Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Без лечения летальность составляет 65 %, выжившие дети пожизненно сохраняют неврологические проблемы. Своевременная диагностика и эффективное лечение ограничивают смертность в 20 % случаев инфекции, еще 27 % заболевших детей остаются инвалидами.

Клинико-патологические проявления врожденной герпетической инфекции регистрируются в первые часы жизни новорожденного и характеризуются полиморфизмом (важным признаком внутриутробной инфекции являются герпетиформные поражения кожи при рождении).

Инкубационный период перинатальной герпетической инфекции новорожденного составляет в среднем 2–6 дня, колеблясь от 2-х до 30-ти дней. Локализованные поражения кожи, слизистой глаз и полости рта обычно проявляются на 4–10-е сутки после рождения. Как правило, температура тела у детей нормальная (редко наблюдается субфебрилитет), лимфоузлы не увеличены, в целом герпетический стоматит на общий статус ребенка выраженного влияния не оказывает.

У большей части детей наблюдается усиление сосудистого рисунка, наличие геморрагий на мягком нёбе и в зеве. Слизистая оболочка полости рта обычной окраски. Элементы поражения в виде округлых участков поверхностного некроза эпителия, в диаметре от 1 до 11 мм, локализуются преимущественно на мягком нёбе и на границе твердого и мягкого нёба симметрично с обеих сторон, реже — на нёбных дужках, по центру или с одной стороны. Как правило, наблюдается 2 элемента поражения, значительно реже — по 3–5 элементов. Наряду с описанной выше локализацией элементов поражения встречаются и другие варианты. Элементы поражения могут локализоваться на слизистой десен, красной кайме губ, на нёбных дужках, крайне редко — на языке в виде единичных везикулярных высыпаний. Везикулы при этом быстро вскрываются и образуют мелкие эрозии на несколько инфильтрированном основании. Эрозии эпителизируются на 4–8-й день после появления.

При локализованной герпетической инфекции новорожденных обычно имеются характерные везикулярные, единичные или сгруппированные высыпания и пятнистая эритема на коже лица и конечностей. Везикулы быстро вскрываются и образуются поверхностные эрозии на несколько инфильтрированном основании. Иногда наблюдается повторное появление свежих высыпаний.

Локализованные формы герпетической инфекции у новорожденных обычно протекают благоприятно, однако в 20 % случаев наблюдаются неврологические нарушения.

1. Хроническая герпетическая инфекция с проявлениями в полости рта у детей при некоторых иммунодефицитных состояниях

Особого внимания стоматолога требует герпетическая инфекция у детей-носителей ВПГ, находящихся в ситуациях снижения эффективности клеточного иммунитета. Такие ситуации могут быть связаны:

• с иммунодефицитным заболеванием ребенка (врожденный иммунодефицит, циклическая нейтропения, острый лейкоз, СПИД и т. д.);

• с иммунносупрессивной химио- и радиотерапией (лечение онкологических, аллергических, аутоиммунных заболеваний, трансплантация органов и тканей).

При снижении эффективности иммунитета у детей наблюдаются рецидивы герпетической инфекции, степень тяжести которой широко варьирует в зависимости от тяжести патологии иммунитета и врачебной активности. ХРГС у таких детей может иметь не только легкое, как в общей популяции, но и среднетяжелое, и тяжелое течение, в общем соответствующее описанным ранее клиническим вариантам ОГС. Угроза диссеминации герпетической инфекции при иммунодефицитных состояниях вынуждает рассматривать рецидив персистентной герпетической инфекции как реальную угрозу жизни ребенка, и рецидив ХРГС является первым и часто единственным узнаваемым сигналом о появлении такого риска.

2. ХРГС при остром лейкобластном лейкозе

   2. Особенности течения ХРГС при наиболее распространенном онкологическом заболевании детского возраста — остром лимфобластном лейкозе связаны с тем, что рецидивы вирусной инфекции в этих случаях развиваются на фоне иммунодефицита, глубокого, часто сочетающегося с угнетением всех ростков костного мозга, незрелыми формами лейкоцитов и/или цитостатической терапией. Клиническая картина тяжелых рецидивов ХРГС без адекватного лечения при лейкозе обусловила прежние названия этой патологии — язвенно-некроти-ческий стоматит, гангрена СОПР, нома.

