90996 (679618), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

При длительном течении эпизода усугубляются воспалительные явления на слизистой оболочке полости носа, дыхательных путей, глаз. Иногда отмечаются носовые кровотечения. Одним из осложнений ОГС может быть вторичная бактериемия: через герпетические поражения СОПР в ток крови попадают представители тонзиллярной микрофлоры Kingella kingae, Streptococcus pyogenes.

Период угасания болезни длится относительно долго, в зависимости от длительности предыдущего периода, состояния соматического здоровья ребенка, уровня гигиены полости рта.

Гуморальные факторы естественной защиты организма в период разгара болезни резко угнетены, их активность не восстанавливается спустя несколько недель после клинического выздоровления.

2. Диагностика риска рецидивов герпетической инфекции

По данным Э.М. Мельниченко, у 70 % детей, перенесших ОГС, герпетическая инфекция в дальнейшем протекает с обострениями, т. е. протекает в форме хронического рецидивирующего герпетического стоматита. Поскольку эти дети нуждаются в профилактике рецидивов ХРГС, большое значение придается определению уровню риска ХРГС еще в остром периоде заболевания.

Основанием для выявления риска служат прямые и косвенные данные о качестве иммунитета ребенка. Э.М. Мельниченко и Ю.В. Плотников разработали табличный вариант прогностической системы, учитывающей 5 наиболее достоверных анамнестических признаков иммунодефицита и местных провоцирующих факторов, каждый из которых оценивается в баллах (табл. 3). На высокую вероятность ХРГС указывает сумма баллов, равная 6 и более.

У детей группы риска установлены особенности патогенеза и клинического течения острой герпетической инфекции. Так, в этой группе ОГС протекает только в 2 формах — среднетяжелой и тяжелой. Из общих симптомов острого герпетического стоматита в данной группе наиболее характерным является выраженная гипертермия: температура тела поднимается до 39,0–39,5С и держится в течение 5–6 суток. При обследовании обнаруживаются множественные слившиеся элементы поражения слизистой оболочки полости рта в сочетании с обильными проявлениями на коже подбородка, щек, век, углов рта, кистей рук. В слюне детей группы риска наблюдается более выраженное снижение содержания всех классов иммуноглобулинов.

Таблица 3

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО СТОМАТИТА У ДЕТЕЙ

Ф.И.О. __________________________________ год и месяц рождения

№ истории болезни _________ пол ______адрес

тел. _____________ Перенес острый герпетический стоматит с ________ до

№ дошкольного учреждения _____ или школы _____ адрес

№ п/п	Признаки	Выраженность	Оценка
1.	Отягощенная наследственность в отношении герпесвирусной инфекции	1. Никто из ближайших родственников (отец, мать, сестра, брат) не страдает хроническим рецидивирующим герпесом 2. Болел или болеет 1 из ближайших родственников 3. Болел или болеют 2 и более ближайших родственника	0 2 3
2.	Часто болеет (болел) простудными заболеваниями (ОРВИ, ангина, бронхиты)	1. Не менее 1 раза в год 2. 2–4 раза в год 3. Чаще 4 раз в год	0 1 3
3.	Страдает хроническими заболеваниями респираторного тракта (бронхит, воспаление легких, тонзилит, гайморит)	1. Нет 2. Есть, с обострениями 1–2 раза в год 3. Есть, с частыми обострениями	0 1 3
4.	Имеет место заболевание глаз по типу конъюнктивита, кератоконъюнктивита, блефорита	1. Нет 2. Есть	0 2
5.	Наличие травмирующего фактора в полости рта (острые части коронок или корней зубов, аномалии прикуса, вредные привычки, способствующие травмированию слизистой)	1. Нет 2. Есть	0 3
	Сумма:

3. Клиническое течение рецидивов латентной герпетической инфекции у детей

У 5–8 % инфицированных детей рецидивы герпетической инфекции протекают асимптоматически, т. е. без клинических симптомов, но с выделением ВПГ со слюной и другими биологическими жидкостями; такие рецидивы занимают в среднем 18–36 дней в году.

