91700 (680143), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Тривалість передопераційної підготовки у 63 (18,7%) хворих була до 2-х годин, у 242 (70,1%) хворих - в межах від 4 до 6 годин, а у 40 (11,6%) хворих - в межах доби.
Екстрене оперативне втручання з приводу кишкової непрохідності відноситься до розділу складних, нетипових, тому виконувати їх повинна висококваліфікована хірургічна бригада, адаптована до надання невідкладної допомоги хворим на кишкову непрохідність. Аналізуючи наш досвід, вважаємо за доцільне створення у великих промислових містах України на базах багатопрофільних лікарень спеціалізованих відділень по наданню невідкладної допомоги хворим на кишкову непрохідність.
Основним завданням хірургічної тактики при ОТКН вважали видалення враженої пухлиною ділянки товстої кишки, адекватну ліквідацію кишкової непрохідності, при наявності відповідних умов первинне відновлення безперервності кишечника. При неможливості відновлення безперервності кишечника під час невідкладного оперативного втручання його обєм має бути таким, щоб наступне втручання - закриття розвантажувальної ентеростоми - було малоінвазивним.
Вибір характеру оперативного втручання залежав від тяжкості загального стану хворих у доопераційному періоді, локалізації та розповсюдженості пухлинного процесу, ступеню вираженості кишкової непрохідності, наявності перитоніту, стабільності показників гемодинаміки при проведенні оперативного втручання.
Виконання симптоматичного оперативного втручання вважалось виправданим при нерезектабельності пухлини внаслідок місцево розповсюдженого пухлинного процесу, вкрай тяжкого загального стану хворого, не стабільних показниках гемодинаміки під час втручання.
Морфологічна характеристика стінки супрастенотичного відрізку кишки.
Саме на початку розгляду хірургічної тактики вважалося доцільним розглянути результати морфологічних досліджень стінки супрастенотичного відрізку кишки для обгрунтування розроблених методик хірургічного втручання.
Морфологічні зміни стінки субстенотичного відділу товстої кишки мали однотипний характер без порушення загальної архітектоніки органу. Суттєві морфологічні зміни в шарах стінки кишки не виявлені. Винятком є потовщення, колагенізація і нашарування фібрину на серозній оболонці. Атрофія слизової оболонки в цілому фонова та характерна для пухлинного процесу.
Зміни в супрастенотичній частині стінки кишки при правобічній локалізації стенозуючої пухлини були виявлені в клубовій кишці, а при лівобічній - в ободовій кишці, які характеризувалися значною катаральною та запальною реакцією у всіх шарах. Значною перебудовою мікроциркуляторного русла була недостатність кровообігу у цій зоні та гіпоксія тканини. Морфологічні зміни залежали від ступеня розвитку обтураційної непрохідності і терміну захворювання. Декомпенсованій ОТКН притаманні значні зміни у м’язовій оболонці, які в клубові кишці характеризувалися нерівномірним забарвленням (переважала базофілія) волокон внутрішнього циркулярного шару, контрактурою мязових волокон, на що вказувала фрагментація і гофрованість розташованих між ними небагаточисленних еластичних волокон, розшарування мязового пласту. Капіляри в зовнішніх відділах м’язового шару розширені, повнокровні. Повздовжний м’язовий шар мав нерівномірну будову, ділянки з нормальною архітектонікою чергувалися з ділянками, де є розподіл м’язових жмутиків на більш дрібні фрагменти, які розділені набряклими сполучнотканинними перетинками та розширеними судинами. В цілому м’язові клітини на розрізі вакуолізовані, нагадують дрібні пухирці, частина з яких має чітку правильну колоподібну форму, що свідчить про накопичення в них ліпідів. Серозна оболонка потовщена, склерозована, містить велику кількість розширених повнокровних судин. Частина судин пенетрує в м’язову оболонку. Характеризуючи морфологічні зміни в стінці товстої кишки, крім вищевикладених, вважаємо доцільним акцентувати увагу на змінах у підслизовій оболонці (рис. 4), яка має важливе значення у надійності міжкишкового