91223 (679791), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Для проведення диференційованих заходів щодо лікування і спостереження за хворими відповідно характеру перебігу захворювання ми виділяли форми з легким перебігом пієлонефриту, середньої тяжкості і тяжким. Такий розподіл ґрунтувався на загальноклінічній картині, даних лабораторного та імунологічного обстеження. При цьому, у 72 (45,1%) пацієнток мав місце легкий перебіг гострого післяпологового пієлонефриту. При цьому односторонній процес виявлений у 61(84,7%), а двосторонній – у 11 (15,3%) породілей. У всіх хворих спостерігалася серозна форма гострого пієлонефриту.
Захворювання у породілей з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту починалося на 2-6 добу після пологів.
Гострий післяпологовий пієлонефрит середнього ступеня тяжкості мав місце у 40 (25,0%) породілей. При цьому у 8 (20,0%) жінок процес був одностороннім, а у 32(80,0%) – мав місце двосторонній гострий післяпологовий пієлонефрит.
Тяжкий перебіг гострого післяпологового пієлонефриту відзначений у 48 (30,0%) хворих. Із них одностороння локалізація процесу мала місце лише у 7 (14,6%) породілей. У переважної більшості – 41 (85,%) відзначене двостороннє ураження нирок. У 4 (8,3%) хворих мав місце абсцес нирки. При цьому розміри гнійної порожнини варіювали від 3 до 5 см. У 3 (6,2%) пацієнток гнійник локалізувався у правій, а у 1 (2,1%) – у лівій нирці. У 2 (4,2%) породілей абсцес нирки локалізувався в нижньому полюсі, у 1(2,1%) – у верхньому і ще в 1 (2,1%) хворої гнійна порожнина розташовувалась у середньому сегменті нирки. В усіх випадках дана форма гнійного ураження нирок носила односторонній характер. У інших 44 (91,7%) жінок була виявлена серозна форма гострого пієлонефриту.
Результати дослідження та їх обговорення. Нами проведено дослідження мікробного спектра при гострому післяпологовому пієлонефриті. У мікробному пейзажі сечі здорових породілей, які ввійшли до контрольної групи, в однаковій мірі були присутні як анаеробні, так і факультативно аеробно-анаеробні мікроорганізми. Так, у 26 жінок з контрольної групи виділено лише 8 штамів, що свідчить про досить бідний мікробний пейзаж при нормальному перебігу пологів і післяпологового періоду.
Іншими були дані бактеріологічного дослідження сечі породілей, отримані при наявності симптомів гострого пієлонефриту. У 160 пацієнток виділений 251 штам різних мікроорганізмів, причому стерильними посіви виявились тільки у 6 (3,8%) пацієнток з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту.
Тільки у 42 (26,3%) хворих виділений один збудник. У 118(83,7%) жінок виділена асоціація із 2 або 3 патогенів. У той же час, незалежно від тяжкості перебігу гострого пієлонефриту, збудники захворювання висівалися приблизно з однаковою частотою.
Так, -гемолітичний стрептокок виділений у 7 (9,7%) пацієнток з легким перебігом пієлонефриту, у 3 (7,5%) хворих із середньотяжким і у 4 (8,3%) –з тяжким перебігом захворювання. -гемолітичний стрептокок був виявлений відповідно у 10 (13,9%), 5 (12,5%) і 6 (12,5%) породілей.
St. aureus виявлений у 6 (8,3%) породілей з легким перебігом захворювання, у 3 (7,5%) – із перебігом пієлонефриту середньої тяжкості й у 4 (8,3%) –з тяжким перебігом захворювання. Висів St. epidermidis мав місце у 9 (12,5%) породілей з легким, у 5 (12,5%) – із середньотяжким і у 6 (12,5%) – з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту.
