90939 (679579), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Метод Джанелидзе основан на физиологическом расслаблении мышц вследствии утомления под тяжестью пострадавшей конечности.

При вывихе плеча больного укладывают на край стола так, чтобы больная рука свисала с него. Голову кладут на рядом стоящий другой стол. В таком положении со свисающей рукой больной лежит 25—30 мин; мышцы утомляются и расслабляются. После этого хирург сгибает руку больного в локтевом суставе и сильно, но нерезко тянет ее книзу, производя легкую наружную ротацию. В момент вправления раздается характерный щелчок и сустав становится подвижным. Этот же принцип применяют при вправлении вывиха бедра.

Больного укладывают на стол лицом вниз. Больная нога должна свешиваться и оставаться в таком положении 20—25 ми. После этого хирург сгибает коленный сустав больной ноги и, удерживая одной рукой таз больного, а другой — его голень, своим коленом сильно надавливает на подколенную ямку больно ноги, несколько отведя бедро кнаружи. Обычно в этот момент происходит вправление с характерны щелканьем.

Сразу после вправления вывиха делают контрольный рентгеновский снимок, который подтверждает правильность его выполнения и одновременно может выявить другие повреждения (отрыв кости, перелом и др.).

При вправлении вывиха по методу Мота туловище фиксируют простыней, проведенное через подмышечную впадину, а тягу осуществляют за поврежденную конечность. Появление щелчка и восстановление движения свидетельствуют о вправлении вывиха.

При вправлении по Гиппократу вправляющий садится рядом с лежащим на спине больным и пяткой одноименной ноги упирается в подмышечную впадину, а руку тянет на себя за кисть и предплечье.

Повторные неудачи после вправления свидетельствуют о невправимости вывиха, то есть о наличии механических препятствий (ущемление части разорванной капсулы или других мягких тканей, ущемление самой головки между сухожилиями или связками и др.). В таких случаях не следует форсировать вправление, применять силу, прибегать к вытяжению, а нужно решиться на немедленное оперативное вправление. Так же следует поступать, если попытки вправления несвежих вывихов не удаются.

После вправления необходима кратковременная фиксация всей конечности с полусогнутыми суставами. В противоположность фиксации конечности при переломах костей, когда необходимо стремиться к функциональному положению конечности, после вправления вывиха конечность должна быть фиксирована в среднем физиологическом положении, обеспечивающем равномерное напряжение всех тканей. Это особенно важно потому, что только такое положение способно привести мышцы к относительному покою и постепенному восстановлению нормального тонуса, а капсулу сустава — к заживлению в наиболее благоприятном положении.

Продолжительность этой фиксации зависит от анатомо-физиологических особенностей пострадавшего сустава, делающих его то более, то менее устойчивым к вывихам. Так, плечо следует фиксировать дольше, чем бедро, ключицу дольше, чем плечо и т.д. В среднем эта фиксация продолжается до 10 дней (кроме ключицы, колена и стопы, для которых необходима более длительная фиксация).

За периодом фиксации следует функциональное лечение. Поначалу оно состоит в назначении активных движений, считая исходным среднефизиологическое положение, в котором конечность была фиксирована. В этом периоде (2—3 дня) больному предлагают производить возможные движения, то есть в объеме, в каком они совершаются вполне безболезненно. Затем приступают к массажу конечности, обязательно обходя область пострадавшего сустава; полезными оказываются пассивно-активные движения, движения с сопротивлением. В этом периоде лечения следует назначать определенный урок лечебной гимнастики, сочетая выполнение его с физиотерапевтическими процедурами, например с УВЧ, парафиновыми аппликациями, лабильной фарадизацией.

Продолжительность функционального лечения зависит от анатомо-физиологических особенностей пострадавшего сустава, от возраста, от быстроты восстановления движений в суставе и функции всей конечности и, главное, от профессии больного. Работники физического труда должны приступать к выполнению своих обязанностей позже, чем другие.

В общем продолжительность всего лечения, начиная с момента вправления, в зависимости от указанных обстоятельств, колеблется для трех основных суставов — плечевого, локтевого и тазобедренного — между тремя и пятью неделями. При соблюдении вышеописанных правил прогноз вполне благоприятен.

