91317 (679864), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Можно поставить предварительный диагноз: хроническая полидефицитная анемия II ст.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Анализ крови на RW

3. Общий анализ мочи

4. Анализ крови на сахар

5. Кал на яйца гельминтов

6. Соскоб на энтеробиоз

7.Биохимический анализ крови:

*исследование сывороточного железа

*общей железосвязывающей способности сыворотки крови

*латентная железосвязывающая способности сыворотки крови

* билирубин, АсАт, АлАт,

8.Рентгенография ОГК

9.ЭКГ

10.ФГДС

11.анализ кала на скрытую кровь

12. консультация окулиста

Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Общий анализ крови 24.10.08

Заключение: анемия II степени гипохромная регенераторная, микросфероцитоз

2. RW от 21.10.08

Отрицательно

3. Общий анализ мочи

Физико-химические свойства

Количество 30 мл**

Цвет светло-желтая

Прозрачность прзрачная

Относительная плотность 1016

Белок нет

Глюкоза нет

Эритроциты нет

Эпителий: плоский 1-2 в поле зр.

Лейкоциты 1-2 в поле зр.

Цилиндры: нет

Слизь нет

Соли _

4. Анализ крови на сахар 21.10.08

4,2 ммоль/л

5. Кал на яйца гельминтов 21.10.08

Отрицательный

6. Соскоб на энтеробиоз21.10.08

Отрицательный

7.Биохимический анализ крови:

*исследование сывороточного железа

2,2 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л)

*общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС)

76,5 мкмоль/л (N-39-73 мкмоль/л)

*латентная железосвязывающая способности сыворотки крови (ЛЖСС)

74,3мкмоль/л (N- 26,9-41,2 мкмоль/л)

*коэффициент насыщения трансферрина(КНТ)

2,9 % (N-25-40%)

Заключение: В биохимическом анализе крови отмечается снижение сывороточного железа 2,2 мкмоль/л (N-12-32 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) 76,5 мкмоль/л (N-39-73 мкмоль/л); повышение латентная железосвязывающая способности сыворотки крови (ЛЖСС) 74,3мкмоль/л (N- 26,9-41,2 мкмоль/л); снижение коэффициента насыщения трансферрина (КНТ) 2,9 % (N-25-40%)

8.Рентгенография ОГК:21.10.08

Заключение: очаговые и инфильтративные тени не определяются, рисунок не изменен; корни слегка уплотнены, структурны; синусы свободны. Патологических изменений не выявлено.

9.ЭКГ 23.10.08

Заключение: умеренная синусовая тахикардия УЗИ сердца 23.10.08

Заключение: сердце сформировано правильно, размеры полостей и толщина стенок не увеличены. Морфология и кинетика клапанов не изменены, сократительная функция не нарушена, дефекты перегородок не лоцируются, гемодинамика не нарушена. Органических изменений не выявлено.

10.ФГДС 24.10.08

Заключение: хронический гастродуоденит

11. Анализ кала на скрытую кровь 22.10.08

Отрицательный

12. Консультация окулиста

Заключение: Симптом синих склер

Дневник

22.10.08 11.00

Ps-100 в мин.

АД-90/60

T-36, 6

ЧДД-20 мин.

Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов, сознание ясное, положение активное, самочувствие удовлетворительное.

Жалобы на выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; извращение аппетита, отвращение к мясу.

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. ЧДД-20 в мин. Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение продолжает.

24.10.08 12.30

Ps-100 в мин.

АД-90/60

T-36, 6

ЧДД-20 мин.

Общее состояние средней степени тяжести за счет анемического синдрома, сознание ясное, положение активное, самочувствие удовлетворительное.

Жалобы на выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; извращение аппетита, отвращение к мясу.

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. ЧДД-20 в мин. Пульс на a. radialis: 100 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 100 в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение продолжает.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза.

1. С гемолитической анемией

2. С гипопластической анемией:

Окончательный диагноз

На основании жалоб: На выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.

Анамнеза заболевания: Со слов отца заболевание возникло около года назад. Ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру, весной 2008 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено впервые снижение уровня гемоглобина и выставлен диагноз: полидефицитная анемия II ст. впервые выявленная. По поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. От госпитализации отказался, лечение получал амбулаторно: гемоферон. Со слов родителей, после курса лечения, общее состояние ребенка улучшилось.

В октябре 2008 возобновились жалобы на бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу.

Характеристики

Список файлов реферата