі симптоми (60,4 %; частіше за рахунок симптому Бабінського), зміна глибоких та поверхневих рефлексів (83,3 %), інтенційний тремор при виконанні координаторних проб (47,9 %)), частіше виявляли слабкість акомодації і конвергенції (58,3 %) та ністагм (66,7 %), що свідчило про прогресуючі розлади з боку верхньостовбурових структур. Таким чином, об’єктивна неврологічна симптоматика з більшою постійністю та частотою спостерігалась у хворих з ВК при ДЕ І ст. та особливо при ДЕ ІІ ст., що узгоджується з літературними даними.
У всіх обстежених хворих з ВК при хронічній ішемії мозку була виявлена дисфункція ВНС, що характеризувалися насамперед змінами у серцево-судинній системі. Це знаходило відображення в лабільності артеріального тиску (21,4 %), змінах частоти серцевих скорочень (48,2 %). Вегетативно-трофічні порушення клінічно частіше спостерігалися у хворих з ВК при ППНКМ (у 65,2 %), а нейроендокринні порушення клінічно частіше спостерігалися в хворих з ВК при ДЕ ІІ ст. (у 37,5 %). На фоні перманентних порушень з боку ВНС у міжкризовий період у хворих з ВК при ХПМК виникали пароксизми, що мали симпатоадреналовий (42,3 %), змішаний (56 %) та вагоінсулярний (1,8 %) характер. Наше дослідження співпало з результатами літературних даних та виявило значне переважання жінок (82,1 %) над чоловіками (17,9 %) серед хворих з ВК при ХПМК.
У хворих з ВК при хронічній судинній патології переважали ВК з частотою 1 – 2 рази тиждень (39,3 %). Переважали ВК тривалістю 30 – 40 хвилин (54,2 %). У 45,8 % пацієнтів добового розподілення у виникненні ВК не відмічалося, а у 34,5 % ВК спостерігалися увечері та вночі. Найчастіше до розвитку ВК призводили психоемоційне (у 42,3 %) та фізичне (у 26,8 %) перевантаження.
Дослідження вегетативного тонусу в міжкризовий період у 83,3 % пацієнтів з ВК при ХПМК виявив стан амфотонії за рахунок мозаїчності окремих вегетативних показників. У 11,3 % хворих ВК при хронічній ішемії мозку виявлено ознаки симпатикотонії, а у 2,4 % – парасимпатикотонії. Для пацієнтів з ВК при ППНКМ більш характерними були ознаки переважання симпатичного тонусу ВНС, у порівнянні зі здоровими особами контрольної групи, що відображує надлишок вегетативного забезпечення, а у хворих з ВК при ДЕ ІІ ст. домінували ознаки парасимпатикотонії, що свідчило про зниження функціональних можливостей ерготропних структур мозку та активності трофотропних впливів ВНС. Отримані результати узгоджуються з літературними даними. Отже, особливістю клінічних проявів вегетативної дисфункції у хворих з ВК при хронічній ішемії мозку була поліморфність, з домінуванням проявів з боку серцево-судинної системи.
Вивчення особливостей стану церебральної гемодинаміки за допомогою РЕГ виявило переважання змішаного типу кривих РЕГ у хворих з ВК при ДЕ І ст. (у 69,4 %). У пацієнтів з ВК при ХПМК в більшій мірі патологічні зміни спостерігались у судинах вертебро-базилярного басейну. Виявлені зміни дикротичного і діастолічного індексів свідчили про підвищення периферичного опору за рахунок зниження мозкового кровотоку та утруднення відтоку крові від артерій до вен. У пацієнтів з ДЕ І ст. перманентного перебігу переважав гіпертонічний тип РЕГ (у 64,3 %).
Дослідження біоелектричної активності головного мозку дозволило встановити, що ІІІ, ІV та V типи ЕЕГ частіше зустрічалися у хворих з ВК при хронічній ішемії мозку (у 24,4 %), у порівнянні зі здоровими особами контрольної групи. У хворих з ВК при ДЕ І ст. частіше зустрічався І тип ЕЕГ (у 48,1 %), а у з пацієнтів з ДЕ І ст. перманентного перебігу – ІІІ тип ЕЕГ (у 48,4 %).
При виконанні МРТ головного мозку 24 хворим з ВК при ХПМК лише у 2 хворих з ДЕ ІІ ст. було виявлено одиничне дрібне вогнище демієлінізації зниженої щільності. Зміни лікворовмісних просторів за рахунок розширення субарахноїдального простору, вираженість яких залежала від стадії хвороби, мали 13 хворих з ВК при ДЕ І та ІІ ст..
