91649 (680102), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Матеріали і методи дослідження. Із більше, ніж 300 хворих жінок на тяжку мігрень без аури, було відібрано 60 пацієнток віком від 19 до 45 років, яким виявилися неефективними курси специфічної профілактичної терапії препаратами різних фармакологічних груп: β-адреноблокаторами (67 %), трициклічними антидепресантами (74 %), протисудомними засобами (42 % хворих) або відзначалися виражені побічні ефекти. Ці хворі склали дослідну групу. Для проведення порівняльного аналізу була створена контрольна група 1 із 20 здорових жінок, віковий розподіл пацієнток якої відповідав такому у дослідній. Контрольну групу 2 склали жінки, які мали хронічні активні герпетичні інфекції верхніх дихальних шляхів, однак не страждали на мігрень (n = 20).

При плануванні дослідження ми виходили із припущення, що неефективність специфічного профілактичного лікування може свідчити про інший патогенез захворювання, тобто про наявність не істинної мігрені, а мігренеподібного болю голови невідомого походження. При клінічному обстеженні хворих дослідної групи, яке проводилося для виявлення можливої причини синдрому болю голови, була відзначена наявність кількох осередків хронічної інфекції, що характеризувалися частими рецидивами. Ці симптоми могли бути ознаками зниженої імунорезистентності організму (Хаїтов Р.М., 2000; Казмірчук В.Є., 2004), що обґрунтовувало необхідність проведення імунологічного обстеження і, зрештою, визначило напрямок даного дослідження.

Діагноз мігрені виставляли за модифікованими критеріями Міжнародного товариства з вивчення болю голови (Headache classification committee of the international headache society, 2004). Мігрень вважали тяжкою за наявності більше 2-х нападів типового болю голови тривалістю не менше 48 годин кожен протягом 1 місяця, що відповідає міжнародним критеріям (Peter J. Goadsby, 2006). Попередньо виключали інші можливі причини цефалгії за допомогою клінічних, лабораторних та інструментальних методів. Тяжкість мігрені кількісно оцінювали в балах за допомогою міжнародного опитувальника MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionnaire). При цьому всі хворі дослідної групи до лікування набирали більше 10 балів, що відповідає помірному або вираженому обмеженню щоденної активності в результаті мігрені.

Імунологічні дослідження здійснювалися в динаміці спостереження. При цьому проводили загальний аналіз крові та імунограму, що включала вивчення фагоцитарного індексу нейтрофілів (латекс-тест), рівня великих гранулярних лімфоцитів (цитологічний метод), рівнів IgG, IgM, IgA в сироватці крові (метод радіальної імунодифузії за Манчіні) та sIgA у слині (імуноферментний метод; тест-система ТОВ “Хема-MEDICA,” Москва; N = 57 – 260 мкг/мл); показників субпопуляційного складу лімфоцитів методом непрямої імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл з подвійною міткою до CD маркерів (виробник “Beckman Coulter”, США) з визначенням CD3⁺, CD3⁺CD4⁺, CD3⁺CD8⁺, CD19⁺, CD3^–CD16⁺ лімфоцитів і подальшим їх підрахунком на проточному цитофлуориметрі. Крім того, визначали рівень фактору некрозу пухлини альфа у слині і сироватці крові (імуноферментний метод; тест-система ТОВ “Укрмед ДОН”, Донецьк; N = 10 – 100 пкг/мл), а також рівень кортизолу у сироватці крові о 10⁰⁰ годині (імуноферментний метод; тест-система Харківської науково-виробничої лабораторії “Гранум”; N = 190 – 690 мкг/мл).

Паралельно проводили верифікацію активної герпетичної інфекції (НSV₁, CMV, EBV, HНV₆, HНV₈) в слині методом кількісної полімеразної ланцюгової реакції (тест-система ТОВ “ДНК-Технологія,” Москва). Результат отримували у вигляді абсолютних величин (кількість вірусних частинок в пробі) та цифри, що відображала кратність перевищення позитивного контролю.

