91539 (680017), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Носовое дыхание затруднено, дышит «открытым» ртом. Выделения из носа серозного характера. Аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца четкие, средней звучности, ритмичные. ЧСС=125 в мин. Соотношение тонов не нарушено. Дополнительных тонов и шумов не выявлено.
Слизистая полости рта розовая, влажная. Умеренно - гиперемированные небные миндалины, увеличены - 2 степень, в лакунах гнойные наложения, легко отделяемые. Отека миндалин нет. Язык сухой обложенный белым налетом. Имеются заезды. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, пальпируется край селезенки.
На основании данных анамнеза – начало заболевания острое.
На основании жалоб и объективного осмотра, можно предположить, что у больного инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.
План дополнительного исследования:
1. лабораторные методы
- общий анализ крови, посмотреть атипичные мононуклеары
- биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
- анализ крови на RW
- анализ кала на гельминты, кал на дизбактериоз/сальмонеллез.
- микробиологическое исследование: мазок на дифтерию.
Результаты дополнительных методов исследования:
- общий анализ крови 01.12.08.
Эритроциты 4,5 *10(12) /л
СОЭ 6 мм/час
Лейкоциты 13.4. *10(9) /л
Hb – 123 г/л
| Б | Э | ММ | П. | С | Л | М |
| 0 | 1 | 0 | 111 | 15 | 50 | 2 |
Атипичные мононуклеары-21%
биохимический анализ крови 01.12.08.
АЛАТ: 30 ед.
АСАТ: 40 ед.
Сахар в сыворотке: 3.9 ммоль/л
Заключение: биохимический анализ крови без отклонений.
общий анализ мочи 01.12.08.
Удельный вес: 1030
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Белок: орт.
Сахар: отр.
Плоский эпителий: 0-1 в поле зрения
Соли: отр.
Эритроциты, лейкоциты: отр.
Заключение: показатели мочи без патологии.
кал на яйца гельминтов 01.12.08. – отр.
кал на д/с 29.11.08. – отр.
мазок на дифтерию 02.11.08. коринобактерии дифтерии не выделяются
01.12.08. экспресс реакция на сифилис – отр.
Клинический диагноз и его обоснование:
На основании данных лабораторных исследований, выявлено: лейкоцитоз - 13.4. *10(9) /л, наличие атипичных мононуклеаров 21%, что подтверждает предварительный диагноз.
Таким образом, можно поставить окончательный клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.
Дифференциальный диагноз.
Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать с дифтерией зева, так как имеются общие симптомы: синдром интоксикации, синдром ангины, увеличение лимфатических узлов. Инфекционный мононуклеоз отличается от дифтерии характером и цветом налётов на миндалинах при дифтерии налёт выходит за пределы миндалин, трудно отделим, чего нет у данного больного. При дифтерии общее состояние больного страдает обычно незначительно, температура держится три - четыре дня, потом снижается, несмотря на локальнные изменения в зеве. А так же не соответствие поражённого зева увеличенным лимфатическим узлам (увеличиваются только подчелюстные), что не соответствует инфекционному мононуклеозу.
Инфекционный мононуклеоз также необходимо дифференцировать с ОРВИ в основном с аденовирусной инфекцией. При аденовирусной инфекции:
- Выражены катаральные явления - насморк, кашель, хрипы в легких.
- Увеличение миндалин выражены меньше.
- Нормальные размеры печени и селезенки.
- Отсутствие атипичных монуклеаров в периферической крови, данные симптомы не свойственны данному больному, что исключает у больного ОРВИ.
Дневник.
состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.
Температура тела 36.7С.
Самочувствие не нарушено, положение активное, сон спокойный, аппетит не нарушен.
Кожные покровы бледно-розового цвета, появление новой сыпи не отмечено.
Миндалины 2 степени, гиперимированные, включений нет. Носовое дыхание затруднено.
Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 124 ударов в минуту. Пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные лим/узлы, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный.
Стул и мочеиспускание в норме.
3.12.08. состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.
Температура тела 36.6С.
Самочувствие не нарушено, положение активное, сон спокойный, аппетит не нарушен.
Кожные покровы бледно-розового цвета, появление новой сыпи не отмечено.
Миндалины 2 степени, гиперемированные, включений нет. Носовое дыхание затруднено.
Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 ударов в минуту. Пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные лим/узлы, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный.
Стул и мочеиспускание в норме.
4.12.08. состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.
Температура тела 36.6С.
Самочувствие не нарушено, положение активное, сон спокойный, аппетит не нарушен.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Миндалины 2 степени, гиперемированные, включений нет. Носовое дыхание затруднено.
Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 ударов в минуту. Пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные лим/узлы, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный.
Стул и мочеиспускание в норме.
Лечение
1 – постельный режим на период повышения температуры.
2 – полноценное питание, витаминизированное питье.
Медикаментозное:
цефотаксим 300 тыс* 2 раза в день (антибиотик ЦС ряда 3 поколение бактерицидное действие)
диклофенак 10 мг* 2 раза в день (НПВС препарат)
арбидол 50 мг * 1 раз в день (противовирусный препарат, обладающий иммуномоделирующим действием) гексорал инголяций в день.
Рекомендовано: наблюдение у участкового педиатра, диспансерное наблюдение у инфекциониста (кровь на RW через 3 месяца)
Литература
-
Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин «Инфекционные болезни у детей».
-
В.Ф. Учайкин « Руководство по инфекционным болезням у детей».
-
Видаль 2008 - справочник по фармокодогии.
-
Основные физические и параклинические константы детского возраста 2006год.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