При бактеріологічному дослідженні сечі у наших пацієнток переважали грамнегативні збудники. Частіше інших виявлялась E. coli: у 21 (29,2%) пацієнтки з легким перебігом гострого пієлонефриту, у 10 (25,0%) – з пієлонефритом середньої тяжкості, у 13 (27,1%) – при тяжкому перебігу захворювання. Досить часто зустрічалася і клостридіальна флора: вона виділена у 14 (19,4%) пацієнток з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту, у 7 (17,5%) – із середньотяжкою формою захворювання і у 8 (16,7%) жінок при тяжкому перебігу гострого пієлонефриту.
Таким чином, нами не виявлено взаємозв'язку між тяжкістю перебігу захворювання і будь-яким конкретним видом збудника. Як грампозитивні, так і грамнегативні патогени зустрічалися у всіх групах з однаковою частотою. Тобто тяжкість гострого післяпологового пієлонефриту залежала, насамперед, не від виду, а від вірулентності збудника, а також від стану захисних можливостей організму породіллі.
Для з'ясування популяційної чутливості мікроорганізмів, виділених у породілей з гострим післяпологовим пієлонефритом, до антибактеріальних препаратів, формування стратегії антимікробної терапії нами проведений аналіз антибіотикочутливості з використанням дискового методу. Чутливість виділених мікроорганізмів до сучасних антибактеріальних препаратів варіювала в досить широких межах. Так, до цефалоспоринів 2-ї генерації були чутливі 53,3% стрептококів, 30,3% виділених штамів стафілококів, 37,2% бактероїдів і лише 20,5% штамів E. Coli.
Чутливість мікроорганізмів до цефалоспоринів 3-ї генерації була значно вищою. Вона коливалася від 57,6-86,7% у стафілококів і стрептококів до 87,5-95,3% у грамнегативних мікроорганізмів. Приблизно така ж тенденція виявлена при вивченні чутливості до фторхінолонів. Високою була чутливість виділених мікроорганізмів до амінопеніцилінів, “підсилених” інгібітором -лактамаз (ампіцилін + сульбактам, амоксицилін + клавулонова кислота). Так, до даних антибіотиків були чутливі 87,9% стафілококів, 90,9% виділених кишкових паличок, 95,3% бактероїдів.
Ретроспективний аналіз бактеріологічного дослідження породілей, які захворіли на гострий пієлонефрит, демонструє значно частіший висів патогенів із піхви: 19(22,4%) в основній і 3(3,9%) у контрольній групі. Значно вищою була контамінація прямої кишки: відповідно у 21(24,7%) жінки основної та у 5(6,6%) жінок контрольної групи. Така насторожуюча ознака, яка, безперечно, потребує строгої обсервації і лікування вагітної, як клінічно значима бактеріурія – не менше 104 бактерій в 1 мл сечі - виявлена у 32(37,6%) жінок основної і тільки у 1(1,3%) жінки з контрольної групи. Дещо частіше у вагітних основної групи виявляли вогнища інфекції на мигдалинах: 13(15,3%) жінок основної групи проти 5(6,6%) – контрольної групи.
Показники клітинного і гуморального імунітету вивчені у 160 породілей на тлі гострого післяпологового пієлонефриту в порівнянні з даними 26 жінок контрольної групи з нормальним перебігом вагітності. При аналізі даних клітинного імунітету нами відзначена неоднорідність змін у хворих з різною тяжкістю перебігу захворювання.
У пацієнток з легким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту не виявлено відхилення показників клітинної і гуморальної ланок імунної системи в порівнянні зі здоровими породіллями. У той же час, при середньотяжкому перебігу захворювання нами відзначено підвищення рівню і дисбаланс показників як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету. Це, зокрема, виразилось у збільшенні кількості лімфоцитів Т-хелперів, зниженні кількості Т-супресорів, підвищенні концентрації класів імуноглобулінів, відповідальних у тому числі і за протиінфекційний імунітет.
У хворих з тяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту ми визначали зміни, які характеризувалися зниженням кількості Т-лімфоцитів-хелперів, збільшенням кількості Т-супресорів, зниженням концентрації сироваткових імуноглобулінів. Дана ситуація була обумовлена, насамперед, високою вірулентністю каузальних мікроорганізмів, високим рівнем токсемії, руйнуванням природних захисних бар'єрів з формуванням септичного процесу.