Лейкопения патогномонична для лейкоза вне ремиссии (в стадиях разгара, рецидива и терминальной), периодически повторяется в стадии ремиссии при проведении блоковой химиотерапии, а также при цитостатическом обеспечении пересадки костного мозга (см. ниже). Поэтому рецидивы ХРГС развиваются у 60–90 % детей, больных лейкозом (частота эпизодов герпетического стоматита в онкогематологическом стационаре составляет 10 случаев на 1000 койко-дней). Рецидивы обычно появляются (и поэтому точно прогнозируются) при наступлении выраженной лейкопении: при L 1,510⁹/л рецидив ХРГС протекает относительно легко, при числе лейкоцитов от 1,0 до 1,510⁹/л — со средней тяжестью; при L <1,010⁹/л — тяжело.

Стадия разгара рецидива ХРГС при лейкозе начинается с появления типичных герпетических элементов поражения (см. выше), но характер фона, постепенно нарастающие изменения локального статуса и динамика общего состояния формируют более или менее выраженные особенности клинической картины:

• вследствие анемии СОПР может оставаться бледной даже при тяжелом поражении;

• из-за инфильтрации незрелыми иммунными клетками-лимфобластами вне ремиссии лейкоза ткани вокруг элементов поражения СОПР увеличиваются в объеме (элементы приобретают «пьедестал» и «бордюр»), по этой же причине складывается картина «гиперпластического лейкозного» гингивита, развивается выраженная и стойкая лимфаденопатия;

• вследствие тромбоцитопении элементы поражения покрыты темным геморрагическим экссудатом или (на коже и красной кайме губ) мощными черными корками; при травме налета или корок начинается длительное кровотечение;

• не ограниченные иммунной защитой, элементы поражения растут вширь (поражение захватывает зоны с ороговевающим эпителием, поражает до 80 % площади СОПР) и вглубь (формируются язвы); при тяжелой форме рецидива ХРГС у 90 % детей диагностируется вирусемия; каждый пятый случай сочетается с однотипным поражением других органов и тканей (гениталий, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания); при сохраняющейся лейкопении без эффективного противогерпетического лечения инфекция прогрессирует и может закончиться диссеминацией процесса и летальным исходом.

В стадии угасания рецидива и выздоровления преждевременно возобновленная цитостатическая химиотерапия может блокировать восстановление тканей, и в этих случаях (при условии контроля активности ВПГ) элементы «консервируются» на этапе эпителизации.

2. ХРГС у детей-реципиентов трансплантированных органов и тканей

4. При пересадке костного мозга пациенты находятся в состоянии ятрогенной нейтропении (L <1,010⁹/л) в течение недели, предшествующей пересадке костного мозга, и на протяжении 2–3-х недель (в отдельных случаях — 2–3-х месяцев) после операции. Герпетическая патология является самой частой из вирусных заболеваний, рецидивирующих в этот период. Рецидивы ХРГС возникают у 76 % детей. Пик реактивации ХРГС приходится на 2–3-ю неделю после пересадки.

При пересадке почки рецидивы ХРГС в течение первых 50 дней после операции отмечены у 67 % детей.

Тяжесть течения рецидивов ХРГС определяется степенью угнетения иммунитета и адекватностью противогерпетической терапии: около 65 % рецидивов ХРГС после пересадки органов и тканей протекают в легкой и среднетяжелой форме (по классификации, принятой в оральной медицине, это соответствует мукозиту 1–2-й степени), в остальных случаях развивается тяжелая форма — 3-я и 4-я, «жизнеопасная» степени мукозита.

1. Особенности ХРГС у ВИЧ-инфицированных детей

2. Рецидивы хронической герпетической инфекции отмечены у 25 % детей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и считаются самой частой вирусной патологией больных СПИДом, основным звеном патогенеза которого является снижение числа Т-лимфоцитов-хелперов.

