91655 (680108), страница 2
Текст из файла (страница 2)
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань проведено клініко-лабораторне обстеження та лікування 126 пацієнтів обох статей віком від 20 до 50 років.
Хворих госпіталізовано у відділення щелепно-лицевої хірургії КРУ «КЛ ім. М. О. Семашка» (м. Сімферополь) у плановому порядку для оперативного лікування аденоми привушної залози (патологію обрано як модель стандартної операційної травми м’яких тканин обличчя і шиї). Пацієнти не мали супутньої патології, а хірургічне втручання проводили на неінфікованих тканинах, коли не спостерігалося ознак місцевих запальних реакцій. При цьому операційне поле не мало прямого сполучення з ротоглоткою і дихальними шляхами (джерела вторинного інфікування були мінімальні). Новоутворення були малих і середніх розмірів (до 4 см).
Аденому привушної залози до операції діагностовано на підставі даних клінічного огляду і типової локалізації пухлини. Проводили загальноприйняте клінічне і лабораторне дослідження.
Хворим виконували малотравматичне хірургічне втручання – часткову паротидектомію із проведенням загальноприйнятого розрізу за Г. П. Ковтуновичем (1953).
Пацієнтів розподілено на 2 групи. Профілактичну терапію призначали з перших хвилин операції як в основній, так і в контрольній групах. У основній групі додатково вводили «Тіотріазолін» та «L-лізину есцинат». Після проведення загального знеболення, перед розрізом шкіри, тканини паравульнарної зони інфільтрували 2,0 мл 2,5 % розчину «Тіотріазоліну» (препарат заздалегідь розбавляли 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Також під час операції внутрішньовенно вводили 5,0 мл 0,1 % «L-лізину есцинату» (розбавляли 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Через 8–10 год. після операції внутрішньовенно вводили «L-лізину есцинат» у описаній вище концентрації. Протягом 7–9 діб додатково призначали таблетовану форму «Тіотріазоліну» (по пігулці двічі на добу). При цьому дотримували рекомендацій виробників, викладених у інструкції.
У контрольній групі проводили традиційну інтраопераційну медикаментозну профілактичну терапію (В. О. Кудінов; 1990). Тричі в м’які тканини операційного поля (перед, у кінці втручання, а також протягом 2–3 діб лікування) призначали контрикал (5.000–10.000 ATО), розбавлений в 10–20 мл 0,5 % розчину лідокаїну.
Проведено клініко-лабораторне обстеження хворих обох груп. Для цього, крім клінічних спостережень, додатково застосовували функціональні, цитобіохімічні, лабораторні і цитологічні методи дослідження. Клінічне обстеження пацієнтів проводили у віддалені періоди (6 і 12 міс).
Для клінічного обстеження використовували загальноприйняті методи контролю за перебігом ранового процесу. Тобто опитування хворого, місцевий огляд, пальпацію тканин у ділянці хірургічного втручання. Для оцінки активності запальних реакцій і темпів репаративного процесу в різні терміни післяопераційного періоду використовували такі критерії: біль у ділянці операційної травми, наявність гіперемії, набряку, запального інфільтрату, характеру ексудату з рани. Визначали якість співставлення країв рани, стан швів, терміни епітелізації поверхні, параметри рубця, що формувався (колір, консистенція, ширина, висота і т. ін.).
Больовий компонент у паравульнарній ділянці оцінювали за суб’єктивним відчуттям хворого (з його слів). Звертали увагу на мимовільний біль і болючість під час пальпації тканин. Інтенсивність симптому оцінювали як слабку, помірну, виразну (В. В. Мартіросян, 2006).
Гіперемію шкіри оцінювали за ступенем виразності (В. Р. Мороз, 2007). Виділяли 4 ступені: відсутність гіперемії; незначна (1–5 мм від лінії швів); помірна (6–8 мм) і виразна (9 мм і більше).
Враховували також наявність набряку і ступінь його виразності (немає, незначний, помірний, виразний).
Шляхом пальпування тканин у ділянці хірургічної травми визначали наявність запального інфільтрату, а також ступінь його поширення і щільність.
Тривалість періоду ексудації визначали подобово у разі виявлення вмісту рани на пов’язці або на поверхні ранової щілини. Описували також якісні характеристики ексудату (геморагічний, серозний, гнійний).
Терміни повної епітелізації поверхні післяопераційної рани визначали з метою оцінки умов перебігу відновного процесу. Відомо, що він прямо залежить від якісних характеристик хірургічного втручання, темпів редукції запальних реакцій і швидкості відновлення васкуляризації.