З урахуванням порушень клітинної і гуморальної ланок імунітету у пацієнток із середньотяжкою і тяжкою формами перебігу гострого післяпологового пієлонефриту нами запропонована методика комплексного лікування захворювання з використанням імуномодулюючої терапії. Крім того, при виражених явищах синдрому ендогенної недостатності при тяжкому перебігу захворювання ця терапія доповнена проведенням безперевного мембранного плазмаферезу.
Основа імуномодулюючого лікування при гострому післяпологовому пієлонефриті полягала в тому, що на тлі “стандартної” комплексної терапії, яка включала антибактеріальну, діуретичну, десенсибілізуючу і дезінтоксикаційну терапію, додатково проводили імуномодулюючу терапію за допомогою препарату спіруліни. Крім того, прийом препарату спіруліни для профілактики рецидивів захворювання проводили протягом 4-6 місяців із 10-денними перервами після кожних 20 днів прийому.
Нами проведена оцінка порівняльної ефективності “стандартної” і імуномодулюючої терапії при середньотяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту. У даній групі із 40 породілей у 17(42,5%) проведена “стандартна” терапія (антибіотики, діуретики, десенсибілізатори, ентеросорбент сілард-П). У 23(57,5%) пацієнток до комплексу терапії була включена імуномодулююча терапія за допомогою спіруліни.
При цьому помірна анемія, яка відзначалась у всіх хворих цієї групи на початку захворювання, при проведенні “стандартної” терапії зберігалася і через 6 діб від початку лікування. У той же час, при використанні імуномодулюючої терапії показники концентрації гемоглобіну й еритроцитів не відрізнялися від рівня контрольної групи.
На початку захворювання у всіх пацієнток також був виявлений гіперлейкоцитоз: відповідно 14,21±4,01 109/л і 17,01±2,90 109/л (проти 7,29±0,53 109/л у контрольній групі, розбіжності достовірні, р<0,01). На 6 добу захворювання при використанні “стандартної” терапії цей показник усе ще сягав 12,03±4,21 109/л (р0,05).
Нами було виявлено зниження концентрації загального білка і фібриногену у породілей із середньотяжким перебігом гострого пієлонефриту. При надходженні у групі, де застосовували стандартну терапію, концентрація загального білка була зниженою до 51,54±2±35 г/л, а фібриногену – до 1,79±0,70 г/л, що достовірно нижче, ніж у контрольній групі (р<0,01). Подібними на початку захворювання були дані у породілей, яких лікували з використанням спіруліни: концентрація загального білка у них була зниженою до 53,03±1,24 г/л, а фібриногену – до 1,69±0,92 г/л.
На 6 добу після початку лікування у першій групі породілей рівень цих показників був усе ще нижчий, ніж у контрольній групі: відповідно 62,67±2,08 г/л і 1,92±0,80 г/л (р0,05).
Крім загальноклінічних показників, при надходженні і на 6 добу оцінювали також стан клітинного і гуморального імунітету породілей. При цьому на початку захворювання виявлена напруженість усіх ланок імунної системи породілей. Так, в обох групах породілей (де застосовувалася “стандартна” і модифікована терапія) відзначено достовірне підвищення кількості Т-лімфоцитів відповідно до 80,1±1,1% і 81,6±0,6% (р<0,01 у порівнянні з показниками контрольної групи). Одночасно в цих групах відзначене початкове підвищення кількості Т-лімфоцитів хелперів і зменшення кількості Т-супресорів.
Через 6 діб у пацієнток, які одержували стандартну терапію, усе ще зберігалася напруженість клітинної ланки імунітету: загальна кількість Т-лімфоцитів складала 77,2±1,8% (p<0,01), кількість Т-хелперів досягала 35,1±0,6% (p<0,05); обидва показники вищі, ніж у контрольній групі. Кількість Т-супресорів була зниженою до 13,0±2,0% (р<0,05). Динаміка відповідних показників при використанні імуномодуляторів була зовсім іншою: на 6 добу від початку лікування кількість Т-лімфоцитів наближалася до рівня показника в контрольній групі.