анастомозу. Вона була різко розширена і в 3-4 рази перевищувала ширину відповідного відділу субстенотичного відрізку кишки. Різкий її набряк супроводжувався збільшенням кількості і площі перетину судин, відкриттям артеріо-венозних анастомозів, лімфатичних щілин, повнокров’ям, виникненням стазів та поодиноких дрібних капілярних крововиливів. Все це вказує на значне порушення кровообігу в даній зоні і гіпоксії тканин. Найбільш значні зміни спостерігалися в повздовжньому м’язовому шарі стінки товстої кишки, де визначалася різко виражена судинна реакція зі стазом крові, повнокров’ям, дрібними крововиливами, значним збільшенням площі перетину судинного русла. На цьому фоні виникало порушення великожмутикової будови м’язової оболонки (рис. 5). Великі жмутики ставали розділеними на більш дрібні фрагментами набрякшої сполучної тканини, розширеними судинами і лімфатичними лакунами. Спостерігалася вогнищева базофілія м’язових волокон, фрагментація, ознаки скорочення і контрактури. Характерною для будови супрастенотичного відділу товстої кишки була виражена гіперплазія нервових сплетінь, розташованих у товщі м’язової оболонки, у порівнянні з розміщеними в субстенотичному відділі товстої кишки (рис. 6).
Наведені результати вказували на значні морфо-функціональні зміни в стінці супрастенотичного відрізку кишечника при ОТКН, їх тривале і поступове виникнення, які мали важливе значення при виборі способу формування міжкишкового анастомозу, вказували на необхідність виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, пояснювали стійке порушення евакуаторної функції кишечника в післяопераційний період.
Хірургічне лікування обтураційної товстокишкової непрохідності. Серед екстрених оперативних втручань при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини у 26 (38,2%) хворих була застосована правобічна геміколектомія. У 4,4% її виконано в класичному варіанті при субкомпенсованому ступені ОТКН та при середній тяжкості загального стану хворого. Протипоказаннями до виконання даного оперативного втручання були визначені фактори ризику в процесі діагностики, ступінь вираженості морфологічних змін у стінці клубової кишки, ризик виникнення інтраабдомінальних ускладнень. Вказані перестороги є важливими в обгрунтуванні використання в обємі радикального чи паліативного оперативного втручання, розробленого способу правобічної геміколектомії, який передбачав формування ілеотранзверзоанастомозу з декомпресійною кінцевою ілеостомою. Даний спосіб було застосовано у 19 (27,9%) хворих на ОТКН із локалізацією пухлини в правій половині ободової кишки. Умовою його виконання є резектабельність стенозуючої пухлини, а показаннями: суб- чи декомпенсована товсто-тонкокишкова непрохідність; середній чи тяжкий загальний стан хворих; діастатичні надриви товстої кишки при спроможності ілеоцекального клапану; декомпенсована серцево-легенева патологія при стабільності основних показників гемодинаміки під час проведення оперативного втручання.
При використанні вказаного способу післяопераційна летальність склала 10,5%, що є підставою застосування його в якості радикального чи паліативного втручання при ОТКН, який дозволяє на першому етапі лікування відновлювати кишкову непреривність, забезпечити надійну декомпресію міжкишкового анастомозу.
Обовязковим етапом, як при виконанні запропонованого способу, так і іншого невідкладного оперативного втручання у хворих на ОТКН є проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відділу кишечника. З цією метою у хворих із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини переважно була використана назогастроінтестінальна інтубація, завданням якої було видалення токсичного вмісту з порожнини тонкої кишки і запобігання всмоктування токсичних речовин у кровяне русло, яке зростало при маніпуляції з кишкою, створення умов для проведення якісної ревізії та виконання оперативного втручання (мобілізації, формування анастомозу чи ілеостоми), захист анастомозу і раннє відновлення евакуаторної функції кишечника.