Рецидивы инфекции могут протекать абортивно: ребенок переживает только продромальный период, который заканчивается клиническим выздоровлением (в 60 % абортивной инфекции имеет место выделение ВПГ с биологическими жидкостями, что, как и в случае асимптоматического рецидива, имеет большое эпидемиологическое значение).

Около 20–70 % ВПГ-серопозитивных детей и подростков имеют периодические клинические рецидивы инфекции в полости рта и приротовой области.

У большинства детей первый рецидив герпетической инфекции наступает в течение первого года после инфицирования. В последующем рецидивы повторяются (как правило, весной и летом) с частотой, обусловленной активностью острой герпетической инфекции, уровнем иммунитета и наличием факторов, активизирующих ВПГ из латентного состояния.

В зависимости от частоты рецидивов выделяют три формы хронической герпетической инфекции с проявлениями в полости рта:

• легкая форма характеризуется довольно редкими рецидивами заболевания — 1–2 раза в 3 года;

• при среднетяжелой форме стоматита рецидивы наблюдаются 1–2 раза в год;

• тяжелая форма рецидивирующего герпетического стоматита характеризуется более частыми рецидивами заболевания (4 и более раза в год) или рецидивирует непрерывно (перманентное течение ХРГС).

1. Хронический рецидивирующий герпетический стоматит

Период клинического рецидива ХРГС проходит все 5 стадий, описанных в разделе, посвященном ОГС. Тяжесть рецидива в основном определяется качеством иммунного ответа, поэтому принципиально возможно легкое, среднее и тяжелое течение болезни. В общей популяции детей рецидивы ХРГС протекают, как правило, относительно легко. Одним из наиболее характерных признаков рецидивирующего герпеса является постоянство анатомических мест высыпаний, что связано с персистенцией вирусной инфекции в одних и тех же нейронах.

В продромальном периоде рецидива ХРГС дети преддошкольного и дошкольного возраста отмечают ухудшение общего состояния: повышение температуры до 37,5–38,0С, снижение или отсутствие аппетита, слабость, утомляемость, раздражительность, плаксивость. Старшие дети замечают локальные продромальные симптомы, продолжающиеся обычно около 6 ч: покалывание, пощипывание, боль, жжение или зуд в месте последующего образования элементов — это соответствует ранним стадиям репликации вируса в чувствительных нервных окончаниях и в эпидермисе или СОПР.

В стадии разгара рецидива на фоне слегка отечной, а чаще нормальной СОПР появляются один или несколько элементов поражения: обычно это небольшие эрозии (чаще округлые, при локализации на переходной складке и на уздечках губ щелевидные), расположенные на гиперемированном основании. Катаральный гингивит выражен мало или отсутствует, регионарные лимфоузлы, как правило, не увеличены. У детей младшего возраста наряду с местными проявлениями отмечаются симптомы общего характера: повышение температуры тела до 38–39С, головная боль, чувство разбитости.

При переходе в стадию угасания рецидива эрозии довольно быстро превращаются в афты и эпителизируются в течение 2–5 дней.

2. Herpes labialis

Классический элемент поражения при herpes labialis у детей общей популяции без лечения развивается в течение 10 дней.

В продромальной стадии дети ощущают симптомы-предвестники: зуд, жжение. Часто развивается легкое недомогание, температура тела может повыситься до субфебрильной.

В стадии разгара на красной кайме губ появляется эритема, на ее фоне быстро формируются папулы, сменяющиеся пузырьками. При повреждении целостности эпителия на красной кайме образуются эрозии, покрытые мягкой коркой подсыхающего серозного (серозно-геморрагического, фибринозного) экссудата. В этот период ребенка беспокоит боль и кровоточивость, возникающие при разговоре и приеме пищи, а ребенка школьного возраста еще эстетические и социальные проблемы.

