90995 (679617), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Схема 3. Выделение ВПГ у детей с ОГС при лечении ацикловиром или плацебо

Валацикловир — это L-валиновый эфир ацикловира. Он быстро превращается в ацикловир после приема внутрь и далее работает по вышеописанной схеме. Биодоступность и стабильность валацикловира значительно выше, чем ацикловира, что позволяет принимать валацикловир реже. Это очень важно, особенно при проведении супрессивной терапии хронической инфекции, в ходе которой значительно сокращается частота периодов выделения герпеса и клинически манифестных рецидивов. Имеются сведения о том, что при профилактическом применении препарата, начатом до заражения вирусом, возможно предотвращение колонизации нервных ганглиев герпесвирусом и, следовательно, предотвращение установления латентной инфекции.

Валацикловир впускается только в капсулах для приема внутрь. Побочными эффектами могут быть головная боль и тошнота.

Пенцикловир — ацикличный аналог гуанина, химически близкий ацикловиру, однако, сродство препарата к вирусной ДНК-полимеразе на два порядка выше, чем у ацикловира, что делает препарат в ряде случаев более эффективным (например, в некоторых случаях резистентности ВПГ к ацикловиру). Даже при относительно позднем начале лечения пенцикловир, в отличие от ацикловира, успешно справляется с генерализованной ВПГ-инфекцией. Спектр противовирусной активности пенцикловира тот же, что и у ацикловира, токсичность выражена меньше.

Пенцикловир выпускается в виде крема для местного лечения при хронической герпетической инфекции и в виде препарата для внутривенного введения при лечении герпетической инфекции иммунодефицитных больных.

Фамцикловир — пролекарственная форма пенцикловира. Препарат легко всасывается и превращается в пенцикловир в кишечнике и в печени. Фамцикловир выпускается в таблетках, предназначен только для орального применения. Спектр активности и механизм действия аналогичен таковым пенцикловира и, соответственно, ацикловира. Благодаря высокой биодоступности фамцикловир эффективен при невысоких дозах и двукратном применении в течение суток, что позволяет применять его для супрессивной терапии хронической инфекции и значительно снижать частоту клинических рецидивов. Сообщают о возможности предотвращения установления латентной герпетической инфекции при профилактическом назначении фамцикловира.

Цидофовир является ацикличным фосфатным производным нуклеозидов. Препарат не нуждается в вирусных ферментах, так как фосфорилируется клеточными ферментами. Активный метаболит цидофовира селективно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, прекращая синтез ДНК вируса. Цидофовир активен в отношении большинства герпесвирусов (ВПГ-1, ВПГ-2, ВПГ-3, а также вирусов Эпштейн–Барра, цитомегаловируса), аденовирусов и папилломавирусов.

Длительный период полувыведения активного метаболита цидофовира позволяет применять препарат 1 раз в неделю и только внутривенно (так как цидофовир имеет низкую биодоступность). Его большой недостаток — это высокая нефротоксичность. К другим побочным эффектам, возникающим при применении цидофовира, можно отнести цитопению, падение внутриглазного давления и метаболический ацидоз. Поэтому для лечения герпетической инфекции цидофовир применяется только в случаях устойчивости герпеса к ацикловиру и его аналогам, и чаще используется для борьбы с цитомегаловирусом.

Фоскарнет — неорганический пирофосфат, ингибирует вирусную ДНК-полимеразу всех герпесвирусов (а также вирусов гриппа А и В, вируса гепатита В и ВИЧ) без предварительной активации. Препарат высоко токсичен, что ограничивает его применение в лечении герпетической инфекции только случаями резистентности герпеса к ацикловиру и его аналогам.

Другие препараты, указанные в таблице 6, имеют меньшую клиническую эффективность, поэтому их применение возможно при недоступности современных антивирусных средств.

