91154 (679736), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Значительным изменениям подвержена сосудистая система, отмечается умеренное нарушение деятельности сердечной мышцы со снижением вольтажа зубца Т. Сосудистые изменения напоминают ДВС-синдром: капилляропатия с нарушением кровотока как в венозных капиллярах, так и в артериальных. Характерны геморрагические проявления: кровоточивость из десен, носовые кровотечения, геморрагические сыпи, изредка затяжные менструации со значительной кровопотерей.
К частым клиническим проявлениям бруцеллеза относят функциональные изменения нервной системы с общими проявлениями поражения ЦНС. Из поражений периферической нервной системы характерны ишиас, радикулиты, невриты, плекситы. У подавляющего числа больных (до 80%) увеличиваются печень и селезенка. В остром периоде возможно развитие специфической очаговой пневмонии, иногда бруцеллезных бронхитов.
Поражение мочеполовых органов манифестируется умеренной альбуминурией, микрогематурией, появлением единичных цилиндров, клеток почечного эпителия. Редко развивается гломерулонефрит, иногда с нефротическим компонентом. При подострой форме бруцеллеза (условно через 3 месяца от начала заболевания) помимо симптомов интоксикации выявляются очаговые поражения в виде артритов, невритов, плекситов и т.п. Условно через 6 месяцев от начала болезни бруцеллез считают хроническим. Для хронического бруцеллеза характерно вовлечение в патологический процесс новых органов и систем. В клинической синдромологии преобладают выраженные очаговые поражения, а явления общей интоксикации отступают на второй план. Температура чаще субфебрильная или нормальная. Иногда устанавливается упорный субфебрилитет. Часты обострения и рецидивы болезни.
С появлением очаговых изменений со стороны локомоторного аппарата или нервной системы состояние больных ухудшается. Чаще превалируют поражения локомоторного аппарата, проявляющиеся в разных сочетаниях и комбинациях. Поражения костно-суставной системы, мышц или связочного аппарата часто встречаются в комбинациях. При пальпации туловища обнаруживаются болезненные уплотнения, фиброзиты и целлюлиты (узелки или тяжи). Больные жалуются на миалгии, артралгии. Боли носят преходящий, "летучий" характер. При бруцеллезе поражаются не только крупные суставы (плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные и голеностопные), но и мелкие. Бруцеллезный полиартрит протекает длительно, месяцами. В результате хронического воспалительного процесса изменяется конфигурация суставов, ограничивается их функциональный объем. В последующем развиваются анкилозы, контрактуры, мышцы атрофируются. Часты бурситы, тендовагиниты. В костной ткани при рентгенологическом исследовании выявляются артрозоартриты, участки остеопороза, сужения суставных поверхностей, склерозирование. Характерны боли, скованность и ограничение движений, деформация (спондилез) разных отделов позвоночника.
В настоящее время редко встречаются бруцеллезные менингиты, менингоэнцефалиты, диэнцефальный синдром, арахноидиты, объединяемые понятием "нейробруцеллез". Редки и бруцеллезные психозы, протекающие длительно, с обострениями и рецидивами. Чаще наблюдаются "уход в болезнь", повышенная истощаемость, снижение памяти. Подвержены поражению органы чувств (отмечаются ириты, кератиты, невриты и атрофия зрительного и слухового нервов). Как исход возможно развитие полной слепоты или глухоты.
Поражение половых органов (орхиты, эпидедимиты) приводят к снижению половой функции и импотенции. У женщин маститы, сальпингиты, офориты, метриты, эндометриты ведут к аменорее, дисменорее, самопроизвольным абортам, развитию бесплодия.
По данным ряда авторов, в последние годы снизилась частота тяжелых форм бруцеллеза, редкими стали поражения опорно-двигательного аппарата, реже выявляются поражения периферической нервной системы, снизилась частота висцеральных, урогенитальных, клинически комбинированных форм. Причиной этого является широкая вакцинация групп повышенного риска. Клиническая синдромология последствий бруцеллеза вытекает из полиморфизма проявлений острого и хронического заболевания - чаще без общих проявлений интоксикации на первое место выступают симптомы локальных изменений.
