91723 (680159), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Основным проявлением нарушения оттока желчи в двенадца­типерстную кишку и возникновения желчной гипертензии явля­ется обтурационная желтуха, связанная с закупоркой конкре­ментом терминального отдела холедоха и/или большого дуоде­нального сосочка. Для того, чтобы возник обтурационный холестаз, нарушение оттока из холедоха должно быть полным или почти полным, поскольку считают, что стабильно функциониру­ющий просвет площадью всего около одного квадратного милли­метра способен обеспечить адекватную эвакуацию желчи в две­надцатиперстную кишку.

Первым, хотя и не вполне постоянным клиническим призна­ком холестаза, часто предшествующим изменению цвета склер и кожных покровов, является мучительный кожный зуд, связан­ный, как полагают, с действием на кожу повышенного содержа­ния в крови солей желчных кислот и объективно подтверждае­мый наличием расчесов на теле больного. При нарастании билирубинемии выше 50 мкмоль/л появляется субиктеричность склер и нарастающая желтушность кожных покровов. При про­должающемся нарастании желтухи кожа приобретает зеленова­тую окраску. Следует помнить, что начальное изменение цвета кожи видно лишь при достаточном дневном освещении. Одно­временно нарастает потемнение мочи и кал становится ахоличным, то есть необычно светлым. Характерным для обтурационной желтухи, связанной с Ж КБ, является ее перемежающийся характер. Обычно это связывают с так называемым вентильным камнем, который, меняя свое положение, периодически приотк­рывает просвет протока, хотя возможно и проталкивание камня давлением желчи в двенадцатиперстную кишку и замена его дру­гим обтурирующим камнем, изменение тонуса сфинктера Одди, в области которого располагается место обтурации, изменение вы­раженности воспалительного отека слизистой оболочки протока и фатерова сосочка.

При обтурационной желтухе отмечается застойное увеличе­ние печени, край которой выступает из-под реберной дуги и ста­новится умеренно болезненным. В случае длительной обтурации (более 3 нед) из-за нарушения функции печени, в которой синтезируются основные факторы свертывания крови, может возник­нуть геморрагический синдром.

При биохимическом исследовании сыворотки крови отмеча­ются нарастающая билирубинемия, с преобладанием прямого (конъюгированного) билирубина, повышение уровня щелочной фосфатазы, уменьшение альбумино-глобулинового коэффициен­та, снижение уровня фибриногена и другие изменения. Билиру­бинемия при обтурационной желтухе, связанной с ЖКБ, обычно не достигает предельно высоких цифр, наблюдающихся при опу­холевых обструкциях холедоха, и редко превышает уровень 80-120 мкмоль/л.

Признаками осложняющего холедохолитиаз холангита явля­ются, как правило, гектическая лихорадка, озноб, другие призна­ки гнойной интоксикации; умеренная желтушность кожных по­кровов, связанная преимущественно с развитием билиарного гепатита (желтуха паренхиматозного типа); пальпаторно опре­деляемые увеличение и болезненность печени. В крови выявля­ются лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево, зна­чительное увеличение СОЭ и другие острофазовые изменения, умеренная билирубинемия с преобладанием непрямой (неконъюгированной) фракции. Возникновение холангиогенных абсцес­сов печени распознают с помощью УЗИ и/или КТ.

Определенный интерес представляет связь желчнокаменной болезни с коронарными сосудами, на которую обратил внимание еще крупнейший русский терапевт XIX века СП. Боткин, сам страдавший приступами желчной колики и обративший внима­ние на совпадение этих приступов с приступами стенокадии («грудной жабы»), как у себя самого, так и у наблюдавшихся им больных. Сам Боткин скоропостижно умер в возрасте 57 лет, по-видимому, от острой коронарной недостаточности, возможно спро­воцированной обострением ЖКБ. Некоторые авторы и в настоя­щее время выделяют коронарную и сердечную форму ЖКБ, хотя возможно сочетание ЖКБ и атеросклеротических и коронарных окклюзии у пожилых больных или иррадиация острых болей, связанных с желчной коликой, в область сердца. В литературе имеются также сообщения о различных формах аритмий сердца, связанных с желчнокаменной болезнью и имеющих, по всей ве­роятности, рефлекторное происхождение. Все это также можно отнести к осложнениям ЖКБ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей. —Томск, 1997.

2. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Карангюлян С. Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. — М.: Медицина,1982.

3. Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей / Под ред. Н. А. Майстренко, А. И. Нечая. — СПб: Специальная литература, 2002.

4. Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных путей. — М.: Медицина, 2000.

5. Напалков П. Н., Учваткин В. Г., Артемьева Н. Н. Сви­щи желчных путей. — Л.: Медицина, 1976.

6. Напалков П. Н., Артемьева Н. Н., Качурин В. С. Плас­тика терминального отдела желчного и панкреатического прото­ков. - Д.: Медицина, 1980.

7. Родионов В. В., Филомонов М. И., Могучее В. М. Каль- Кулезный холецистит (осложненный механической желтухой). —М.: Медицина, 2001.

Характеристики

Список файлов реферата