91700 (680143), страница 5

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

Характер оперативних втручань в залежності етапу досліджень

Перебіг післяопераційного періоду в залежності від виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника. Продовжений клініко-лабораторний моніторінг у післяопераційному періоді виявив суттєву різницю у його перебігу між хворими основної і контрольної групи, що свідчило про необхідність своєчасної комплексної корекції. Слід зауважити, що основну групу склали 98 хворих, яким під час операції була застосована інтраопераційна декомпресія і лаваж кишечника за нашою методикою, а контрольну групу - 101 хворий, у яких вона не застосовувалася.

Клінічна симіотика у післяопераційному періоді складалася з трьох умовно визначених груп симптомів. Першу склали симптоми, що характеризували ознаки післяопераційного парезу, другу - клінічні ознаки ендогенної інтоксикації і третю - клінічні ознаки супровідної патології. Симптоми супровідної патології мали пряму залежність від прояву симптомів двох перших груп. Виявлена клінічна симіотика в залежності від груп дослідження мали різний ступінь вияву та термін їх визначення. У хворих основної групи вони діагностувалися протягом перших двох діб післяопераційного періоду, тоді, як у хворих контрольної групи мали виражений характер і зберігалися протягом 5-7 діб післяопераційного періоду.

Динаміка тяжкості загального стану хворих, визначена за системою SAPS-II, вказувала на достовірну його відмінність між наведеними групами, яка спостерігалася протягом перших пяти діб післяопераційного періоду. Якщо у хворих основної групи тяжкість загального стану в післяопераційному періоді мала динаміку до покращення, то у хворих контрольної групи протягом двох діб спостерігався достовірно тяжчий стан (середнє бальне значення склало 56,72,3 бали), проти визначеного в доопераційному періоді (49,22,1бали). За періодами дослідження у хворих основної групи протягом двох діб середнє числове значення було 42,3 1,8 бали, загальний стан характеризувався середньої тяжкості, на 4-5 добу середнє значення склало 33,5 1,9 бали - стан визначено як легкий і на 7-9 добу - 29,8 1,8 бали, загальний стан хворих вважали умовно задовільним. Тоді, як у хворих контрольної групи, згідно вказаних періодів, показники були відповідно такими: 56,7 2,3 бали - загальний стан тяжкий; 44,8 2,2 бали - середньої тяжкості і лише на сьому добу показник був 37,4 1,8 - стан легкої тяжкості. Наведені дані вказують на те, що застосування інтраопераційної декомпресії та лаважу сприяло значно легшому перебігу післяопераційного періоду. Однією з основних ознак отриманих результатів (системи SAPS-II) було покращення показників фізіологічних функцій, тобто нормалізація показників гомеостазу.

Серед лабораторних показників ендогенної інтоксикації важливими у визначенні перебігу післяопераційного періоду, вирішенні тактичних питань лікування мали показники ЛІІ, МСМ, та ЦІК. Динаміка показників ЛІІ та МСМ мала однотипну закономірність. Тобто, вказані чинники у хворих основної групи протягом всіх етапів післяопераційного періоду були статистично достовірно нижчими у порівнянні з показниками хворих контрольної групи. Характер їх змін у хворих основної групи в післяопераційний період мав поступове зниження, тоді, як у хворих контрольної групи спостерігалося зростання вказаних показників із досягненням піку на 4-5 добу післяопераційного періоду і лише з наступним зниженням. Якщо у хворих основної групи у вказаний період ЛІІ склав 3,3 0,4 розр. од., а рівень МСМ - 0,312 0,032 ум. од., то у хворих контрольної в цей-же період ЛІІ був 11,3 1,2 розр. од. , а МСМ - 0,641 0,043 ум.од., тобто визначалася достовірна (p0,001) різниця між однотипними показниками.