Диагностика. Диагноз "бруцеллез" ставится при наличии клинических проявлений, подтвержденных лабораторными исследованиями, а также эпидемиологических предпосылок. Клинические проявления бруцеллеза настолько полиморфны, что, как правило, дифференциальную диагностику приходится проводить с широким кругом болезней, в первую очередь тифо-паратифозными заболеваниями, сепсисом, септическим эндокардитом, лимфогранулематозом, лейшманиозом, орнитозом, туляремией, лихорадкой Ку, геморрагическими лихорадками, инфекционным мононуклеозом, токсоплазмозом, туберкулезом, ревматизмом, менингитами различной этиологии, малярией и другими заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы. В крови у больных бруцеллезом могут определяться умеренная анемия, лейкопения, лимфоцитоз и моноцитоз, эозинопения и нейтропения с умеренным сдвигом формулы крови влево. СОЭ часто не изменена, однако при осложнениях увеличивается до 30 мм/час и выше. Типична тромбоцитопения. Решающее значение для постановки диагноза имеет исследование крови на наличие возбудителя (гемокультура). Посевы крови осуществляют на мясопептонный или печеночный бульон по 3-5 мл в два флакона, содержащих по 40-60 мл среды. Рост бруцелл происходит медленно, около трех недель. Широко применяются серологические реакции. Реакция агглютинации (Райта) высокоспецифична и положительна в титрах 1:200 в конце первой, на второй неделе болезни. При хроническом бруцеллезе титр снижается, и реакция становится сомнительной. Нарастание титра антител свидетельствует об обострении заболевания.
Реакция Хаддлсона более чувствительна, но менее специфична. Применяется в модификации Е. Кайтмазовой для массовых обследований.
Используются РСК, РПГА, положительная с разведения 1:100, реакция иммунофлюоресценции и антиглобулиновая проба Кумбса. В последнее время апробирована и получила высокую оценку, особенно в диагностике хронического бруцеллеза (до 65%), реакция агрегат-гемагглютинации (РАГА), позволяющая определять антигенемию бруцелл. Применяется внутрикожная аллергическая проба Бюрне, выявляющая сенсибилизацию организма к бруцеллезному аллергену. Значение ее выше в хронической стадии заболевания. Проба может быть положительной у вакцинированных лиц.
Лечение. Вопрос о показаниях для разных видов лечения должен решаться в конкретном случае индивидуально. Вместе с тем, независимо от клинической формы бруцеллеза, каждому больному необходимо обеспечить соответствующий режим, прежде всего полноценное питание с достаточным количеством белков, углеводов и витаминов. При хроническом бруцеллезе необходимо правильное трудоустройство пациентов. Рекомендуется работа, не связанная с охлаждением, частыми командировками, резким физическим или умственным переутомлением.
Лечение должно быть комплексным. Наряду с основным специфическим лечением широко применяется, в зависимости от показаний, патогенетическая терапия, направленная на разные звенья патогенеза в соответствии с формой, стадией заболевания, нарушениями компенсаторных механизмов. Особое внимание следует уделять состоянию нервно-психической сферы пациента, так как именно оно имеет выраженное влияние на клиническое течение заболевания. "Уход в болезнь", подавленное настроение обусловливают более тяжелое и затяжное течение. Длительный отрыв от привычной работы ведет к появлению чувства неполноценности, поэтому переход хронически больных на инвалидность (за исключением особо тяжелых случаев) не всегда показан. При хронических формах бруцеллеза большое значение приобретает психотерапия. При этиотропной терапии применяются препараты тетрациклинового ряда в сочетании со стрептомицином, к которому бруцеллы так же чувствительны, как к рифампицину. Используют ряд антибиотиков в следующих суточных дозах: окситетрациклин по 0,2 г через 6 часов; гентамицин 120 мг (по 40 мг через 8 часов внутримышечно); стрептомицин 0,5 г через 12 часов внутримышечно; рифампицин по 0,6 г в сутки (0,15 г через 6 часов внутрь); метациклин (рондомицин) 1,2 г (по 0,3 г через 6 часов внутрь); левомицетин 1 г (по 0,25 г через 6 часов). Наиболее оптимальными считаются комбинации окситетрациклина или тетрациклина со стрептомицином, а также левомицетином со стрептомицином.