При перфорації в зоні пухлини чи параколомічному гнійно-некротичному процесі у 4,4% застосована операція за Микулічем. Операція Лахея застосована у 5,9% випадках при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини з ділянкою гангрени в зоні діастатичного надриву.
Основними показаннями до виконання симптоматичних оперативних втручань була нерезектабельність чи сумнівна резектабельність пухлини, занедбаний пухлинний процес (IV ст.), тяжкий загальний стан хворого, серед яких у 21(53,8%) хворого було сформовано обхідний ілеотранзверзоанастомоз. Якщо крім вищевказаних показників загальний стан хворого був вкрай тяжкий, а інтраопераційно показники гемодинаміки були нестабільними, застосовували формування ентеростоми. Перевагу віддавали методиці формування петлевої ілеостоми за Торнболом. При використанні обхідного ілеотранзверзоанастомозу післяопераційна летальність була 23,8%, це дещо нижче, ніж післяопераційна (26,5%) при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини. Це підтверджує доцільність його використання в обємі симптоматичних оперативних втручань, а також, як спосіб, який не погіршує якість життя пацієнта в післяопераційному періоді.
Невідкладні оперативні втручання при ОТКН із лівобічною локалізацією злоякісного процесу мали значно ширший діапазон. Серед хворих з даною локалізацією переважно (46,1%) застосована операція за Гартманом. Післяопераційна летальність серед 112 хворих, яким виконано вказане оперативне втручання, склала 12,5%, тоді, як загальний показник післяопераційної летальності серед хворих на ОТКН із лівобічною локалізацією пухлини склав 27,2%. Наведені дані свідчать про те, що операція за Гартманом є серед радикальних та паліативних втручань операцією вибору у хворих на ОТКН із лівобічною локалізацією пухлини. Операція за Микулічем була виконана у 11 випадках, рівень післяопераційної летальності при її виконанні склав 18,2%. Використання даного втручання давало можливість відновити кишкову непреривність у післяопераційному періоді, використовуючи малоінвазивне втручання, однак негативною ознакою його є неможливість суворого дотримання обєму резекції товстої кишки.
Підставою для виконання розширеної лівобічної геміколектомії, субтотальної геміколектомії була первинно - множинна локалізація раку, протяжні діастатичні надриви, гангренозні зміни в супрастенотичному відрізку кишки. При виконанні вказаних втручань у 10 із 11 випадках операція була завершена формуванням одностовбурного анусу.
Пошук варіанів відновлення кишкової безперервності в умовах ОТКН при лівобічній локалізації стенозуючої пухлини, з врахуванням отриманих результатів обстеження, морфологічних змін в стінці супрастенотичної кишки, було підставою для розробки і впровадження пристрою і способу виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, вибору способу формування товсто-товстокишкового анастомозу. Відновлена кишкова непреривність за невідкладними ознаками при ОТКН у 18 хворих з формуванням виключно дублікатурного товсто-товстокишкового анастомозу з показником післяопераційної летальності - 11,1%. Тільки в одному випадку мала місце обмежена неспроможність швів анастомозу, яку усунено консервативними заходами. Отриманий досвід підтверджує можливість відновлення непреривності кишечника при ОТКН за умови виконання ефективної інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відрізку кишечника з застосуванням дублікатурного товсто-товстокишкового анастомозу. Перспективними при наявності відповідних умов та показань для лікування хворих на ОТКН вважаємо оперативні втручання з позаочеревенним формуванням анастомозу, а саме черевно-анальну резекцію, операцію за Дюамелем.
Серед симптоматичних оперативних втручань перевагу віддавали проксимальній двостовбурній колостомі, яка була виконана у 74 (66,2%) хворих при нерезектабельній пухлині з даною локалізацією, тяжкому і вкрай тяжкому загальному стані хворого.