Отримані результати рівня ЦІК у післяопераційному періоді вказували на його достовірне (p0,001) зростання протягом 2-х діб в обох наведених групах, незважаючи на обєм виконаного оперативного втручання та проведення детоксикаційної терапії. Це вказувало на зростання токсичності сироватки крові внаслідок антигенемії. Характер змін даного чинника у хворих основної групи вказував на поступове його зниження, показники нижчі за доопераційні визначалися лише з сьомої доби. На етапах дослідження було встановлено їх достовірно низький рівень у хворих основної групи при порівнянні з показниками визначених у контрольній (p0,001). Результати свідчили, що у хворих на ОТКН у ранньому післяопераційному періоді присутня декомпенсація функціонального стану організму і систем, які відповідають за знищення і видалення токсичних агентів із організму, доводять позитивну роль виконаної інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника на ступінь розвитку антигенемії в післяопераційному періоді.

Важливе значення для характеристики перебігу післяопераційного періоду у хворих на ОТКН має визначення порушень функції органів дихання. В процесі дослідження були визначені фактори ризику та чинники операційного та післяопераційного періоду, які впливали на дану функцію. Визначена інформативність та зміни параметрів пневмотахографії, кривої потік-обєм максимального видоху у хворих наведених груп. Результати дослідження доводять, що у хворих на ОТКН протягом перших діб післяопераційного періоду спостерігається достовірне зниження форсованої життєвої ємкості легень (показник основної групи: протягом двох діб післяопераційного періоду склав 48,2 4,1%, доопераційний - 69,5 4,4%, контрольної групи: відповідно - 44,7 3,8%, 70,3 5,3%) та підвищення індексу Тіффно (показник основної групи: протягом двох діб післяопераційного періоду склав 123,3 7,6%, доопераційний - 92,8 4,5%, контрольної групи: відповідно - 141,2 9,6%, 98,9 5,4%) у порівнянні з передопераційними показниками, що вказує на наявність у хворих рестріктивного компоненту в порушенні вентиляції легень, яке зумовлене зменшенням дихальної поверхні легень на фоні хронічної супровідної патології органів дихання, парезом кишечника, високим стоянням купола діафрагми, зміною рухомості та ємкості грудної клітки. Низькі показники обєму форсованого видоху за 1 секунду та швидкісних характеристик на даному етапі вказували на наявність бронхіальної обструкції на всіх рівнях. Динаміка змін вищеприведених параметрів між хворими основної і контрольної групи була достовірно різною. Якщо у хворих основної групи була визначена їх нормалізація на четверту добу післяопераційного періоду, то у хворих контрольної групи зберігалися достовірні порушення до сьомої доби післяопераційного періоду.

Беручи до уваги отримані результати клінічних та інструментальних методів дослідження, можна стверджувати, що в післяопераційний період у хворих на ОТКН порушення функції органів дихання має рестріктивний та обструктивний компонент, які за важкістю перебігу та терміном визначення мали пряму залежність від обєму виконаного оперативного втручання. Проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника сприяло зниженню тяжкості дихальної недостатності, кількості виникнення пневмоній у післіопераційному періоді (в основній групі - 3,1% випадків проти 10,9% - контрольної групи).

Аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування та їх прогнозування. Післяопераційні ускладнення виникли у 167 (48,4%) хворих на ОТКН, в структурі яких переважали (57,4%) ускладнень, пов”язаних безпосередньо з супровідною патологією. Післяопераційна летальність серед хворих оперованих на ОТКН склала 29,3%. Визначаючи вплив різних чинників на безпосередні результати лікування, отримали такі дані: достовірна закономірність у погіршенні вказаних показників мала певні чинники ризику (термін від початку захворювання на кишкову непрохідність до госпіталізації, занедбаність основної патології, наявність перитоніту). Робити акцент на одному із них було неправильно тому, що вони взаємоповязані, і рідко коли хворого можна характеризувати за одним із них. Тому вибір діагностично-лікувальної тактики, профілактики післяопераційних ускладнень будували саме на вказаних чинниках високого ризику.