Используют три 10-дневных курса антибиотикотерапии как при остром бруцеллезе, так и при подостром. Первый курс включает один из антибиотиков группы тетрациклина по 0,3 г 4 раза в сутки в сочетании со стрептомицином по 0,5 г дважды в день. В тяжелых случаях рекомендуется введение олететрина по 0,5 г дважды в день внутривенно капельно. Второй курс лечения включает левомицетин по 0,5 г 4 раза в день на фоне терапии стрептомицином. В зависимости от состояния возможно введение левомицитина сукцинат натрия внутримышечно по 2-3 г в сутки. Третий курс 10-дневной, завершающей терапии включает один из антибиотиков широкого спектра действия. Таким образом, этиотропная терапия продолжается без перерыва 4 недели. Причем в первые 20 дней больной получает два антибиотика, а в следующие 10 дней - один. При подостром бруцеллезе антибиотикотерапия иногда удлиняется до 3 месяцев. Среди антибиотиков тетрациклинового ряда перспективными являются препараты пролонгированного действия, в частности доксициклин (вибрамицин) и метациклин (рондомицин). Доксициклин назначается в первый день однократно по 0,2 г или двукратно по 0,1 г в один прием с 12-часовым интервалом. В последующие сутки - по 0,1 г в один прием. Хороший терапевтический эффект наблюдается у 92% больных острым и хроническим бруцеллезом при введении рифампицина в дозе 900 мг в сутки на протяжении 3-6 месяцев. Оптимальной считают следующую схему введения окситетрациклина: по 2 г в сутки в сочетании со стрептомицином по 1 г в сутки в течение 3 недель. В случае необходимости лечение продолжают с применением сульфаниламидных препаратов по 4 г в сутки.
При этиотропной терапии используется и комбинация триметоприма с сульфаметоксазолом (бактрим). Терапевтический эффект связывают с возможным воздействием триметоприма на внутриклеточно расположенные бруцеллы. Первые 20 дней бисептол (включает 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола) принимают по 2 таблетки в сутки, после чего проводится 10-дневный курс лечения тетрациклином по 0,4 г 4 раза в сутки. Комбинация удобна при наличии противопоказаний к назначению комбинации тетрациклина со стрептомицином. В таких случаях курс этиотропной терапии можно провести одним бисептолом на протяжении 4-5 недель. Для воздействия на реактивность организма раньше назначали вакцинотерапию. Лечебная вакцина может быть введена больному разными путями - подкожно, внутрикожно, внутримышечно, внутривенно. Вакцинотерапия, по мнению многих авторов, оказывает регулирующее действие на специфическую реактивность организма: при исходном ареактивном состоянии несколько поднимает его, при нормо- и гиперреактивном умеренно снижает, независимо от способа введения вакцины - внутривенно или внутрикожно.