Стан післяопераційного рубця оцінювали через 1, 6 міс і рік після хірургічного втручання. Визначали колір, ознаки гіпер- або атрофії, болючість під час пальпації, консистенцію, рухомість.
Ширину рубця вимірювали за допомогою штангенциркуля в чотирьох ділянках за його довжиною (два вимірювання в найвужчих і два – в найширших ділянках). Обчислювали середні арифметичні значення. Ширину рубця оцінювали згідно з рекомендаціями Т. В. Попович (1974) за схемою: до 1 мм – тонкий; від 1 до 3 мм – середній; понад 3 мм – широкий.
Щоб максимально точно охарактеризувати рівень естетичності рубця, а відповідно й ефективності лікування, використовували універсальну оцінну таблицю післяопікових рубців, запропоновану Н. Н. Фісталь (2006), удосконалену і адаптовану нами для комплексної оцінки лінійних рубців на шкірі обличчя та шиї.
Термометричне дослідження проводили за допомогою електронного термометра GoldTemp Thermometer MT 1622 фірми «Microlife» (Швейцарія), що дає змогу вимірювати температуру з точністю до 0,01 градуса за Цельсієм.
Різницю електропотенціалів шкіри визначали цифровим мілівольтметром за допомогою стерильного хлорсрібного електрода з пристроєм для стабілізації тиску (А. М. Шамрай, 2002).
Термометричне та електродермографічне дослідження проводили в усіх 126 хворих до операції, а також у 1-шу, 3-тю, 5-ту і 7-му доби після втручання.
Цитобіохімічну активність дегідрогенази (ЛДГ і СДГ) нейтрофілів периферичної крові вивчали у 30 пацієнтів основної і 30 – контрольної груп. За цим методом оцінювали рівень пригнічення окисних процесів і активність анаеробного гліколізу (Е. Пірс, 1962). З метою контролю додатково визначали активність ЛДГ у сироватці крові, на апараті «Cobas Mira Plus» (Hoffman – La Roche Ltd; Швейцарія), наборами реактивів фірми BioSystem (Іспанія).
Для оцінки швидкості згасання місцевих і загальних запальних реакцій визначали ТБК-активні продукти ПОЛ (30 пацієнтів основної групи і 30 – контрольної) і продукти ліпідного обміну (холестерин, ЛПВЩ, ЛПНЩ і тригліцериди) в сироватці крові, на апараті «Cobas Mira Plus» (Hoffman – La Roche Ltd; Швейцарія) і спектрофотометрі СФ-46 (з-ду ЛОМО, С-Петербург), наборами реактивів фірм BioSystem (Іспанія) та «Агат» (Москва).
Аналіз перебігу відновних реакцій у рані із використанням цитологічних досліджень проводили за методом поверхневої біопсії рани (у 15 пацієнтів основної і 15 – контрольної груп), запропонований М. Ф. Камаєвим (1954).
Статистичну обробку результатів виконували на IBM РС Pentium IV 1,4 MHz за допомогою стандартного програмного забезпечення пакетів «Statistica 5.0» і «Microsoft Excel XP». Всі показники обробляли за методами варіаційної статистики. Вірогідність різниці оцінювали за критерієм Стьюдента, взаємозв’язок досліджуваних параметрів – за коефіцієнтом кореляції.
Всі вимірювання і дослідження проводили на устаткуванні після його метрологічної перевірки та атестації.
Результати дослідження та їхнє обговорення. Результати досліджень застосування препаратів «L-лізину есцинату» та «Тіотріазоліну» з метою профілактики післяопераційних ускладнень при проведенні хірургічного лікування засвідчили позитивний перебіг ранового процесу, менш виразні вияви та прискорені темпи згасання таких клінічних симптомів, як гіперемія шкіри, набряк тканин, формування ділянок інфільтрації, больовий компонент, ексудація.
Протягом 7 діб післяопераційного періоду симптом гіперемії більшою мірою виявляли у контрольній групі. Так, у першу добу спостережень явища гіперемії були відсутні у 11 (17,74 %) пацієнтів основної групи, тоді як у контрольній – у 5 (7,81 %; P < 0,05). Протягом 1-ї – 3-ї доби реєстрували появу цього симптому у більшої частини представників обох груп, але з різною інтенсивністю. Так, виразні явища гіперемії у хворих основної групи вже з 3-ї доби не виявляли, тоді як у контролі такі результати відмічені лише на 5-ю добу, а помірні явища симптому зберігалися до 7-ї доби. У основній же групі до 7-ї доби незначне почервоніння було лише у 3 хворих (4,84 %), а у контролі – у 9 (14,06 %; P < 0,05), до того ж у одного з них (1,56 %) – помірне. Результати досліджень продемонстрували ангіопротекторні властивості використаних препаратів.