Безпосередні результати лікування були залежними від тяжкості загального стану хворого, визначеного за системою SAPS - II. Так, серед хворих з вкрай тяжким загальним станом, післяопераційні ускладнення визначалися майже у кожного пацієнта (95,3%). Виявлена цікава законовірність впливу даного чинника на рівень летальності. Якщо у хворих на середній ступінь тяжкості (середнє бальне значення за системою SAPS - II - 43,71,6) летальний кінець спостерігався у 23 (21,1%), а на тяжкий (середнє бальне значення за системою SAPS - II - 54,62,9) - у 51(26,4%) хворого, то серед хворих на украй тяжкий ступінь (середнє бальне значення за системою SAPS - II - 62,51,2) загального стану летальний кінець мав місце у 27 (62,8%) хворих. Отримані результати стверджують, що у хворих на середній і тяжкий ступінь загального стану, відсотковий рівень летальності відповідає близько половині визначеного бального значення за системою SAPS - II, тоді, як у хворих на украй тяжкий ступінь, відповідають величині бального значення. Використовуючи визначення ступеня тяжкості загального стану в динаміці, дало змогу отримати закономірність, яка була важливою у виборі лікувально-діагностичної тактики, прогнозуванні виникнення післяопераційних ускладнень і рівня летальності.

Показники післяопераційних ускладнень і летальності в значній мірі залежали від обєму виконаних оперативних втручань, а саме: при виконанні 86 радикальних оперативних втручань післяопераційні ускладнення мали місце у 31,4%, летальність склала 16,3%, після 107 паліативних оперативних втручань післяопераційні ускладнення виникли у 31,7%, а летальність - у 21,5%, тоді, як при виконанні 152 симптоматичних втручань показники були відповідно - 69,7% і 42,5%. Незадовільні показники визначалися переважно при симптоматичних оперативних втручаннях, підставою до виконання яких була сукупність негативних ознак вищевказаних чинників.

Значна різниця в безпосередніх результатах лікування виявлена у хворих основної і контрольної групи за фактом виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника. Якщо у хворих основної групи, яким проведена інтраопераційна декомпресія та лаваж кишечника, післяопераційні ускладнення виникли у 22,4%, а летальність склала 16,3%, то у хворих контрольної групи, яким дана маніпуляція не виконувалася, післяопераційні ускладнення спостерігалися у 48,5%, а летальний кінець мав місце у 28,7%.

Впровадження запропонованого способу інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника в комплекс удосконаленої хірургічної тактики дало можливість покращити безпосередні результати хірургічного лікування. А саме: стало можливим виконувати відновлення кишкової непреривності при ОТКН, зменшити частоту виникнення післяопераційних ускладнень з 48,5% до 22,4%, а показник післяопераційної летальності знизити з 28,7% до 16,3%.

Таким чином, впровадження в практику комплексної діагностичної програми, раціональний вибір хірургічної тактики з впровадженням розроблених методик, прогнозування та профілактика післяопераційних ускладнень дозволила значно покращити безпосередні результати лікування хворих на ОТКН.

Висновки

1. Проблема лікування обтураційної товстокишкової непрохідності залишається важливою у невідкладній хірургії, яка обумовлена відсутністю науково-обгрунтованої лікувально-діагностичної тактики залежно від ступеня розвитку кишкової непрохідності та тяжкості загального стану хворого. Недостатньо вивчені безпосередні результати лікування різних типів хірургічних втручань, зокрема із застосуванням інтраопераційної декомпресії та іригації кишечника.

2. Вирішальними у виборі діагностично-лікувальної тактики у хворих, госпіталізованих за невідкладними ознаками, є ступінь розвитку обтураційної товстокишкової непрохідності ( 22,1% - субкомпенсований , а у 77,9% - декомпенсований), тяжкість загального стану за адаптованою системою SAPS-II ( середня тяжкість - 31,6%, тяжкий - 55,9% і вкрай тяжкий - 12,5%), наявність інтраабдомінальних ускладнень кишкової непрохідності.

3. При обтураційній товстокишковій непрохідності оптимальний термін проведення передопераційної підготовки у 18,3% хворих був у межах до 2-х годин, у 70,1% - 4-6 години, а у 11,6% - до доби.

4. Морфологічні зміни в стінці супрастенотичного відрізку кишечника є важливими чинниками у виборі способу формування міжкишкового анастомозу, визначенні показів до виконання інтраопераційної декомпресії та іригації кишечника і є однією з важливих причин порушень евакуаторної функції в післяопераційний період, прогресування ендотоксикозу.

Характеристики

Список файлов реферата