Зміни в гуморальній ланці імунітету у пацієнток із середньотяжким перебігом гострого післяпологового пієлонефриту полягали у початковому дисбалансі концентрації основних класів імуноглобулінів: підвищенні рівня Ig G і Ig M і зниженні концентрації Ig A. У той же час, якщо при проведенні “стандартної” терапії даний дисбаланс зберігався на 6 добу захворювання: концентрація Ig G була підвищеною до 15, 19 0,22 г/л (р<0,05) і Ig M до 1,52±0,08 г/л (р<0,05), а концентрація Ig A залишалася зниженою до 2,03 0,02 г/л (p<0,01), то при використанні імуномодулятора спіруліни динаміка концентрації імуноглобулінів була іншою. На 6 добу від початку терапії концентрація імуноглобулінів перелічених класів вірогідно не відрізнялася від показників контрольної групи.
Нами також проведений аналіз основних клінічних показників у породілей із середньотяжким перебігом гострого пієлонефриту як при “стандартній” терапії, так і при використанні імуномодуляторів. При порівнянні даних показників нами відзначено, що при проведенні “стандартної” терапії у породілей з гострим пієлонефритом нормалізація температури тіла мала місце в середньому на 7,21±2,64 добу, у той час як при проведенні модифікованої терапії у даного контингенту хворих температура тіла нормалізувалася вже на 4,98±1,72 добу (розбіжності достовірні, р<0,05). Болі в попереку при проведенні “стандартної” терапії зникали у пацієнток на 6,91±1,34 добу, а при використанні спіруліни – на 3,85±0,98 добу (р<0,05, розбіжності достовірні). Зміни в аналізах сечі, зокрема лейкоцитурія, зберігалися при середньотяжкому перебігу післяпологового пієлонефриту на тлі “стандартної” терапії протягом 11,4±2,07 діб, а при використанні спіруліни нормалізація цього показника відзначена вже на 5,31±0,56 добу (розбіжності достовірні, р<0,01).
Тривалість перебування на ліжку при середньотяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту склала 12,02±2,64 доби (за умови використання “стандартної” терапії). Якщо до комплексу лікування включали імуномодулюючі препарати, то тривалість його скорочувалась до 6,82±1,92 діб (р<0,01, розбіжності достовірні). Витрати на лікування даної групи породілей з гострим післяпологовим пієлонефритом при проведенні “стандартної” терапії склали 960,23±42,87 грн., при використанні спіруліни ці витрати були значно меншими і – 512,03±21,61 грн. (р<0,01).
Рецидиви гострого пієлонефриту протягом першого року відзначені у 3(17,6%) пацієнток, яким проводили стандартну терапію захворювання в післяпологовому періоді. У групі, в якій застосовували спіруліну, рецидив відзначений лише у 1(5,6%) хворої.
При тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту в наших пацієнток була виявлена виражена вторинна імунодепресія на тлі вираженої ендотоксемії. У зв'язку з цим у частини породілей з тяжким перебігом захворювання, крім імуномодулюючої терапії з використанням спіруліни за вищеописаною методикою, використовували безперервний мембранний плазмаферез.
Плазмаферез проводили із 3-4 дня після пологів, коли вдавалося добитися стабілізації гемодинамічних показників. Проводили не більше 2-3 сеансів під контролем загальноклінічних, біохімічних показників, рівня ЛІІ і МСМ. Перерва між сеансами становила 3-4 дні.
Після 2-3 сеансів породіллі проводили контрольні аналізи крові, біохімічні й імунологічні дослідження. Після виписки із стаціонару жінка продовжувала прийом препарату спіруліни в тих же дозах протягом 4-6 місяців з 10-денними перервами після кожних 20 днів прийому.
Показанням до проведення безперервного мембранного плазмаферезу вважали: лихоманку вище 38,5 0С, яка зберігається протягом 3-4 діб, озноби, відсутність позитивної динаміки при ультрасонографічному дослідженні, наростання концентрації молекул середньої маси більше 0,9 од. опт. щ. і рівня ЛІІ понад 3 відн. од.