Результати клінічного спостереження за хворими свідчать, що післяопераційний набряк у 1-шу добу після хірургічного втручання, попри своєчасне призначення профілактичних заходів (накладання тугої пов’язки, застосування протинабрякових препаратів), спостерігається в обох групах. При цьому в основній групі незначний набряк визначався у 31 пацієнта (50 %), а виразний – лише у 2 (3,23 %), тоді як у контролі – відповідно у 22 (34,38 %) та 10 (15,62 %) хворих (P < 0,05).
На 3-тю добу в основній групі випадків набряку, що виходив за межі анатомічної ділянки, не виявлено, у контролі – у 4 пацієнтів (6,25 %), помірні явища набряку виявлено у 18 хворих (29,03 %), у групі порівняння – у 25 (39,06 %; P < 0,05), незначний – у 37 (59,68 %) проти 31 (48,44 %) в контролі (P < 0,05). Не виявлено цього симптому у 7 пацієнтів основної групи (11,29 %) та в 4 (6,25 %) контрольної.
До 5-ї доби в основній групі цієї ознаки не виявлено у 30 пацієнтів (48,39 %), у 27 (43,55 %) вона була слабко виражена і у 5 хворих (8,06 %) – помірно. У групі порівняння в 34,38 % випадків (22 пацієнти) набряку не було, в 39,06 % (25 хворих) він був незначний і у 26,56 % (17 осіб) – помірний (P < 0,05).
Через 7 діб після хірургічної травми незначний набряк у паравульнарній ділянці зберігався у 5 хворих (8,06 %) основної групи, в контрольній – у 15 (23,44 %). До того ж у 7,81 % випадків (5 хворих) цю ознаку ми оцінили як помірно виразну.
Таким чином, результати порівняльного аналізу клінічного стану післяопераційних хворих свідчили про те, що призначення в основній групі з метою профілактики ускладнень препаратів «L-лізину есцинату» та «Тіотріазоліну», які мають ангіопротекторний і протинабряковий ефект, сприяє швидшому затиханню процесів гіперемії та набряку. При цьому вірогідну міжгрупову різницю зареєстровано протягом усього періоду спостережень (з 1- до 7-ї доби).
Внаслідок порушення місцевого кровообігу в прооперованих тканинах розвивається інфільтрація форменими елементами крові. Стан інфільтрату оцінювали за параметрами його поширення та щільності. Ділянки інфільтрації м’яких тканин виявляли з 4-ї доби після операції. Вірогідної різниці щодо згаданих вище критеріїв у групах порівняння не помічено, інфільтрат був м’якоеластичним, без виразних ознак поширення. При цьому його незначний вияв зареєстровано у 10 хворих (15,63 %) контрольної групи та в 7 (11,29 %) – основної. Через 6 діб показники змінилися таким чином: у контрольній групі щільноеластичний інфільтрат виявлено в 10,94 % випадків (7 хворих), у 6,25 % (4 пацієнти) – поширення було значним. У основній групі такої картини не спостерігалося, а ущільнення рубця виявлено лише у одного (1,61 %) хворого (P < 0,05). З 8-ї доби пальпаторно і візуально у пацієнтів основної групи інфільтрат не виявлено. Проте у 2 (3,12 %) осіб з групи порівняння він був щільним, у 7 (10,94 %) – м’якоеластичної консистенції, з незначним поширенням у 14,06 % випадків (9 пацієнтів; P < 0,05).
У процесі спостереження за динамікою згасання ознак інфільтрації простежувалася залежність цих показників від інших клінічних симптомів. Варто зауважити, що вже з моменту виявлення ознаки після хірургічного втручання у хворих основної групи реєстрували незначне поширення інфільтрату. А з 8-ї доби цієї ознаки не виявлено в жодного пацієнта.