Отже, невідкладні оперативні втручання, виконані у хворих на ОТКН за обємом, були такими: радикальні оперативні втручання виконані у 86 (24,9%) хворих, паліативні - у 107 (31,0%) хворих, а симптоматичні оперативні втручання - у 152 (44,1%) хворих.
Обєм оперативного лікування визначався прийнятою хірургічною тактикою, яка була направлена на якісну ліквідацію кишкової непрохідності, видаленням пухлини, незважаючи на ступінь розвитку ОТКН, розширення обєму оперативних втручань, виконання втручань із відновленням кишкової безперервності. Одним із основних чинників, які сприяли вирішенню поставлених завдань, був запропонований і впроваджений в практику “Пристрій для проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника” (патент України на винахід № 32218 А від 15.12.2000) (рис. 7) і “Спосіб інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника“ (патент України на винахід № 30815 А від 15.12.2000).
Основним елементом даного пристрою є двоканальна воронка (рис. 8), яка фіксується в просвіт кишки по пазах на її поверхні. Внутрішня поверхня воронки плавно переходить під кутом у насаджувальну частину для поліхлорвінілової трубки з внутрішнім діаметром 2 см, в товщині воронки є каркасний хід для кишкового зонда діаметром до 0,9 см, який має ковпачок із двома резиновими прокладками, які забезпечують легкість проведення зонда та герметичність. Сам спосіб виконується таким чином: після перевязки судин мобілізують пухлину з дистальним відрізком кишки на відстані 4-6 см, пересікаючи кишку між апаратними швами. Кукси вкривають резиновими резервуарами. Мобілізують кишку з пухлиною до обєму наміченого оперативного втручання та, переміщуючи її за операційну рану, проводять через вікно в пелюшці з гумової тканини, яка забезпечує ізоляцію від операційного поля. Обережно зміщують вміст привідної кишки в оральному напрямку від верхнього краю пухлини на відстань 8 -12см, накладаючи мякий затискач на кишку. Виконують відсічення кишки по верхньому краю пухлини, обробляючи йодним розчином порожнину кишки нижче затискача. Підводять приготовлену систему, фіксуючи воронку в просвіт кишки по пазах. Воронка зєднується через товсту поліхлорвінілову трубку з ємкістю до 10 л, яка зроблена за принципом банки Боброва, з підєднаним відсмоктувачем. Даний контур служить для декомпресії. Для виконання лаважу служить зонд, який входивть у каркасний хід воронки і зєднується через перехідник та педальний клапан із резервуаром сольового розчину. Включаючи відсмоктувач, обережно знімають мякий затискач із кишки. При появі декомпресії кишки дозовано проводиться введення розчину через зонд, дозуючи педальним клапаном із поетапним його переміщенням по відділах кишки. Для лаважу використовується сольовий розчин у обємі 4-6л. Після декомпресії та лаважу кишки вводилиться через зонд антимікробнуа суміш. Далі операцію продовжують згідно попереднього плану.
Запропонований спосіб було використано при проведенні 98 екстрених оперативних втручань. У 57-ми випадках застосований як етап оператаривного втручання при операції за Гартманом, з яких у 43-х випадках виконаний згідно вищеописаної методики, а у 14-ти випадках застосований після етапу формування одностовбурного анусу. У 41-му випадку інтраопераційна декомпресія та лаваж кишечника сприяла розширенню обєму екстреного оперативного втручання, серед яких у 23-х випадках була відновлена кишкова безперервність шляхом формування міжкишкового анастомозу.
Впровадження вищевикладеної хірургічної тактики при невідкладному лікуванні хворих на ОТКН у період з 1995 по 1999 роки (табл. 4) стало можливим порівняти характер невідкладних втручань із періодом від 1990 до 1994 року до її використання, що сприяло зростанню кількості первинно-відновних оперативних втручань з 6,3% до 16,9%, двоетапних з 33,9% до 45,4%, обхідних міжкишкових анастомозів з 3,9% до 9,3% та зменшенню кількості сформованих ентеростом з 51,2% до 28,1%.
Таблиця 4
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
