91257 (679823), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Для дослідження були відібрані 123 хворих на ВХ ДПК, в яких гістологічно верифікована інфекція Hp (популяція призначених на лікування). Із них у 2 виникли побічні реакції під час терапії, і лікування було продовжене лише ІПП. В одного хворого виконана резекція шлунка в зв’язку з рубцевим стенозом. У 12 хворих не відстежено віддалені результати лікування (переїзд, відмова від обстеження тощо). Таким чином, протокольна популяція становила 108 хворих – 71 чоловік (65,7%) і 37 (33,6%) жінок. Вік хворих коливався від 16 до 75 років, середній – 41 рік. Активна виразка на момент включення в дослідження виявлена в 57 хворих. У решти пацієнтів були загострення больового синдрому і вторинні ознаки ВХ ДПК – ерозії ДПК та шлунка, рубцева деформація, бульбіт.

Усім хворим виконували ендоскопію з біопсією СО антрального і фундального відділу (у двох місцях з кожного відділу) до лікування, через 4-6 тижнів і через рік після ерадикаційної терапії. У препаратах СО шлунка за шкалою Діксона визначали ступінь колонізації Hp, активність запалення - інфільтрацію поліморфноядерними лейкоцитами (ПЯЛ), ступінь хронічного запалення - інфільтрацію мононуклеарами (МНК) та атрофії, а також наявність повної або неповної кишкової метаплазії. Для встановлення Нp-статусу до лікування та через 4-6 тижнів після завершення ерадикаційної терапії використовували 3 методи: гістологічний, швидкий уреазний тест та бактеріологічний (набір фірми bioMerieux); для визначення чутливості штамів Нp до антибіотиків – бактеріологічний (метод культури).

Усі хворі отримували потрійні схеми ерадикаційної терапії. Після тижневої ерадикаційної терапії при наявності резидуальних клінічних проявів хворі отримували монотерапію омепразолом 20 мг 1 раз на добу впродовж 2 тижнів, у разі ерозивного рефлюкс-езофагіту призначали омепразол 20 мг 2 рази на добу 3 тижні. Якщо на момент ендоскопічного контролю (4-6 тижнів залежно від тривалості післяерадикаційної монотерапії) виявляли залишкові виразкові дефекти або ерозії, то призначали омепразол 20 мг 1 раз на добу ще на 2 тижні, при наявності залишкових ерозій стравоходу – 2 рази на добу ще 4 тижні.

Статистичний аналіз виконували з використанням пакета STATISTICA for Windows 5.5 (Statsoft, USA). Рангові показники порівнювали за допомогою критеріїв Манн-Вітні, Колмогорова-Смірнова і Вілкоксона. Для визначення зв’язку між якісними характеристиками застосовували критерій χ2 (точний критерій Фішера у випадку таблиць 22). Для з’ясування корелятивних зв’язків між ранговими характеристиками застосовували критерій τ Кендала. Для передбачення віддалених наслідків лікування був застосований багатофакторний дискримінантний аналіз.

Результати роботи. Аналіз ступеня колонізації Hp і морфологічних особливостей гастриту не виявив їх залежності від характеру виразкового субстрату (активна виразка і без неї) на момент обстеження, від наявності ДГР або рефлюкс-езофагіту. Натомість виявлений чіткий позитивний зв’язок ступеня колонізації Hp з активністю гастриту та частотою кишкової метаплазії. Із тривалістю захворювання, і, відповідно, посиленням атрофії СО антруму колонізація цього відділу зменшувалася, ступінь атрофії прямо корелював з вираженістю хронічного запалення, і обидва ці показники – із віком і тривалістю хвороби. Не виявлений безпосередній зв’язок між активним і хронічним запаленням, що свідчить про складний характер динаміки запально-атрофічних процесів СО шлунка при довготривалому Hp-асоційованому гастриті.

Ерадикація загалом була підтверджена у 98 (90,7%) хворих, у тому числі у 51 (89,5%) пацієнта з активною виразкою ДПК на момент початку лікування і 37 (94,9%) пацієнтів із ерозивним ураженням шлунка і ДПК. Частота успіху ерадикації не мала суттєвих відмінностей залежно від віку, статі пацієнтів, характеру уражень СО і ДГР. Ми не виявили суттєвих відмінностей вихідних характеристик гастриту в пацієнтів із успішною і неуспішною ерадикацією.

Позитивної динаміки протягом місяця після ерадикації зазнавало лише активне запалення СО – ступінь інфільтрації ПЯЛ. Після лікування її вираженість вже прямо корелювала з інфільтрацією МНК до лікування – при хронічному гастриті з атрофією стихання активності процесу уповільнене.