Для рецидивов ХРГС характерно развитие крупных язв, в том числе с локализацией на ороговевающей СОПР (небе, десне), геометрического глоссита, некроза на месте удаленного зуба и других травм (например, связанных с введением назогастрального зонда). Herpes labialis распространяется на кожу, при этом язва может расти на протяжении нескольких недель и даже месяцев, достигая диаметра 10–20 см, и превращаясь в полициклические очаги с приподнятыми, валикообразными краями, с мокнущим дном или корками. Рецидивы ХРГС у больных СПИДом часто сочетаются с герпетическим фарингитом и эзофагитом, трахеитом и бронхитом, с герпетическим поражением промежности, пальцев, паховых складок, а при генерализации процесса — с герпетическими дерматитом, пневмонией, гепатитом, энцефалитом и ДВС-синдромом, обуславливающими высокую вероятность летального исхода.

2. Диагностика герпетической патологии с проявлениями в полости рта

   2. Клиническая диагностика

В большинстве случаев диагноз «герпетический стоматит» ставят на основании совокупности следующих данных:

• сведений из анамнеза;

• клинической картины в день обращения;

• клинических данных, полученных ex juvantibus (в том числе в ходе специфического противогерпетического лечения).

Для дифференциальной диагностики герпетического стоматита и патологии СОПР, обусловленной травмой и инфекционными агентами, следует учитывать клинические особенности.

В неясных клинических случаях, а также с целью диагностики асимптоматических и абортивных рецидивов необходимо проведение лабораторных исследований.

При постановке диагноза указывают вид инфекции (герпетическая), ее характер (острый или хронический), форму/степень тяжести клинического течения (легкая, среднетяжелая, тяжелая), стадию развития эпизода, например:

• острый герпетический стоматит, тяжелая форма, стадия разгара;

• хронический рецидивирующий герпетический стоматит, легкая форма, стадия угасания.

2. Лабораторная диагностика ВПГ-инфекции

В последние десятилетия для лабораторной диагностики герпетической инфекции используются несколько десятков различных методов. При выборе и интерпретации результатов лабораторного исследования следует иметь в виду значительные ограничения чувствительности и специфичности отдельных лабораторных методов, связанные как с существом метода (и точностью его выполнения), так и с особенностями клеточного/хозяйского этапа развития вируса в момент забора материала для исследования.

Герпетическая инфекция может быть диагностирована на основании обнаружения двух групп признаков:

1. подтверждающих наличие в организме вирионов, их компонентов или продуктов;

2. специфические клинические и иммунологические изменения, свидетельствующие об ответной реакции организма на герпетическую инфекцию.

В настоящее время возможно проведение идентификации полного вириона, ДНК вируса и его антигенов:

• полный вирион в образце ткани, взятой из очага поражения, может быть распознан по морфологическим признакам при помощи электронной микроскопии;

• фрагменты ДНК ВПГ могут быть обнаружены в мазках, слюне, смывах полости рта, крови и т. д. при помощи меченых зондов — нуклеотидных последовательностей, комплементарных цепочке нуклеотидов ДНК вируса;

• антигенные структуры ВПГ могут быть обнаружены в мазках, слюне, крови и т. д. при помощи иммунохимических реакций с диагностическими противогерпетическими антителами.

Для увеличения шансов на выявление вируса герпеса или его компонентов, в ряде случаев проводят предварительное «доращивание» вируса, предположительно находящегося в исследуемом образце, используя для этого клеточные культуры или лабораторных животных. Современным способом «подращивания» ВПГ в исследуемом материале является амплификация ДНК вируса при помощи фермента полимеразы: фермент вместе с запасом нуклеотидов добавляют к исследуемому образцу, и в течение 2–3 ч фермент по матрице ДНК ВПГ собирает миллионы ее копий.

Факты образования комплексов между зондом-полинуклеотидом и ДНК ВПГ, между антигеном и антителом регистрируются различными способами. Основой большинства классических иммунохимических методов диагностики являлось то, что при образовании комплекса антиген-антитело изменяется оптическая плотность среды и она мутнеет: диффузно, если материал не зафиксирован; локально, если процесс идет в геле путем диффузии или электрофореза. В последнее время к диагностическим антителам и к генетическим зондам присоединяют различные метки: радиоактивные соединения или вещества (ферменты и флюорохромы), которые при образовании комплекса явно изменяют свои биофизические или биохимические свойства: приобретают новую конфигурацию и/или цвет, начинают флюоресцировать и т. д. Положительные результаты регистрируют соответствующими приборами: реакции преципитации или агглютинации оцениваются визуально или при помощи нефелометрии; образование радиоактивных комплексов — при помощи счетчиков радиоактивности или с использованием ауторадиографии комплекса с последующим анализом оптической плотности полученных изображений; образование иммунофлюоресцентных комплексов — при помощи визуальной оценки или фотоанализа интенсивности свечения, наблюдаемого в люминесцентном микроскопе; результаты изменения состояния ферментов — при помощи радио-, фото- и флюорометрии.