При переходе в стадию угасания отек и зуд уменьшаются, корка, покрывающая зону некроза, уплотняется. Спустя несколько дней на месте поражения заметна только остаточная гиперемия.

2. Герпетический геометрический глоссит

Это особая клиническая форма рецидива герпетической инфекции, встречающаяся при снижении иммунной защиты. После продромального периода на спинке языка в течение нескольких суток формируются обширные, глубокие и очень болезненные даже в покое поля некроза, ориентированные продольно — на боковых поверхностях, вдоль линейных складок и разветвленных фиссур языка. Язык отечен, его движения ограничены, зоны некроза покрыты бело-желтым фибринозным экссудатом. Без лечения клиническая картина медленно усугубляется в течение нескольких недель (месяцев). В результате противогерпетического лечения, начатого на стадии развившейся клинической картины, заживление (часто неполное, с выраженной аторофией тканей) происходит в течение 5–10 дней.

В последнее десятилетие сложилось мнение о том, что именно рецидивы герпетической инфекции лежат в основе патогенеза некоторых других нозологических форм патологии СОПР:

• многоформной экссудативной эритемы, которую все более уверенно рассматривают как аллергический ответ на рецидив ХРГС;

• язвенно-некротического гингивостоматита Венсана, который, вероятно, представляет собой вариант течения рецидив ХРГС на фоне значительного снижения иммунитета (см. ниже).

ХРГС может сочетаться с другими локальными проявлениями персистентной инфекции ВПГ-1. Так, у детей с атопической экземой, кожной инфекцией головы и шеи рецидивы ВПГ-инфекции обычно проявляются как герпетическая (герпетиформная) экзема. Герпес гладиаторов — еще одно проявление ВПГ-1, распространенное у детей, которые занимаются борьбой или другими контактными видами спорта: в этих случаях ВПГ впервые внедряется в организм через поврежденную кожу (характерные герпетические пузырьки появляются через 1–2 недели); в дальнейшем возможны рецидивы в месте внедрения вируса.

2. Особенности течения герпетической инфекции в полости рта детей при иммунодефиците

   2. Острая герпетическая инфекция у новорожденных

Частота герпетической инфекции составляет 5:10000 беременностей и 1:7500 новорожденных. Герпетическая инфекция новорожденных может быть следствием заражения в утробе матери (5 % новорожденных с герпетической инфекцией), в родовых путях (80 % случаев) и после рождения, от персонала родильных отделений (15 % случаев). У недоношенных детей герпетическая инфекция встречается чаще, чем у новорожденных, родившихся в срок, и составляет соответственно 11:100 новорожденных.

Герпетическая инфекция новорожденных может развиваться в локализованной и диссеминированной формах, и в каждой из них может быть отмечено поражение СОПР:

• локализованная форма инфекции:

• поражение глаз, кожи и полости рта;

• поражения ЦНС (часто в сочетании с клиническим поражением глаз, кожи, полости рта);

• диссеминированная инфекция (герпетическое поражение глаз, кожи, полости рта, инфекция ЦНС и патология внутренних органов).

Форма герпетической инфекции новорожденного зависит от магнитуды и нейровирулентности инфекции, генетической восприимчивости к ВПГ, иммунокомпетентности матери и ребенка, истории противовирусного лечения матери, локализации входных ворот. Инфекция начинается в месте входных ворот: на слизистой оболочке глаз, носа, полости рта или в коже, мацерированной при родовспоможении, при наложении электродов на голову ребенка и т. д. (75 % больных детей имеют клинические поражения кожи, глаз и полости рта, в том числе 30 % — в локализованной форме). Распространение ВПГ по тем или иным путям может привести к поражению внутренних органов и ЦНС. Как правило, герпетическая инфекция у новорожденных протекает с генерализацией процесса.

Характеристики

Список файлов реферата