За даними контрольного ендоскопічного дослідження, через 4-6 тижнів після закінчення ерадикаційної терапії хворих можна було поділити на такі підгрупи: а) повне загоєння як основного виразкового кратера, так і всіх дрібних поверхневих дефектів СО шлунка і ДПК (ерозій); б) неповне загоєння виразки – стадія фрагментації або залишкового дефекту СО; в) виразка загоєна повністю, однак у шлунку або ДПК виявлені ерозії на тлі набряку і гіперемії СО. У двох останніх варіантах в низці випадків утримувалися залишкові клінічні прояви, що потребували додаткового лікування ІПП.

Повний ендоскопічно-бактеріологічний успіх лікування через 4-6 тижнів – відсутність як виразкового кратера, так і ерозивних уражень шлунка і ДПК на тлі ерадикації Hp мав місце в 68,6% хворих з активною виразкою, і 75,7% хворих з ерозивно-виразковими ураженнями. Темпи репарації СО залежали від ерадикації Hp: відсутність як виразкового кратера, так і ерозивних уражень за успіху ерадикації становила 71,5%, натомість при неефективній ерадикації – лише 37,5% (рис.1). Вищою була і частка зарубцьованих виразок – 86,2% проти 50,0%.

Усупереч сподіванням, не виявлена значуща відмінність частоти повного успіху лікування в підгрупі активної виразки і ерозивних уражень. Вірогідно, ми маємо справу з хронічними ерозіями, де суттєво порушена репарація СО. Серед хворих з успішною ерадикацією не виявлена залежність частоти повного терапевтичного успіху від статі, віку, тривалості анамнезу, наявності езофагіту та ДГР. Швидка епітелізація усіх ВЕУ мала значущий зв’язок лише зі ступенем колонізації Hp антруму до лікування – вищий ступінь колонізації передбачав не лише швидшу епітелізацію виразкового кратера, а й повне зникнення ерозій шлунка і ДПК. Відзначена тенденція до зв’язку епітелізації з активністю запалення антрального відділу, що закономірно, оскільки остання прямо корелювала зі ступенем колонізації. Вірогідно, торпідний перебіг інфекційно-запального процесу в антрумі супроводжувався сповільненою регенерацією: відповідь у формі виразки на помірну колонізацію – ознака слабкої опірності. Слабка колонізація антруму також є свідченням міграції Hp в тіло шлунка та атрофічних змін, у таких хворих регенерація закономірно сповільнена. Активніша інфільтрація ПЯЛ забезпечує швидше очищення дна виразки від фібриноїдного некрозу, подальшого виповнення грануляціями і епітелізацію.

Усі хворі з ВЕУ на час включення (n=96)

Hр немає (n=4)

Hр є (n=6)

ВЕУ немає n=4

ВЕУ

є

n=2

Успішна ерадикація Hр (n=88)Неуспішна ерадикація Hр (n=8)Повне загоєння усіх ВЕУ (n=63)Резидуальні виразки/ерозії(n=25)Повне загоєння усіх ВЕУ (n=3)Резиду- альні ВЕУ(n=5)Hр немає (n=25)Hр є (n=38)Hр немає (n=12)Hр є (n=13)ВЕУ немає n=19ВЕУ є n=6ВЕУ немає n=18ВЕУ є n=18ВЕУ немає n=5ВЕУ є n=7ВЕУ немає n=5ВЕУ є n=8ВЕУ немає n=1ВЕУ є n=2 ВЕУ немає n=1ВЕУ є n=44-6 тижнів після потрійної терапії1 рік після терапіїХворі без ВЕУ (n=12) включення (n=96)*Успішна еради­кація Hр (n=10)Неуспішна ера­дикація Hр (n=2)ВЕУ немає n=4

Ці дві підгрупи не мали значущих відмінностей за характеристиками гастриту і через 4-6 тижнів, тобто, прямої відповідності терапевтичного успіху при оцінці за епітелізацією дефектів СО і зникненням ознак запалення в СО немає.

Таким чином, вихідні характеристики гастриту не дають змоги прогнозувати успіх ерадикації Hp в конкретних пацієнтів з виразковою хворобою ДПК. Загоєння основного виразкового дефекту не обов’язково супроводжувалася зникненням усіх ерозій антрального відділу шлунка і цибулини ДПК. Вищий ступінь колонізації Hp та активності запалення до лікування передбачав швидшу епітелізацію виразкового дефекту і повну реституцію цілісності епітелію антруму і ДПК.