Таблица 6

Антивирусные препараты

Название препарата	Молекулярные механизмы действия	Назначения	Недостатки
Ацикловир (зовиракс, виролекс, медовир, герпевир)	Фосфорилируется вирусной тимидинкиназой, а затем клеточными ферментами до трифосфата. Вместо циклического гуанозинтрифосфата становится субстратом вирусной ДНК-полимера-зы, встраивается в синтезируемую вирусную ДНК и блокирует продолжение ее синтеза	Местно, 3–5 аппликаций в день. В таблетках или в/в по 5–15 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение	Тошнота, рвота, галлюцинации, почечная недостаточность. Относительно невысокая биодоступность
Валацикловир (валтрекс)	Легко абсорбируется в ЖКТ, затем превращается в ацикловир и работает соответственно (см. выше)	В таблетках (10 мг/кг 2–3 раза в день в течение 5 дней)	Тошнота, рвота, почечная недостаточность. Устойчивость некоторых штаммов ВПГ
П 49 енцикловир	См. ацикловир	Местно (аппликации крема 1 %-ного каждые 2 ч в/в 5 мг/кг два раза в сутки)	Тошнота, рвота
Фамцикловир (фамвир)	Быстро и полно всасывается, в кишечнике и в печени превращается в пенцикловир (далее см. ацикловир)	Внутрь (в таблетках по 2 мг/кг 2 раза в сутки)	Тошнота, рвота
Цидофовир	Метаболизируется клеточными ферментами, блокирует вирусную ДНК-полимеразу	Внутривенно (5 мг/кг 1 раз в неделю)	Высокая нефротоксичность, цитопения, падение внутриглазного давления, метаболический ацидоз
Фоскарнет	Ингибирует вирусную ДНК-полимеразу без предварительной активации	Внутривенно (5 мг/кг 2–3 раза в день)	Высокая нефротоксичность; лихорадка, цитопения, метаболический ацидоз
Идоксуридин (ИДУ, герпедин, герплекс, стоксил Офтан-ИДУ)	Фосфорилируется вирусной тимидинкиназой, а затем клеточными ферментами до ИДУ-три-фосфата. Вместо тимидин-дифосфата становится субстратом вирусной ДНК-полимеразы, встраивается в синтезируемую вирусную ДНК, что приводит к формированию неполноценного вириона	Местно (инстилляции 0,1 %-ного раствора, аппликации 0,5% мази)	Высокая токсичность при длительном применении, низкая стабильность растворов, быстрое развитие устойчивости ВПГ
Название препарата	Молекулярные механизмы действия	Назначения	Недостатки
Аra С (цитозин-арабино-зид, цитарабин)	Фосфорилируется вирусиндуцированной дезоксицитидинкиназой, а затем клеточными ферментами до трифосфат-AraC. Ингибирует вирусную РНК-зависимую ДНК-полимеразу — нарушает сборку вирусной ДНК и полноценных вирионов	Внутривенно (1–4 мг/кг в течение 5–6 дней)	Токсичен (угнетает лейко- и тромбопоэз)
В 50 идарабин (Аra А, аденинарабинозид)	Претерпевает последовательную обработку клеточными, вирусиндуцированными (дезокситимидинкиназой) и снова клеточными ферментами; блокирует вирусную ДНК-полимеразу	Местно (3 %-ная мазь — 5 аппликаций в течение суток)	В высоких концентрациях блокирует клеточную ДНК-поли-меразу, токсичен, вызывает цитопению, судороги, галлюцинации; не эффективен при глубоких поражениях
Алпизарин	Механизм не изучен	Местно (2 %-ная и 5 %-ная мазь, таблетки 0,1 3–4 раза в день в течение 10–20 дней)	Невысокая клиническая эффективность
Бонафтон	Подавляет синтез белков капсида ВПГ	Местно (0,5 %-ная и 1 %-ная мазь, таблетки 0,1 3–4 раза в день в течение 10–20 дней)	Вызывает жжение, имеет невысокую клиническую эффективность, не проникает через гематоэнцефалический барьер
Оксолин	Вируцидная активность при местном применении	0,25–3 %-ная мазь	Вызывает жжение
Риодоксол	Механизм действия не известен	0,25–0,5 %-ная мазь	–
Теброфен	Вируцидная активность при местном применении	0,25–1–2-5 %-ная мазь	–
Хелепин	Вируцидная активность при местном применении	1–5 %-ная мазь	–

