91083 (679679), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Предиктори летальної події в пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН

(результати однофакторного регресійного аналізу)

Нами проаналізовано, яким чином співвідносився вміст про- та протизапальних цитокінів у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, у залежності від виходу захворювання. Встановлено, що рівень Іл-1-б, Іл-6, ТНФ-, Нп, Тр-І та СРП був вірогідно вищим у пацієнтів групи 2, рівень Іл-10 був дещо вищим у пацієнтів групи 1, а Тст переважав також у групі 2, хоча дані вірогідно не розрізнялися. Погруповий аналіз даних ЕхоКГ показав вірогідне зменшення ЗФВ у пацієнтів групи 2 на 1-у – 2-у добу перебування в стаціонарі та більш оптимальний вихідний характер регіональної скоротливості в групі 1.

Результати однофакторного регресійного аналізу вказують на те, що ризик виникнення летальної події в пацієнтів із ГІМ та ГЛШН збільшувався зі зростанням рівню СРП в 1,3 рази, ТНФ- – у 2,4 рази, Нп – у 2,6 рази, Іл-1-б + Іл-6 – у 3,6 рази, Тр-І – у 3,2 рази (рис. 1).

Рис. 1. Предиктори летальної події в пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН.

Таким чином, старший вік пацієнтів, більш високий клас ГЛШН, наявність ЦД та СН в анамнезі, передня локалізація ІМ, куріння та ожиріння, ЗФВ менше 40% є незалежними предикторами виникнення летальної події в пацієнтів із ГІМ та ГЛШН. Окрім того, підвищення рівня прозапальних цитокінів (Іл-1-б, Іл-6, ТНФ-, Нп, СРП) та Тр-І поряд із погіршенням вихідних даних ЕхоКГ також сприяють зростанню ймовірності виникнення летальної події в даної категорії пацієнтів.

Дані зарубіжних епідеміологічних досліджень свідчать про те, що СН залишається одним із найбільш поширених, прогресуючих та прогностично несприятливих захворювань серцево-судинної системи. Спільним для всіх епідеміологічних досліджень є висновок щодо різкого зростання частоти виявлення СН в зв’язку зі збільшенням віку пацієнтів. Поряді з цим, прогноз пацієнтів із СН надалі залишається одним із найбільш несприятливих. Отже, у зв’язку з тим, що СН істотно впливає на вихід захворювання, її прогнозування в пацієнтів, що перенесли ГІМ, стає самостійною клінічною задачею.

У ході дослідження нами виявлено, що ознаки СН І класу за NYHA через 1 рік після виникнення ГІМ зафіксовано в 34,67% пацієнтів, СН ІІ – у 25,18%, СН ІІІ – у 22,63% та СН VI – у 17,52% пацієнтів. Для зручності аналізу в подальшому пацієнти з ХСН І класу були об’єднані в групу А, а пацієнти з клінічними та Ехо-КГ ознаками ХСН (СН ІІ, СН ІІІ та ІV класів), що виявлені через 1 рік спостереження, були об’єднані в групу В.

Віковий аналіз груп показав, що група А характеризувалась молодшим віком пацієнтів (58,24+0,96 року) порівняно з групою В – 64,46+0,87 року. Гендерний розподіл пацієнтів свідчить про те, що в обох групах кількісно переважали чоловіки, але співвідношення чоловіків та жінок було наступним: у групі А – 68,42% чоловіків та 31,58% жінок, а в групі В – 69,27% чоловіків та 30,73% жінок. Окрім того виявлено, що пацієнти групи В характеризувалися більш частим анамнезом стенокардії, що виникла більше року до розвитку ІМ та АГ, а також більш частою передньою локалізацією ІМ та розвитком ознак ГЛШН. Усі ці ознаки носили несприятливий прогностичний характер у плані розвитку СН у віддаленому післяінфарктному періоді, про що свідчать дані одно- та двофакторного дисперсійного аналізу.

