90311 (679141), страница 2
Текст из файла (страница 2)
При исследовании назофарингеального носительства пневмококков в дошкольных учреждениях г.Смоленска в 1994г. 41,9% выделенных штаммов S.pneumoniae были резистентны к ко-тримоксазолу. В многоцентровом исследовании резистентности госпитальной флоры, проведенном в одиннадцати центрах России в 1995г., к ко-тримоксазолу было устойчиво в среднем 45% штаммов грамотрицательных бактерий, выделенных у больных из отделений интенсивной терапии.
Нежелательные реакции
Частота и спектр легких реакций не отличаются от таковых при применении других антибактериальных препаратов. Чаще всего (в 1–4% случаев) встречается сыпь, которая в некоторых случаях сыпь может быть начальным проявлением синдрома Стивенса-Джонсона. Диагностические трудности представляет лихорадка при приеме ко-тримоксазола, которая иногда сопровождается сыпью. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с синдромом Стивенса-Джонсона, скарлатиной, вирусными инфекциями, синдромом Кавасаки [10].
В связи с нежелательными эффектами ко-тримоксазола в Великобритании был создан специальный общественный комитет, по данным которого зарегистрировано 130 летальных исходов, связанных с применением препарата. Наибольшую опасность представляют тяжелые, потенциально смертельные реакции со стороны кожи (слизисто-кожные фебрильные синдромы) – синдром токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла) и синдром Стивенса-Джонсона. При применении сульфаниламидов и ко-тримоксазола относительный риск их развития примерно в 10–20 раз выше, чем при использовании b-лактамных антибиотиков [3]. Эти реакции обусловлены в основном сульфаниламидным компонентом и встречаются значительно реже при применении одного триметоприма. Наиболее часто кожные реакции отмечаются у больных со СПИДом при лечении пневмонии, вызванной P.carinii, особенно после 10-го дня терапии. Выраженность нейтропении, анемии, тромбоцитопении, панцитопении может быть различной, вплоть до развития летального исхода. Факторами риска являются пожилой возраст, длительные курсы лечения, дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы [20]. При парентеральном введении ко-тримоксазола в высоких дозах имеются многочисленные наблюдения развития гиперкалиемии [9]. Асептический менингит чаще отмечается при парентеральном применении и у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани [8]. Описаны кома, депрессия, поражение внутренних органов, врожденные уродства.
Взаимодействия отмечены с непрямыми антикоагулянтами, фенитоином, дигоксином, оральными противодиабетическими препаратами производными сульфанилмочевины, трициклическими антидепрессантами и многими другими препаратами. Ко-тримоксазол потенциирует угнетение костно-мозгового кроветворения, вызываемого иммунодепрессантами и цитостатиками.
Показания к применению
В 1995г. в Великобритании введены ограничения на использование ко-тримоксазола [1], которые обусловлены риском тяжелых нежелательных реакций и снижением эффективности препарата. Рекомендованы следующие показания к применению ко-тримоксазола:
лечение и профилактика пневмоцистных пневмоний у детей и взрослых, больных со СПИДом и другими иммунодефицитами;
лечение и профилактика токсоплазмоза;
лечение нокардиоза;
лечение обострений хронического бронхита и инфекций мочевыводящих путей при чувствительности возбудителя к ко-тримоксазолу и наличии серьезных оснований для его предпочтения перед монотерапией триметопримом или другими антибиотиками;
лечение острого среднего отита у детей при наличии серьезных оснований для его предпочтения перед монотерапией триметопримом или другими антибиотиками;
Госпитальные инфекции, вызванные MRSA. Несмотря на активность ко-тримоксазола invitro против MRSA [ 16, 17], его клиническая эффективность вариабельна и является непредсказуемой [22]. В связи с этим не следует рассматривать ко-тримоксазол как надежную альтернативу ванкомицину. Его можно применять только при отсутствии ванкомицина или его непереносимости. Предпринимались попытки использования ко-тримоксазола для санации носителей MRSA. При двойном слепом исследовании комбинаций рифампицина с ко-тримоксазолом уступала по эффективности комбинации и рифампицина с новобиоцином [29].
Госпитальные инфекции, вызванные грамотрицательными микроорганизмами. Ко-тримоксазол является лучшим препаратом для воздействия на редкого, но полирезистентного возбудителя госпитальных инфекций Stenotrophomonas maltophilia (Pseudomonas maltophilia, Xanthomonas maltophilia) [23]. Кроме того, ко-тримоксазол активен в отношении другого возбудителя госпитальных инфекций Enterobacter cloacae. По данным многоцентрового исследования, проведенного в России в 1995г. в 11 отделениях интенсивной терапии, 89,3% штаммов E.cloacae были чувствительны к ко-тримоксазолу.
Листериоз. Ко-тримоксазол является одним из наиболее эффективных средств лечения листериоза, так как он хорошо проникает внутрь клетки (Listeria monocytogenes является облигатным внутриклеточным паразитом) и действует бактерицидно. Эффективность терапии повышается при комбинации ко-тримоксазола с ампициллином [4].