У даній групі пацієнток із 48 осіб у 13(27,1%) проводили модифіковану терапію, у 21(43,8%) – терапію з використанням лише імуномодуляторів, а у 14(29,1%), крім імуномодуляторів, використовували безперервний мембранний плазмаферез. Необхідно відзначити, що даний метод екстракорпоральної детоксикації проводили тільки за строгими показаннями, при наявності клініко-лабораторної картини прогресування ендотоксемії.
Для оцінки ефективності лікування використовували як клініко-лабораторні, так і якісні показники. Динаміку лабораторних показників оцінювали на початку лікування і на 9 добу. При проведенні порівняльної оцінки даних клінічного обстеження породілей з тяжким перебігом гострого пієлонефриту виявлені певні закономірності.
На початку захворювання у хворих з тяжким перебігом гострого пієлонефриту визначалась анемія, яка виявлялася зниженням кількості еритроцитів до 2,87±0,41 1012/л і концентрації гемоглобіну до 111,1±6,1 г/л у породілей, яким проводили стандартну терапію, зниженням кількості еритроцитів до 2,87±0,41 1012/л і концентрації гемоглобіну до 101,8±4,2 г/л у групі, де використовувалися імуномодулятори. У групі пацієнток, яким проводили плазмаферез, ці показники були зниженими відповідно до 2,62±0,56 1012/л і 101,1±6,1 г/л (у всіх випадках розбіжності з контролем достовірні, p<0,01).
На 9 добу від початку лікування гострого післяпологового пієлонефриту у всіх групах відзначена тенденція до вирішення анемії. При цьому при проведенні “стандартної” терапії рівень еритроцитів і гемоглобіну був усе ще вірогідно нижчим, ніж у контрольній групі: відповідно 3,28±0,32 1012/л (p<0,05) і 118,9±3,2 г/л (p0,05). Концентрація гемоглобіну все ще була дещо зниженою – до 123,0±2,1 г/л (p<0,05). При включенні до комплексу лікування плазмаферезу рівень еритроцитів і гемоглобіну практично нормалізувався, склавши відповідно 3,86±0,23 1012/л і 129,0±2,8 г/л (в обох випадках розбіжності з даними контрольної групи достовірні, p<0,05).
З самого початку при тяжкому перебігу гострого післяпологового пієлонефриту у всіх пацієнток виявляли гіперлейкоцитоз: 19,02±2,81 109/л у групі, де проводили тільки стандартну терапію, 19,67±1,78 109/л у групі, де проводили терапію з використанням імуномодуляторів і 19,21±1,92 109/л у групі жінок, яких лікували з використанням безперервного плазмаферезу (у всіх випадках розбіжності з контролем достовірні, p<0,01). На 9 добу після початку лікування при проведенні “стандартної” терапії відзначене недостовірне зниження кількості лейкоцитів – до 12,34±2,61 109/л, але кількість їх була все-таки значно вищою за норму (p0,05 у порівнянні з контрольною групою).
На початку захворювання у породілей з тяжким перебігом гострого пієлонефриту відзначено зниження концентрації загального білка і фібриногену. У групі пацієнток, у яких в подальшому використовували стандартну терапію, ці показники були зниженими до 51,02±3,03 г/л і 1,78±0,51 г/л (розбіжності з контрольною групою достовірні, p<0,01). У групі хворих, у яких застосовували імуномодулятор спіруліну, вихідний рівень загального білка був знижений до 51,38±0,51 г/л, а фібриногену – до 1,78±0,70 г/л (розбіжності з показниками контрольної групи достовірні, p<0,01). У пацієнток з тяжким перебігом захворювання, яких у подальшому лікували з використанням безперервного плазмаферезу, рівень цих показників був знижений відповідно до 50,21±3,20 г/л і 1,66±1,04 г/л (в обох випадках p<0,001 у порівнянні з відповідними показниками контрольної групи).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