1. Иммунотерапия герпетической инфекции

2. В связи с тем, что течение острой и хронической герпетической инфекции тесно связано с иммунным статусом, одним из важных направлений патогенетической терапии является иммунокоррекция: а) стимуляция иммунитета; б) коррекция дисбаланса разных звеньев иммунологической реактивности;
   в) компенсация нарушений иммунного статуса. Для успешного проведения иммунокоррекции необходимо знать исходную глубину и спектр повреждения иммунной системы, а затем контролировать изменение иммунного статуса в процессе лечения.

При лечении герпетической инфекции у детей применяют ограниченное число иммунотропных средств:

1. из группы средств, замещающих дефицитные факторы иммунитета, — интерфероны, иммуноглобулины, лизоцим;

2. из группы средств, стимулирующих выработку и активность интерферонов, — интерфероногены;

3. из группы иммуномодуляторов, стимулирующих выработку других иммунных клеток и факторов, — иммуностимуляторы, адаптогены;

4. из группы иммуномодуляторов, изменяющих соотношение активности различных звеньев иммунитета, — иммунокорректоры.

1. Одним из популярных средств заместительной терапии являются интерфероны. Их высокая эффективность связана как с прямым противовирусном действием, так и с ярко выраженной способностью стимулировать иммунный ответ (см. ранее). В детской практике рекомендовано применение интерферона-β (табл. 7); применение натуральных и синтетических препаратов интерферонов-α ограничено значительной частотой и тяжестью побочных эффектов. Препараты интерферонов не должны применяться более 2-х недель во избежание угнетения синтеза собственных интерферонов. Отменяют препараты постепенно, со снижением частоты приема.

Иммуноглобулины — препараты, содержащие широкий спектр антител, нейтрализующих вирусы и посредничающих в фагоцитозе зараженных вирусами клеток. Препараты оказывают заместительный эффект на фоне дефицита гуморальной защиты, а также антитоксическое и иммуномодулирующее действие. Эти препараты применяются при тяжелых формах инфекции у новорожденных и при других иммунодефицитах у детей.

Интерфероногены индуцируют повышение выработки интерферонов и, наряду с этим, повышают активность других факторов противовирусного иммунитета. Интерфероногены, содержащие липополисахариды бактериальной стенки (пирогенал и продигиозан), практически не применяются в детской практике из-за серьезных побочных эффектов.