К признакам ответа на герпетическую инфекцию, помимо клинических симптомов, относятся микроскопические и иммунологические изменения:

• изменения состава крови (лейкопения, определяемая при общем анализе крови);

• появление гигантских клеток в зоне поражения (обнаруживаются в мазке или в мазке-отпечатке при исследовании в световом микроскопе);

• появление или рост числа антител к вирусу (обнаруживаются при помощи реакций антиген-антитело способами, описанными выше, с той разницей, что диагностикумы должны содержать не антитела, а антигены ВПГ).

Метод лабораторной диагностики является сочетанием нескольких этапов (подготовка пробы – проведение диагностических реакций – оценка результатов реакций), каждый из которых может быть осуществлен различными способами. Название метода обозначает, как правило, или объект исследования, или принципиальные особенности метода. Так, например, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) предполагает обязательное ферментативное «доращивание» ДНК ВПГ, идентификация которой в дальнейшем может быть проведена различными методами (электрофорез, генное зондирование, флюоресценция), а иммунофлюоресцентные методы детекции могут быть применены как в методе флюоресцирующих антител/антигенов, так и в иммуноферментных методах и т. д.

Доступность перечисленных методических подходов и их диагностическая ценность различны, что и определяет практическое значение различных способов лабораторной диагностики.

В настоящее время для диагностики герпетической инфекции применяют:

• цитологические исследования;

• вирусологические исследования;

• полимеразную цепную реакцию (ПЦР, PCR);

• метод генного зондирования (молекулярная гибридизация, МД);

• реакции иммунофлюоресценции (РИФ, ИФ);

• иммуноферментный анализ (ИФА, ТФИФА или ELISA);

• радиоиммунный анализ (РИА);

• иммуноблоттинг (ИБ).

Цитологические исследования. Материал соскоба или отпечатка фиксируют на обезжиренном предметном стекле этиловым спиртом на 30–40 мин, высушивают и передают в лабораторию для окрашивания и исследования в световом микроскопе с целью выявления гигантских клеток. При интерпретации ответа лаборатории нужно иметь в виду возможность ложных диагнозов. Ложноотрицательный ответ может быть обусловлен неудачным забором материала — недостаточной глубиной погружения шпателя (ВПГ находится в клетках основания элемента поражения), ранними или поздними сроками заболевания (цитопатические эффекты проявляются спустя 24–48 ч после заражения и исчезают в стадии эпителизации). Ложноположительный диагноз может быть связан с наличием в клетках вируса ветряной оспы (дифференциация ВПГ-1, 2 и ВПГ-3 возможна только при иммунном анализе) или с наличием ВПГ-1, 2, которые в данном случае не являются причиной данного заболевания, но репродуцируются в ходе субклинического рецидива хронической герпетической инфекции.

Вирусологическое исследование продолжает оставаться «золотым стандартом» лабораторной диагностики ВПГ, хотя чувствительность метода не всегда достаточно высока. Для проведения этого метода забирают содержимое везикул, соскобы с пораженной СОПР или жидкость после полоскания полости рта, затем помещают материал в пробирку со стерильным физиологическим раствором и передают ее в лабораторию. Следует учитывать длительное сроки исследования (даже современные «быстрые» исследования занимают как минимум 48 ч).

Полимеразная цепная реакция. Материал для проведения ПЦР забирают так же, как и для вирусологического исследования. Метод является высоко чувствительным, поэтому, с одной стороны, позволяет обнаружить минимальное количество вируса (единичную молекулу ДНК!) и строго идентифицировать его, а с другой стороны, — может дать ложноположительные результаты при загрязнении (контаминации) исследуемого материала в лаборатории. Фактическая чувствительность ПЦР варьирует в зависимости от качества реактивов и исполнения (от 30 до 90 %).