Тому ми вважаємо доцільними контрольні ЕГДС у хворих на ВХ ДПК через місяць після ерадикації навіть за підтвердження відсутності Hp неінвазивними методиками. Необхідні докладні імуногістохімічні дослідження СО для окреслення групи ризику неповного терапевтичного успіху.

Через рік після завершення ерадикаційної терапії відсутність обсіменіння Hp підтверджена у 41 хворого, тобто частота довготривалого успіху ерадикації становила 38% від усієї групи лікованих хворих і 41,8% від тих, у кого ерадикація початково розцінена як успішна. На момент цього візиту в цій групі лише 3 хворих відзначали типовий, однак помірно виражений больовий синдром.

Ми не виявили залежності частоти реколонізації Hp від віку, статі хворих, наявності активної виразки або ерозій, рефлюкс-езофагіту, ДГР до лікування, тривалості анамнезу. Натомість засвідчений значущий зв’язок із реколонізацією початкового ступеня обсіменіння Hp тіла шлунка (де виживають кокові форми Hp). Відповідно, є тенденція до аналогічного зв’язку з віддаленим результатом активності запалення тіла шлунка, який прямо корелює зі ступенем колонізації.

При вищій активності запалення антруму через 4-6 тижнів після успішної ерадикації ризик реколонізації знижувався: реколонізація була в усіх 6 випадках відсутності інфільтрації ПЯЛ, у 64,3% при його першому ступені і лише в 27,3% при 2 ступені. Активність запалення тіла через місяць після успішної ерадикації в осіб без подальшої реколонізації також була дещо вищою. Можна припустити, що сповільнене стихання гострої запальної реакції після ерадикації Hp має позитивне значення, можливо, у плані елімінації залишкових вогнищ інфекції.

При оцінці співвідношень вихідних характеристик виявлено, що прогноз кращий у хворих, де після лікування активність гастриту в тілі була меншою, ніж в антрумі (що логічно, оскільки прогноз кращий при ізольованому антрум-гастриті). Ризик реколонізації вищий, якщо атрофія в тілі шлунка вираженіша, ніж в антрумі, якщо в тілі активне і хронічне запалення менш виражене, ніж колонізація Hp, і якщо хронічне запалення менш виражене, ніж активне і ступінь атрофії.

У підгрупі, де реколонізації не було, від першої (4-6 тижнів) до другої контрольної точки (1 рік) відзначалося подальше достовірне зниження ступеня активності запалення антруму і тіла. Натомість у разі реколонізації активізувалося гостре запалення, хоча його ступінь у середньому і не досягав вихідного рівня. Чутливий критерій Вілкоксона при оцінці динаміки всередині підгруп виявив значуще зменшення ступеня атрофії в антрумі за рік у пацієнтів без реколонізації і, натомість, наростання ступеня атрофії в тілі у хворих із реколонізацією.

Однак частота ВЕУ, головним чином у формі ерозій, через рік після лікування була досить високою і мала лише пограничну залежність від реколонізації (табл.1). Причинами може бути недостатня статистична сила вибірки, а також малий час спостереження, коли патогенетичні механізми після реколонізації ще не “спрацювали” повною мірою. Натомість є залежність від наявності залишкових дефектів СО через 4-6 тижнів після ерадикаційної терапії.

Усередині підгрупи без реколонізації Hp виявлено, що на подальше утворення ВЕУ не впливає вік хворих, наявність ДГР та гастроезофагальної рефлюксної хвороби. Є виразна тенденція до меншої частоти рецидивів ВЕУ серед осіб з анамнезом захворювання менше 5 років, відсутність статистичної значущості зумовлена, ймовірно, малим обсягом вибірки.

Таблиця 1.

Ендоскопічні дані через 1 рік після лікування залежно

від успіху ерадикації

Є виразна тенденція до меншої частоти рецидивів ВЕУ серед осіб із анамнезом ВХ менше 5 років (p=0,095, точний критерій Фішера). Не виявлені значущі відмінності в показниках гострого та хронічного запалення СО до лікування, наявність кишкової метаплазії також не впливала на частоту рецидивів ВЕУ. Натомість ризик рецидиву ВЕУ зростає прямопропорційно до атрофії СО тіла шлунка, ступеня інфільтрації ПЯЛ тіла шлунка, ступеня інфільтрації антруму МНК за даними через 4-6 тижнів після ерадикаційної терапії (табл.2).

Цікаво, що в підгрупах з ВЕУ через рік і без них не виявлені значущі відмінності в показниках гострого та хронічного запалення СО на момент огляду (рік після лікування).

Таблиця 2.

Характеристики

Список файлов реферата