Нами проведене ретроспективне погрупове порівняння загальноклінічного аналізу крові в обстежених пацієнтів. Виявлено відсутність вірогідних відмінностей за переважною кількістю показників, окрім вірогідного зменшення кількості еритроцитів, збільшення - лейкоцитів і швидкості осідання еритроцитів у пацієнтів групи В у зіставленні з групою А. Аналіз вихідного вмісту прозапальних цитокінів (Іл-1-б, Іл-6, ТНФ-, Нп), СРП, Тр-І і Тст показав вірогідне їх збільшення в групі пацієнтів із виявленою через 1 рік СН, порівняно з пацієнтами без клінічно виявленої СН. Аналіз даних ЕхоКГ, проведеної на 1-у – 2-у, 14-у, 28-у добу та через 1 рік після перенесеного ІМ, а також даних реґіонарної скоротливості ЛШ на 1-у – 2-у добу ГІМ, свідчив про більш оптимальні гемодинамічні умови та більш сприятливий вихідний характер регіональної скоротливості у пацієнтів групи А порівняно з групою В. Поряд із цим аналіз наявності та сили кореляційного зв’язку між показниками, що характеризують систолічну дисфункцію ЛШ, і наявністю та вираженістю СН в післяінфарктному періоді через 1 рік спостереження показав, що найбільш тісна кореляція існувала між величинами кінцево-систолічного об’єму (КСО) та кінцево-діастолічного об’єму (КДО), а, починаючи з 14-ї доби ІМ і ЗФВ та важкістю СН в післяінфарктному періоді. На 28-у добу ГІМ кореляція всіх указаних показників ставала вірогідною. Таким чином, найбільш прогностично несприятливою для розвитку СН у післяінфарктному періоді (через 1 рік після виникнення ІМ) є сукупність наступних анамнестичних та клінічних ознак: стенокардія, що передувала ІМ, артеріальна гіпертензія, передня локалізація ІМ, повторний ІМ, наявність будь-яких ознак ГЛШН, а також збільшення вихідного рівня прозапальних цитокінів, СРП, Тр-І та початкове й поетапне зменшення ЗФВ у пацієнтів із ГІМ, перебіг якого ускладнився ГЛШН.

На наступному етапі дослідження нами проаналізовано результати КАГ 56 пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, що проходили обстеження та лікування в центральних кардіологічних клініках м.Москви (Росія). В усіх пацієнтів проведено селективну багатопроекційну КАГ за методикою M.Judkins. Обстежених пацієнтів було розділено на дві групи залежно від вираженості ГЛШН: група І (34 особи) – пацієнти без видимих клінічних ознак ГЛШН або з помірно вираженою ГЛШН (Killip I – ІІ) та група ІІ (22 хворих) – пацієнти з вираженими проявами ГЛШН (Killip IIІ – IV).

Встановлено, що групи пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН, які були виділені в залежності від класу останньої, характеризувалися підвищеним рівнем ліпідів крові, причому в пацієнтів ІІ групи вміст ЗХС, ТГ та ЛПНЩ був вірогідно вищим порівняно з хворими І групи.

Нами було проаналізовано яким чином змінюється коронарний кровоток у пацієнтів із ГІМ та ГЛШН у залежності від класу останньої. Виявлено, що в пацієнтів обох груп спостерігалось переважання дво- та трисудинного ураження КА над односудинним, а в пацієнтів ІІ групи трисудинне ураження зустрічалось вірогідно частіше, ніж в осіб І групи. Аналіз стану КА у пацієнтів із різними класами ГЛШН показав, що гемодинамічно значимі стенози вінцевих судин вірогідно частіше виявлялися в пацієнтів ІІ групи в порівнянні з хворими І групи. Повна оклюзія КА дещо частіше виявлялась також у пацієнтів ІІ групи. Аналіз локалізації уражень КА та ступеня їх вираженості показав, що у хворих ІІ групи дещо частіше пошкоджується стовбур лівої КА, дистальна порція лівої передньої низхідної артерії (ЛПНА), проксимальна частина огинаючої артерії (ОА) та дистальна ділянка правої КА, вірогідно частіше – серединна порція ЛПНА, ОА та серединна ділянка правої КА, порівняно з хворими І групи. Величини сумарного ураження стовбура лівої КА, серединної та дистальної порцій ЛПНА, медіальної частини ОА, проксимальної та медіальної ділянок правої КА були вірогідно більшими в пацієнтів ІІ групи, що вказує на більш важкий перебіг коронарного атеросклерозу в цієї категорії хворих. Інші дослідники вказують на те, що при проведенні коронароангіографії в таких пацієнтів у 40 – 60% хворих виявляється багатосудинне ураження коронарного русла, у 10 – 15% – стеноз стовбура лівої КА, у 20 – 30% – ураження однієї судини, частіше ЛПНА, у 10% пацієнтів суттєві звуження просвіту відсутні.