Таблица 7

Средства, оказывающие влияние на иммунный ответ при герпетической инфекции

Группа	Средство	Способ применения	Курс лечения	Побочные эффекты
З 52 амести- тельная терапия	Интерферон-β (ребиф, ребиф 22)	Внутримышечно	2 млн МЕ/сутки в течение 10 дней	Дисфункция щитовидной железы, цитопения
	Интерферон-α (природные: иммуногло-булин человеческий нормальный, лейкинферонинтерлок; синтетические: виферон, реаферон, интрон-А, реферон, берофор, эгиферон, ферон, капферон)	Для закапывания в нос, для инъекций (п/к, в/м/, в/в/); в ректальных свечах	В детской практике применение ограниченно	Дисфункция печени, цитопения, лихорадка, гипо- и гипертония
	Иммуноглобулин человеческий нормальный (биавен, веноглобулин, вигам, γ-гло-булин, хуман, октагам, интраглобин, пентаглобин, сандоглобулин, ФСМЕ, иммунинжект, хумаглобин, эндобулин, сандоглобулин)	Внутривенно	0,4–1,1 г/кг ежедневно в течение 1–4 дней	При быстром введении — тошнота, головная боль, озноб, миалгия
Иммуномодуляция	Мегасин	Местно	Ежедневно 2–3 аппликации в течение 4–5 суток	Индивидуальная непереносимость
	Циклоферон	Местно и внутрь	Аппликации 5 %-ного линимента в течение 10–15 дней; прием в таблетках или инъекции, 6–10 мг/кг в день по схеме: в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 дни	–
	Ликопид	Внутрь	Детям младше 1 года — по ½ таблетки (0,5 мг) 2 раза в сутки; старшим — по 1 таблетке 3 раза в день в течение в течение 10 дней	Индивидуальная непереносимость
И ммуномо-дуляция	Имудон	Местно	По 8 таблеток ежедневно в течение 10 дней, 2–3 курса в год	–
	Имудон	Местно	По 8 таблеток ежедневно в течение 10 дней, 2–3 курса в год	–
	Иммунал	Местно	Для детей от 1 года до 6 лет — по 5–10 капель 3 раза в день; для старших — 10–15 3 раза в день; в течение 1–8 недель
Группа	Средство	Способ применения	Курс лечения	Побочные эффекты
И 53 ммуномо-дуляция	Натрия дезоксирибонуклеат (деринат, дезоксинат)	Местно, капли в нос	Полоскания полости рта 4–6 раз в сутки или закапывание по 3–5 капель в нос каждый час	–
	Лейкоген	Внутрь	От 6 мес. до 1 года — 0,01; от 6 мес. до 1 года — 0,02; до 7 лет — 0,04; после 7 лет —0,06 г в сутки
	Метилурацил	Местно, внутрь	Аппликации мази; порошок смешивают с едой детям до 1 года — 0,05; 1–3 лет — 0,08; 3–8 лет — 0,1–0,2 г в сутки (курс лечения 3–4 недели)	Жжение
	Пентоксил	Внутрь	Детям до 1 года — по 0,015; 1–3 лет — 0,025; 3–8 лет — 0,05 г трижды в день после еды (курс лечения 2–3 недели)	Диспепсия
	Натрия нуклеинат	Внутрь	Детям до 1 года — по 0,005; 2–5 лет — 0,015–0,05; 6–12 лет — 0,05–0,1 трижды в сутки (курс лечения 10 дней)
	Тимоген	В/м, п/к, капли в нос	Детям от 1 до 3-х лет — по 30 мг; 4–7 лет — 40 мг; 7–14 — 80 мг сутки в течение 5 дней, затем 1 инъекция через 5 дней — на курс 10 инъекций (курс повторить через месяц)	Иммуносупрессия

О дним из современных интерфероногенов, эффективных и относительно безопасных, является полудан (синтетический сополимер полиденлполиуридиновой кислоты). Его действие распространяется на иммунную систему в целом, но доступные лекарственные формы адаптированы к офтальмологической практике, что ограничивает его применение в стоматологии.

1. Другой интерфероноген — мегасин (продукт хлопчатника, производное госсипола) — выпускается в виде 3 %-ной мази, рекомендован для местного лечения острой и хронической герпетической инфекции слизистых оболочек и кожи.

2. Циклоферон применяют в различных лекарственных формах (в таблетках, в инъекциях и в линименте, апробированном при лечении генитального герпеса) при герпетической и цитомегаловирусной инфекции, достигая нормализации выработки интерферонов-α, -β, -γ без побочных явлений.

Иммуностимуляторы — природные и синтетические препараты, способные не только повышать уровень синтеза интерферонов, но и значительно повышать активность фагоцитоза, а также стимулировать функцию Т- и В-сис-тем лимфоцитов. Одним из таких препаратов является ликопид, содержащий основной структурный компонент бактериальной стенки глюкозаминилмкрамилдипептид, рекомендованный для лечения герпетической инфекции любой локализации, в том числе и в детском возрасте.

Характеристики

Список файлов реферата