Метод генного зондирования для диагностики герпесвирусов часто применяется в сочетании с радиоиммунным анализом, иногда после предварительного «подращивания» ВПГ. Метод позволяет обнаружить ВПГ в образцах сыворотки крови, в соскобах СОПР, слюны, эпителиоцитах. Материал передают в лабораторию в пробирках со стерильной средой 199. Результаты получают в течение 1–2 дней. Чувствительность метода достигает 90 %.

Реакции иммунофлюоресценции для выявления антигенов ВПГ. Материалом для исследования может служить мазок, мазок-отпечаток СОПР, крови. Препарат готовят на сухом обезжиренном стекле, высушивают и передают в лабораторию. Исследование длится 1–3 ч. Метод имеет чувствительность около 60–80 %.

Серологические исследования — иммунофлюоресцентный и иммуноферментный методы обнаружения антител к ВПГ имеют вспомогательное значение для ведения больных с герпетической инфекцией.

При первичной герпетической инфекции в иммунокомпетентном организме рост иммуноглобулинов выявляется поздно — только через 10–12 дней от начала заболевания. Выявление противогерпетического IgM без IgG, или четырехкратный рост количества IgG рассматривают как свидетельство первичной герпетической инфекции. Отсутствие антител к ВПГ или вялая динамика их роста не всегда означает отсутствие ВПГ-инфекции — причина может скрываться в недостаточной активности иммунитета ребенка.

С другой стороны, обнаружение антител к ВПГ нельзя рассматривать как доказательство причинной роли ВПГ в диагностируемой патологии ребенка из-за тотальной распространенности хронической герпетической инфекции в популяции: антитела у ребенка до полугода могут быть переданы матерью, у старших детей они могут быть выработаны в течение предыдущих эпизодов ВПГ-инфекции. Ориентиром может быть динамика титра антител: выявление IgM при стабильном содержании IgG свидетельствует о хронической герпетической инфекции, четырехкратный рост IgG в период от начала до конца эпизода заболевания можно рассматривать как ответ на рецидив этой инфекции.

Комплексные серологические реакции, повторяемые в ходе заболевания, помогают оценить качество иммунного ответа ребенка на ВПГ-инфекцию как на антигенную нагрузку. Однако, следует также помнить о том, что высокий титр противогерпетических антител не всегда гарантирует надежную защиту ребенка от суперинфекции новым штаммом ВПГ: основную массу антител при персистентной инфекции составляют группо- и типо-специфические антитела, тогда как эффективными в борьбе с конкретным штаммом ВПГ оказываются лишь гаплотипоспецифические антитела; выделить их из общего пула при помощи коммерческих тест-систем не представляется возможным.

Серология помогает выявить пациентов, которые способны дать тяжелые рецидивы при глубокой иммуносупрессии. Серологические тесты, в частности, используются перед пересадкой органов или костного мозга, для того, чтобы пациенты с положительной ВПГ-серологией получили профилактическую противовирусную поддержку.

Таким образом, для успешной лабораторной экспресс-диагностики герпетической инфекции следует планировать одновременное исследование материала, взятого из нескольких зон поражения, различными способами.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анохин, В. А. Современные принципы клинико-лабораторной диагностики герпетических инфекций / В. А. Анохин // Казанский мед. журнал. 2000. № 2. С. 127–129.

2. Вирус простого герпеса и его роль в патологии человека / А. Г. Коломиец [и др.]. Мн.: Наука и техника, 1986. 262 с.

3. Вирусология. В 3-х т. Т. 1: пер. с англ.; под ред. Б. Филдса, Д. Найпа при участии Р. Ченока, Б. Ройзмана. М.: Мир, 1089. 452 с.

4. Вирусология. В 3-х т. Т. 3: пер. с англ.; под ред. Б. Филдса, Д. Найпа при участии Р. Ченока. Б. Ройзмана. М.: Мир, 1089. 452 с.

5. Германенко, И. Г. Простой герпес и новые герпесвирусы в патологии человека: методические рекомендации / И. Г. Германенко, А. П. Кудин. Мн.: БГМУ, 2001. 36 с.

6. Мельниченко, Э. М. Состояние слизистой оболочки полости рта при гриппе, парагриппе, аденовирусной инфекции и герпесе : автореф. дис. … канд. мед. наук / Э. М. Мельниченко. М., 1972. 18 с.

Характеристики

Список файлов реферата