Схема імунотропного профілактичного лікування мігрені була розроблена на підставі наявності активної герпетичної інфекції і профілю виявлених порушень імунітету. При активних інфекціях, викликаних вірусом герпесу 1 типу, Епштейна-Барр та цитомегаловірусом, в перший день терапії здійснювали введення препарату відповідного cпецифічного імуноглобуліну з підвищеним вмістом антитіл (титр специфічних антитіл до HSV₁ – 1:2560, EBV – 1:5120, CMV – 1:2560). Доза розраховувалася таким чином, щоб кількість введених специфічних антитіл, принаймні, в чотири рази перевищувала кількість вірусних частинок в організмі. Препарати імуноглобулінів застосовувалися внутрішньом’язово, вся розрахована доза вводилася у перший день лікування (12 – 16 мл). На ринку України не було специфічного імуноглобуліну до вірусу герпесу 6 типу, тому у разі HНV₆ інфекції використовували полівалентний імуноглобулін до вірусів родини герпесу із середнім вмістом специфічних антитіл до HНV₆ близько 200 IU/мл, що в 31 раз перевищував такий у здорових осіб. Середній вміст специфічних антитіл до HНV₆ в препаратах полівалентних імуноглобулінів розрахований у серії досліджень в незалежній лабораторії Ukrainian Curative and Diagnostic Center (м. Київ).

Розроблена схема імунотропної терапії була апробована на 50 хворих дослідної групи. Специфічні протигерпетичні імуноглобуліни застосовували з метою противірусного і дезінтоксикаційного ефекту, а також для посилення реакцій фагоцитозу і цитотоксичності. “Гропринозин” використовували завдяки противірусній дії та здатності підвищувати кількісні і якісні характеристики природних кілерів. “Поліоксидоній” застосовували у зв’язку з модулювальним впливом на фагоцитарну і цитотоксичну активність клітин, а також – з вираженим дезінтоксикаційним ефектом. Препарат “Гропринозин” застосовувався перорально у дозі 50 мг/кг щоденно протягом 21 доби. “Поліоксидоній” призначали за такою схемою: спочатку проводили в/в краплинне введення препарату протягом 10 діб (по 6 мг через добу № 5), після чого використовували свічки “Поліоксидонію” курсом 20 діб (по 6 мг на ніч через добу № 10). Імунотропна терапія проводилася на тлі ентеросорбції (“Ентеросгель” – натще 1 столова ложка 3 рази на добу протягом 14 діб).

Для статистичної обробки даних використовувалась комп'ютерна програма Microsoft Excel. Математична обробка отриманих результатів проводилася стандартними методиками варіаційної статистики з урахуванням розбіжностей за t критерієм Ст’юдента, яку оцінювали за допомогою показника довірчої ймовірності (р), меншого за 0,05. Крім того, використовували метод лінійної кореляції та непараметричний критерій – число знаків Z за Урбахом Ю.В.

Результати дослідження та їх обговорення. Майже у всіх хворих дослідної групи (55 жінок, 91,6 %) в результаті досліджень слини в динаміці була верифікована хронічна активна герпетична інфекція верхніх дихальних шляхів. При цьому найчастіше визначалися ННV₆ (71,6 %) та EBV (44,1 %) у вигляді моно- і мікст-форм. Так, HHV₆ моноінфекція мала місце в 23 (39 %), а EBV моноінфекція – в 11 випадках (18,3 %). Мікст-форми (ННV₆ + EBV) зустрічалися у 13 хворих (26,1 %). Інші герпетичні віруси виявлялися значно рідше і здебільшого у складі мікст-форм з ННV₆. Так, HSV₁ інфекцію було зареєстровано в 10%, а CMV – лише у 7 % хворих. ННV₈ не був виявлений в жодному випадку. Важливо відмітити, що ННV₆ визначався не тільки вірогідно частіше, але і у вірогідно вищій кількості (1074,7 ± 73,2), ніж EBV (713,9 ± 79,7 вірусних частинок в пробі) (р < 0,05). Крім того, при мікст-формах (ННV₆ + EBV) вірус герпесу 6 типу визначався у вірогідно вищій кількості у 70%, а EBV – лише у 30 % випадків. Ці дані дозволили нам вважати факт поєднання активної ННV₆ інфекції з мігренню специфічною ознакою хворих дослідної групи. Ми відзначили, що ННV₆ в моно- і мікст-формах визначався переважно у кількості > 660 (96 %), а EBV у формі моно-інфекції – > 440 (97 %), у мікст-формах з ННV₆ – > 330 вірусних частинок у пробі (93 %).