Аналіз показників вмісту МЕ у волоссі 122 хворих з ВК при ХПМК виявив наступні відхилення від меж норми: кальцію (зменшення у 12,3 %, збільшення у 50,8 %); цинку (зменшення у 31,1 %, збільшення у 10,7 %); калію (зменшення у 47,5 %, збільшення у 11,5 %); йоду (зменшення у 36,9 %, збільшення у 8,2 %); міді (зменшення у 27 %, збільшення у 0,8 %); селену (зменшення у 28,7 %, збільшення у 13,1 %); заліза (зменшення у 74,6 %, збільшення у 2,5 %), ванадію (збільшення у 19,7 %), молібдену (збільшення у 31,1 %), сірки (зменшення у 1,6 %, збільшення у 5,7 %).
Виявлено підвищення у волоссі хворих з ВК при ХПМК, у порівнянні зі здоровими особами контрольної групи наступних есенціальних МЕ: кальцію (у 50,8 %; при ППНКМ – в 1,69 разів (p>0,05), при ДЕ І ст. – в 1,73 разів (p>0,05) та при ДЕ ІІ ст. – в 1,97 разів (р>0,05)); молібдену (у 31,1 %; при ППНКМ – в 2,69 разів (p>0,05), при ДЕ І ст. – в 2,8 разів (p>0,05), при ДЕ ІІ ст. – в 2,98 разів (p>0,05)). Виявлено зниження вмісту МЕ у волоссі хворих з ВК при хронічній ішемії мозку у порівнянні зі здоровими особами контрольної групи наступних есенціальних МЕ: калію (у 47,5 %; при ППНКМ – в 2,83 разів (p<0,05), при ДЕ І ст. – в 1,34 разів (p<0,05) та при ДЕ ІІ ст. – в 2,42 разів (р<0,05)); заліза (у 74,6 %; при ППНКМ – в 1,85 разів (p0,05), при ДЕ ІІ ст. – в 2,28 разів (р0,05), при ДЕ І ст. – в 1,37 разів (p>0,05) та при ДЕ ІІ ст. – в 1,39 разів (р<0,05)).
У волоссі 40 хворих з ДЕ І ст. перманентного перебігу, виявлено наступні відхилення від меж норми: кальцію (зменшення у 22,5 %, збільшення у 42,5 %); цинку (зменшення у 10 %, збільшення у 7,5 %); калію (зменшення у 32,5 %, збільшення у 22,5 %); йоду (зменшення у 15 %); селену (зменшення у 17,5 %); заліза (зменшення у 70,1 %); брому (зменшення у 25 %); нікелю (зменшення у 10 %, збільшення у 5 %); молібдену (збільшення у 32,5 %); хрому (зменшення у 20 %, збільшення у 5 %); марганцю (зменшення у 27,5 %, збільшення у 2,5 %); ванадію (збільшення у 7,5 %). Також, у хворих з ДЕ І ст. перманентного перебігу, у порівняні зі здоровими особами контрольної групи, було у недостатності у 70,1 % залізо (у 1,8 разів) (p<0,05)).
Таким чином, аналіз показників есенціальних МЕ дозволив встановити наступні відмінності ДЕ І ст. перманентного перебігу, у порівнянні з ДЕ І ст. з ВК. Так, при ДЕ І ст. перманентного перебігу йод виявлявся лише у недостатності у 15 % (p0,05), а при ДЕ І ст. з ВК – у 32,3 %. Дисбаланс марганцю при ДЕ І ст. перманентного перебігу відмічався у 30 % (p>0,05), а при ДЕ І ст. з ВК – у 64,6 %. Дисбаланс селену при ДЕ І ст. перманентного перебігу мав місце у 17,5 % (p>0,05), а при ДЕ І ст. з ВК – у 42 %. Недостатність брому при ДЕ І ст. перманентного перебігу відмічався у 25 % (p>0,05), а при ДЕ І ст. з ВК у 54,9 % був дисбаланс брому. Дисбаланс міді виявлено у 29 % хворих з ДЕ І ст. з ВК (p>0,05), а при ДЕ І ст. перманентного перебігу вміст міді знаходився у межах норми. Дисбаланс сірки відмічався у 12,9 % хворих з ДЕ І ст. з ВК (p<0,05), а при ДЕ І ст. перманентного перебігу вміст сірки знаходився у межах норми.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