Наиболее эффективным считается внутривенный метод введения вакцины, который успешно применяется при остром, подостром и хроническом бруцеллезе при нормо- и гиперреактивном состоянии макроорганизма. Внутривенная вакцинотерапия проводится обязательно в стационарных условиях. Вакцину предварительно смешивают с кровью в шприце и медленно вводят в системную (локтевую) вену. Для определения чувствительности больного к вакцине первоначально вводят 1-2 млн микробных тел с промежутками 2-3 дня. После этого, убедившись в отсутствии резких поствакцинальных реакций, последовательно вводят дозы: 3, 5, 10, 25, 75, 100, 125 млн микробных тел (обычно достаточно ограничиться дозами в 50-75 млн микробных тел). Общее количество внутривенных вливаний составляет в среднем 10-15. Интервалы между инъекциями - 3, 5, 7 дней, причем в начале вливаний они короче, в конце курса увеличиваются. При выраженной реакции на введение вакцины (с повышением температуры до 39 С и более) увеличивают дозу вводимой вакцины, а интервалы между введениями не увеличивают. Эффект вакцинотерапии выражается снижением до этого повышенной температуры тела, улучшением общего самочувствия больного, исчезновением болей и т.п. Вакцинотерапия не исключает рецидивы заболевания, в связи с чем часто применяется в сочетании с другими лечебными мероприятиями, в первую очередь антибиотикотерапией.
Внутривенная терапия противопоказана больным, страдающим активным туберкулезом, поражением почек, печени, сердца, женщинам во второй половине беременности, истощенным пациентам.
Успешно используется двухэтапная схема введения лечебной вакцины, при которой снижается частота поствакцинальных, в том числе шоковых, реакций. При этом методе дозы вакцины распределяются на два внутривенных вливания, между которыми делается перерыв 2-3 часа. Внутрикожная вакцинотерапия показана лицам пожилого возраста, ослабленным больным, она эффективна у пациентов с нормальной и пониженной реактивностью. Помимо вакцинотерапии, оказывающей влияние на специфическую и неспецифическую резистентность организма больного, успешно применяются патогенетические методы неспецифической стимулирующей терапии. Рекомендованы аутогемотерапия или переливания одногруппной крови по 100-200 мл 2-4 раза на курс лечения; переливание сухой и нативной плазмы по 100-200мл.
В качестве активного стимулятора неспецифической резистентности рекомендован пирогенал как внутримышечно, так и методом электрофореза. Пирогенал оказался эффективным при поражениях опорно-двигательного аппарата в виде артритов, остеохондрозов, при поражении периферической нервной системы (радикулиты, невриты), мочеполовой системы, гастритах с пониженной кислотностью, вегетативных нарушениях, а также при гипо- и гиперреактивных формах бруцеллеза. Введение пирогенала осуществляется с увеличением дозы от 25 до 29 МПД с интервалом 2-3 дня, 6-10 инъекций. Пирогенал показан в фазе субкомпенсации, при резидуальном бруцеллезе или во время проведения 2-го или 3-го курса антибиотикотерапии у больных активным бруцеллезом.
Стимулирующий и в то же время рассасывающий эффект оказывают лидаза, ронидаза, гумизоль. Из широкого круга противовоспалительных препаратов применяются производные салициловой кислоты - ацетилсалициловая кислота; индолуксусной кислоты - индометацин; алкановых кислот - бруфен, вольтарен; пиразолона и пиразолидона - анальгин, бутадион, амидопирин, реопирин; аналина - фенацетин; делагил (хлорохин) - производное 4-аминохинолинового ряда. Указанные препараты применяются в терапевтических дозах по показаниям. Гормональная терапия проводится при подострой и хронической форме заболевания. В острой фазе бруцеллеза глюкокортикостероиды не показаны. Преднизолон или аналоги применяется короткими курсами в течение 8-10 дней, иногда более длительными, в начальной суточной дозе 20-30 мг внутрь с постепенным ее снижением к концу курса лечения.
Местно, обычно при артритах, применяют гидрокортизон в суточной дозе 75-125 мг 2-3 раза на курс лечения с интервалом 5-6 дней. Гидрокортизон вводится в околосуставную сумку. При резко выраженном болевом синдроме хороший эффект достигается новокаиновой блокадой. При выраженном интоксикационном синдроме используются гемодез, реополиглюкин, растворы глюкозы (от 400 до 1000 мл в сутки).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