У 84 % хворих дослідної групи активна герпетична інфекція появлялася клінічно у вигляді хронічних осередків запалення верхніх дихальних шляхів: ринофарингіту (77 %), тонзиліту (39 %), сіалоаденіту (38 %), стоматиту (23 %), гінгівіту (20 %), підщелепної і передньошийної лімфаденопатії (75 %). Була високою питома вага хворих, що перенесли тонзилектомію (35 %). Зазначені осередки активної герпетичної інфекції характеризувалися низкою клінічних ознак: тривалим анамнезом (більше 10 років), частими (більше 5 разів на 1 рік) і затяжними (більше 2-х тижнів) загостреннями. Всі ці дані дозволяли запідозрити зниження імунорезистентності у хворих дослідної групи. Крім того, звертала на себе увагу дуже висока питома вага клінічно маніфестних форм герпетичних інфекцій, зважаючи на загальноприйняте уявлення про характерну безсимптомну репродукцію вірусів герпесу в людському організмі (Хахалін Л.Н., 1997; Богадельников І.В., 2007).

При аналізі лейкограм хворих дослідної групи (табл. 1) було встановлено, що середні рівні лейкоцитів і сегментоядерних нейтрофілів були вірогідно нижчими, а рівні лімфоцитів, моноцитів і паличкоядерних нейтрофілів – вірогідно вищими, ніж у здорових жінок (р < 0,001). Причина зазначених особливостей полягала у високій питомій вазі лейкопеній (34 %) і сегментоядерних нейтропеній (35 %) у хворих на тяжку мігрень без аури. Крім того, високими були частки хворих з межовими рівнями лейкоцитів (4,0 – 4,5 х 10⁹/л) і сегментоядерних нейтрофілів (2,0 – 2,5 х 10⁹/л), які дорівнювали відповідно 27 % і 20 %. При цьому у жодної пацієнтки дослідної групи не було зареєстровано лімфопенії. Навпаки, у 53 % хворих спостерігався стійкий абсолютний лімфоцитоз, причому у 25 % з них – навіть на тлі лейкопенії, що було розцінено як ознака імунореактивних змін в умовах активної герпетичної інфекції. Вірогідних розбіжностей між показниками лейкограми хворих дослідної групи і контрольної групи 2 не виявлено, що, на нашу думку, свідчило про те, що зазначені зміни в лейкограмі були обумовлені активною герпетичною інфекцією.

Таблиця 1

Середні рівні показників лейкограми (Х ± m) у хворих дослідної (n = 60) і контрольних груп 1 (n = 20) і 2 (n = 20)

Примітка. * – вірогідна різниця у порівнянні з контрольною групою 1 (р<0,05)

** – вірогідна різниця у порівнянні з контрольною групою 1 (р<0,001)

Таким чином, у хворих дослідної групи мало місце вірогідне зниження співвідношення рівнів гранулоцитів і агранулоцитів (Х ± m = 1,11±0,06) у порівнянні з контрольної групою 1 (Х ± m = 2,11 ± 0,21) (p < 0,001). Серед хворих дослідної групи була виявлена висока питома вага пацієнток, в лейкограмі яких визначалися атипові мононуклеари (54 %), імунобласти (79%) і плазматичні клітин (44%), що свідчило про подразнення лімфоцитарної ланки імунітету.