Згідно результатів однофакторного регресійного аналізу, ризик прогресування ГЛШН у пацієнтів із ГІМ збільшується з виявленням при проведенні КАГ двосудинного ураження – у 0,8 рази, трисудинного ураження – у 2 рази, повної оклюзії КА – у 2,8 рази, стенозу >50% - у 1,8 рази (рис. 2).

Рис. 2. Предиктори прогресування ГЛШН в пацієнтів із ГІМ за даними КАГ

Таким чином, у пацієнтів із ГІМ, перебіг якого ускладнився ГЛШН, спостерігається підвищення вмісту ліпідів крові, збільшується частота виявлення багатосудинного ураження вінцевих артерій та гемодинамічно значимих стенозів, причому наведені процеси прогресують зі зростанням класу ГЛШН.

Відомо, що в органiзмi людини, як i в інших бiологiчних істот узагалi, усi процеси перебiгають завдяки певній хроноритмологічній детермінації якiсних і кiлькiсних змiн, які означають перебіг часу в живому середовищi відповідно до концепцiї “бiологiчного часу”. Нами було зроблено спробу визначити хронобіологічні детермінанти розвитку летальності від ГІМ, ускладненого ГЛШН, у розподілі класів ГЛШН та ймовірності розвитку ускладнень із урахуванням циркадної мотивації. Встановлено, що хронобіологічна детермінованість розвитку летальної події в пацієнтів зі ГІМ, ускладненим ГЛШН, свідчить про перевагу нічних епізодів (0 – 6 год) над ранковими (6 – 12 год), денними (12 – 18 год) і вечірніми (18 – 24 год). На основі отриманих даних можна дійти висновку, що часом “підвищеного ризику” у розвитку летальної події слід вважати нічні години, а денні – годинами “відносного благополуччя”. На збільшення летальності в нічний час можуть впливати такі фактори, як частий розвиток тяжких форм ГЛШН, що є характерним для цього часу, порушення ритму, у тому числі фатальні аритмії, суттєве підвищення коагуляційного потенціалу крові та підвищення артеріального тиску. Окрім того, відомо, що нічні години, із точки зору управління регулюючими системами організму, є найменш сприятливими.

Аналіз розвитку летальної події в пацієнтів із ГІМ та ГЛШН у тижневому розподілі показав, що ймовірність її виникнення коливалась у діапазоні 8 – 21% випадків на день і була повязана з перевагою для п’ятниці, суботи та понеділка при меншій кількості летальних епізодів у вівторок, середу, четвер та неділю (рис. 3).

Рис. 3. Тижневий розподіл розвитку летальних подій

у пацієнтів із ГІМ, ускладненим ГЛШН

Проведено хронобіологічний розподіл виникнення летальних ускладнень ГІМ та ГЛШН упродовж одного року спостереження. Виявлено, що найвищим показник летальності серед хворих на ГІМ, ускладнений ГЛШН, був у зимовий період року – грудень, січень, лютий, у весняний період року (березень, квітень, травень) кількість летальних подій дещо зменшувалася, улітку (червень, липень, серпень) кількість летальних подій незначно зростала й найменшим показник летальності виявився в осінні місяці – вересень, жовтень і листопад (рис. 4).

Для зручності порівняння пацієнтів із ГЛШН І – ІІ класу було об’єднано в групу 1 (232 особи), а пацієнтів із ГЛШН ІІІ – ІV класу – у групу 2 (136 осіб). Аналіз основних клініко-лабораторних показників показав, що в пацієнтів групи 1, на відміну від групи 2, суттєвих коливань АТ залежно від хронобіологічно мотивованого летального наслідку не відмічено. Коливання глюкози також суттєво не розрізнялися в погодинному розподілі при ГІМ, ускладненому ГЛШН І – ІІ класів, і смерті внаслідок його ускладнень.

Аналіз ймовірності змін основних клініко-лабораторних показників у погодинному розподілі летальності для пацієнтів групи 2 свідчив про підвищення в ранішні години рівнів таких показників, як систолічний АТ, глюкоза, протромбіновий індекс, гематокрит, швидкість осідання еритроцитів, лімфоцити та зменшення ЗФВ і, навпаки, збільшення у вечірні години фібриногену, трансаміназ і лейкоцитів.

Характеристики

Список файлов реферата