Лечение застарелых вывихов значительно сложнее. Особое внимание при выборе метода лечения должно быть уделено правильному и всестороннему определению фактического функционального состояния конечности как целого. Приспособляемость и компенсаторные возможности иногда так велики, что превосходят все ожидания. Через некоторое время после вывиха, если не произведено вправление, полость сустава запустевает, частично суживается, а иногда и целиком заполняется рубцовой тканью, хрящи истончаются, а местами вовсе исчезают. Наряду с этим в новом месте расположения вывихнутой головки идет процесс взаимного приспособления окружающих тканей и головки. Часто на кости, прилегающей к головке, образуется фасетка — нечто вроде суставной впадины. Поверхность ее покрывается соединительной тканью, выполняющей функцию суставного хряща; иногда даже возникает подобие капсулы (собственное наблюдение). Словом, образуется как бы новый сустав. Больной с течением времени пытается производить движения, объем которых все время увеличивается, что способствует вышеописанному приспособлению. Иногда это приспособление настолько развивается, что больные выполняют сложную работу, не испытывая значительных неудобств и болей. В таких случаях прогноз в смысле функции удовлетворителен, и лечение поэтому должно сводиться к механотерапии, массажу, лечебной гимнастике и различным видам физиотерапии с целью еще большего развития функциональных возможностей. Конечно, в таких случаях оперативное лечение неуместно. Однако так бывает далеко не всегда. У ряда больных приспособления развиваются недостаточно, остаются боли, резкое ограничение подвижности и значительное нарушение функции. В таких случаях оперативное лечение следует считать вполне показанным.

Выбор операции зависит от сустава, вида вывиха, степени его застарелости, от возраста и профессии больного. У молодого или среднего возраста больного, крепкого сложения, при небольшой давности вывиха можно попытаться произвести простое кровавое вправление. При вывихах, которые сопровождаются переломами апофизов, часто приходится прибегать к реконструктивным операциям. Их же лучше всего применять у лиц пожилого возраста, например, при застарелых вывихах бедра (резекция головки и вправление культи шейки в вертлужную впадину). В случаях, когда вывих имеет большую давность и сопровождается значительными патологоанатомическими изменениями, можно применять операции артропластики (тазобедренный, локтевой суставы). Это особенно стало возможным с применением консервативных гомо- и гетеропрокладок между вновь сформированными суставными поверхностями.

С другой стороны, может встретиться необходимость в стабилизирующих операциях. Например, в плечевом суставе в запущенных случаях лучше произвести артродез и в последующем развить движения руки за счет движений лопатки, чем получить после вправления тугоподвижность, боли и пр.

Часто операции должен предшествовать период подготовительного консервативного лечения, например, скелетное вытяжение при застарелых вывихах бедра. Во всех этих случаях функциональный прогноз оказывается далеко не определенным. Поэтому при установке показаний и выборе метода оперативного лечения необходимо учитывать все, даже самые незначительные, на первый взгляд, особенности каждого случая.

В общем от оперативного вмешательства при правильном выборе метода и надлежащем до- и послеоперационном лечении результаты получаются вполне удовлетворительные, учитывая практически необходимую функцию в каждом конкретном случае.

Однако необходимо подчеркнуть, что оперативное лечение больных с застарелыми травматическими вывихами является делом весьма трудоемким. Оно требует от ортопеда-травматолога или хирурга определенного опыта, а также хирургического мастерства, ибо операции эти являются технически сложными, часто требующими принятия неожиданного решения в процессе выполнения самой операции. Кроме того, необходимыми являются специальное оборудование, приспособленные условия для сложного комплекса терапевтических мероприятий, а также уверенность в возможности проведения санаторно-курортного лечения после выписки больного из стационара.

Литература

1. Шумада И.В., Меженина Е.П. «Амбулаторное лечение переломов костей и вывихов». Киев: здоровье, 1989.

2. Бабич В.К. Травматические вывихи и переломы. Киев: здоровье, 1989.

3. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Москва «Медицина», 1988г.

4. Гостищев В.К. Общая хирургия. Москва «Медицина», 1993г.

Характеристики

Список файлов реферата