Водночас, у хворих на тяжку мігрень без аури відзначено патологічно високий середній рівень ядерного індексу нейтрофілів (Х ± m = 0,11 ± 0,023), який був вірогідно вищим, ніж у контрольній групі 1 (Х ± m = 0,04±0,003) (р < 0,001). Як відомо, ядерний індекс характеризує реакцію мієлопоезу на антигенну або цитокінову стимуляцію, підвищуючись при інтоксикаціях, які супроводжують інфекційні захворювання (Черній В.І., 2006). Таким чином, вірогідне підвищення ядерного індексу у поєднанні зі значною питомою вагою нейтропеній і лабораторними ознаками інтоксикації – токсичною зернистістю нейтрофілів (43 %), дистрофічними змінами цитоплазми і ядра лейкоцитів (35 %), підвищеними рівнями нейтрофільних розеток (Кайдашев І.П., 1995) (60 % хворих) – могло свідчити про пригнічення мієлопоезу під впливом активної герпетичної інфекції. Як відомо, для ННV₆ і EBV встановлена супресивна активність щодо кістково-мозкового кровотворення (Stefan A., 1999; Абатуров А.Б., 2007).

Отже, виявлені зміни у формулі крові у хворих дослідної групи узгоджувалися з наявністю активної герпетичної інфекції і були розцінені як прояви реактивних (лімфоцитоз, атипові мононуклеари, імунобласти) і патологічних змін (лейкопенія, нейтропенія) у системі імунітету.

Середній рівень тромбоцитів у хворих дослідної групи (Х ± m = 346 ± 28,6 х 10⁹/л) перевищував верхню межу норми (N = 180 – 320 х 10⁹/л) і був вірогідно вищим, ніж у здорових жінок (Х ± m = 224 ± 17,1 х 10⁹/л) (р < 0,05), однак вірогідно не відрізнявся від аналогічного рівня у контрольній групі 2 (Х ± m = 310 ± 21,4 х 10⁹/л) (р > 0,05). Отримані дані дозволили вважати тромбоцитоз характерною ознакою активної герпетичної інфекції, а не мігрені. При цьому підвищення рівнів тромбоцитів можна пояснити участю цих формених елементів у знищенні інфікованих вірусом клітин, що циркулюють у крові (Сепіашвілі Р.І., 2003; Казмірчук В.Є., 2006).

При дослідженні показників природженого імунітету у 80 % хворих на тяжку мігрень без аури виявлено стійке зниження рівня великих гранулярних лімфоцитів, при цьому у третини з них вміст цих клітин був меншим за 0,1 х 10⁹/л, що свідчило про їх глибокий дефіцит (Казмірчук В.Є., 2004). Середній рівень великих гранулярних лімфоцитів (Х ± m = 0,18 ± 0,028 х 10⁹/л) був меншим за нижню межу норми на 28 % (N = 0,25 – 0,4 х 10⁹/л) і вірогідно нижчим, ніж у контрольній групі 1 (р < 0,05). Однак у зв’язку з нестандартним розподілом варіант у ряді середня величина характеризувалася малою репрезентативністю (σ = 0,21). Тому з метою отримання коректних результатів були розраховані медіана і процентилі (М = 0,14 х 10⁹/л, d₅ = 0,035 х 10⁹/л, d₉₅ = 0,54 х 10⁹/л), що свідчило про більш значне переважання дуже низьких рівнів великих гранулярних лімфоцитів у хворих на тяжку мігрень, ніж це демонструвала середня величина.

Середній рівень CD3^–CD16⁺ лімфоцитів (Х ± m = 0,20 ± 0,025 х 10⁹/л) був низьким (N = 0,3 – 0,5 х 10⁹/л) і вірогідно нижчим за такий у здорових жінок (Х ± m = 0,35 ± 0,023 х 10⁹/л) (р < 0,001), однак вірогідно не відрізнявся від аналогічного рівня у контрольній групі 2 (Х ± m = 0,19 ± 0,04 х 10⁹/л). При структурному аналізі вибірки було встановлено, що зниження вмісту CD16⁺CD3^– лімфоцитів відзначалося у переважної більшості хворих на тяжку мігрень без аури (76 %), а підвищення їх рівня не було зареєстровано в жодному випадку.

Характеристики

Список файлов реферата