Наявність і виразність післяопераційного болю в ділянці хірургічної травми як ознаки місцевої запальної реакції вказували на характер і спрямування ранового процесу. Стосовно частоти прояви ознаки, то вона спостерігалася в ранній післяопераційний період (з 1- до 7-ї доби). Власне, у основній групі вже з 1-ї доби після хірургічного втручання помірного і виразного мимовільного болю не спостерігалося. До 3-ї доби слабку болючість реєстрували лише в одного пацієнта (1,61 %). Надалі хворі не скаржилися на мимовільний біль. При цьому під час пальпації у 1-шу добу виразний біль відчували 3 (4,84 %) хворі, помірний – 10 (16,13 %), слабкий – 15 (24,19 %). До 3-ї доби виразний біль не реєстрували, проте помірний 4 (6,45 %) та слабкий 14 (22,58 %) ще залишався. До 5-ї доби у 8 (12,9 %) хворих, а до 7-ї – у 2 (3,23 %) зберігалося незначне відчуття болю.
У контрольній групі виразний мимовільний біль у 1-шу добу після операції зауважували у 6 (9,37 %) хворих, помірний – у 10 (15,63 %) (P < 0,05), слабкий – у 20 (31,25 %) пацієнтів (P < 0,05). На 3-тю добу – відповідно у 1 (1,56 %), 4 (6,25 %) і 13 (20,31 %) пацієнтів (P < 0,05). До 5-ї доби на слабкий і мимовільний біль скаржилися 5 (7,81 %), а на 7-у – 1 (1,56 %) хворий.
Щодо болю під час пальпації результати були такими. У 1-шу добу виразну реакцію виявлено у 6 (9,37 %) пацієнтів контрольної групи, помірну – у 18 (28,13 %; P < 0,05), слабку – у 20 (31,25 %; P < 0,05). До 3-ї доби інтенсивний біль був у 3 хворих (4,68 %), у 11 (17,19 %) і 15 (23,44 %) відповідно – помірний і слабкий (P < 0,05). Починаючи з 5-ї доби, виразної реакції не зареєстровано, тоді як зберігалася помірна – 7,81 % (у 5 пацієнтів) і слабка – 21,88 % (у 14 хворих). До 7-ї доби незначну болісність відчували 11 (17,19 %) хворих.
Таким чином, у 95,85 % хворих основної групи не спостерігалося мимовільного болю, а біль під час пальпації був у 77,88 %. У контролі ці показники становили відповідно 76,34 і 59,37 % (P < 0,05). Це свідчить про виразний протизапальний та знеболювальний ефекти комплексу препаратів «L-лізину есцинату» і «Тіотріазоліну» за умови раннього призначення.
Одним із важливих клінічних критеріїв, що характеризують запальний процес у паравульнарній ділянці, є ексудація. Розглянуто кількісні та якісні показники ексудату, а також тривалість ексудації, що в комплексі створювало уявлення про характер загоєння і ймовірність розвитку ранніх післяопераційних ускладнень. У динаміці спостережень у обох групах виявлено істотну різницю за всіма основними показниками цієї ознаки. Так, під час перев’язування у 1-шу добу після операції виявляли переважно геморагічний ексудат: в основній групі – у 32 (51,61 %) хворих, у контрольній – у 36 (56,25 %). При цьому у 2 (3,12 %) пацієнтів з групи контролю зауважено виділення серозного ексудату. Сліди крові на пов’язці без ознак ексудації з ранової щілини помічено у 26 (40,63 %) хворих контрольної групи і у 30 (48,39 %) – основної. Цю ознаку ми розцінювали як відсутність симптому.
На 3-тю добу лікування ексудат виявлено у 23 (35,94 %) пацієнтів контрольної групи та 10 (16,13 %) – основної (P < 0,05). До того ж у 3 (4,69 %) хворих у контролі була значна кількість виділень, а у 20 (31,25 %) – мала. У основній групі у 10 (16,13 %) хворих виявлено зовсім незначну кількість ексудату, а у інших пацієнтів помітних виділень узагалі не зауважено (P < 0,05). До 5-ї доби лише у одного (1,61 %) хворого основної групи виявлено сліди серозних виділень, евакуйованих під час пальпації навколоранових тканин.
У пацієнтів контрольної групи в незначній кількості виявляли гнійний (1 хворий – 1,56 %), серозний (у 4–6,25 %) та геморагічний (у 2 хворих – 3,12 %) ексудат.
На 7-му добу післяопераційного періоду у хворих основної групи при пальпації паравульнарних тканин ексудації з ранової щілини не спостерігалося. У 2 (3,12 %) осіб з групи контролю помічено гнійні виділення, ще у 1 (1,56 %) – незначну кількість серозних.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