Гранулематоз Вегенера – нетрадиционное показание к назначению ко-тримоксазола. Впервые эффект препарата отметил R.DeRemee в 1975г. В 1996г. противорецидивное действие препарата было доказано в контролируемом двойном слепом исследовании [26]. Ко-тримоксазол назначают для поддержания ремиссии после терапии цитостатиками и продолжают лечение (по 960мг 2 раза в день) в течение нескольких лет. Механизм действия препарата при данном заболевании неизвестен.
Спорным показанием к применению ко-тримоксазола является бактериальный простатит. Ко-тримоксазол сравнительно плохо проникает в простатическую жидкость из-за высокого рН при воспалении [13]. Однако, концентрация триметоприма в простате достигает необходимых терапевтических значений, поэтому его можно использовать для лечения простатита в комбинации с рифампицином. При применении этой комбинации повышается синергизм в отношении возбудителей простатита, а триметоприм препятствует возникновению резистентности к рифампицину [13]. Однако после появления фторхинолонов значение триметоприма в лечении простатита значительно снизилось.
Заключение
Таким образом, во второй половине 90-х годов применение ко-тримоксазола ограничивается внебольничными формами инфекций дыхательных, мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта. Условием применения ко-тримоксазола является чувствительность возбудителя и наличие серьезных оснований для его предпочтения перед монотерапией триметопримом или другими антибиотиками, причем желательно проводить короткие (не более 5–7 дней) курсы терапии. Ко-тримоксазол применяется при ряде специфических заболеваний (пневмоцистоз, нокардиоз) и отдельных формах внутрибольничных инфекций, вызванных возбудителями, резистентными к b-лактамным антибиотикам, фторхинолонам и аминогликозидам (S.maltophilia, E.cloacae). Применение ко-тримоксазола требует тщательного контроля за нежелательными лекарственными реакциями, недоучет которых может привести к смертельному исходу. С микробиологической, клинической и фармакоэкономической точек зрения при подавляющем большинстве распространенных инфекций, которые традиционно служили показанием к применению ко-тримоксазола, предпочтение следует отдавать монотерапии триметопримом или антибиотикам других групп.
Список литературы
Co-trimoxazole restricted in UK. SCRIP No 2042, 14 July 1995, 21.
Huovinen P. et al. Trimethoprim and Sulfonamide Resistance. Antimicrob. Agents Chemother., 1995, 39, 279–289.
Roujeau J.-C. et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N. Engl. J. Med., 1995, 333, 1600–1608.
Southwick F.S. et al. Intracellular pathogenesis of listeriosis. N. Engl. J. Med., 1995, 334, 770–776.
Periti P. Evolution of the bacterial dihydrofolate reductase inhibitors.J. Antimicrob. Chemother., 1995, 36, 887–890.
Brumfitt W., Hamilton-Miller J.M.T. Limitations of and indications for the use of co-trimoxazole. J.Chemother., 1994, 6, 3–11.
Gruneberg R.N. Urinary pathogens and antibiotic sensitivities. J. Antimicrob. Chemother., 1994, 33, Suppl.A, 1–8.
Auxier G.G. Aseptic meningitis associated with administration of trimethoprim and sulfamethoxazole. Am.J.Dis. Child., 1990, 144, 144–145.
Joffe A.M. et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole-associated aseptic meningitis: case reports and review of the literature. Am. J. Med., 1989, 87, 332–338.
Boyce T.G. et al. Fever as an adverse reaction to oral trimethoprim-sulfamethoxazole therapy. Pediatr. Infect. Dis. J. 1992, 11, 772–773.
Kayser F.H. et al. The second European collaborative study on the frequency of antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1990, 9, 810–817.
Then R.L. et al. Frequency and transferability of trimethoprim and sulfonamide resistance in methicillin-resistant Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis. J. Chemother., 1992, 4, 67–71.
Chronic bacterial prostatitis. Lancet, 1983, 19 February, 393–394.
Scold O. R-factor-mediated resistance to sulfonamides by a plasmid-borne, drug-resistant dihydropteroate synthase. Antimicrob. Agents Chemother., 1976, 9, 49–54.
Tripodi M.-F. et al. Prevalence of antibiotic resistance among clinical isolates of methicillin-resistant staphylococci. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1994, 13, 148–152.
Yeldandi V. et al. In-vitro and in-vivo studies of trimethoprim-sulphamethoxazole against multiple resistant Staphylococcus aureus. J. Antimicrob. Chemother., 1988, 22, 873–880.
O’Brien T. O., Stelling J. Персональное сообщение, 1995.
Jorgensen J. H., Doern G.V., Maher L.A. et al. Antimicrobial resistance among respiratory isolates of Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, and Streptococcus pneumoniae in the Unites States. Antimicrob. Agents Chemother., 1990, 34, 2075–2080.
Heikkila E. et al. Increase of trimethoprim resistance among Shigella species, 1975–1988: analysis of resistance mechanisms. J. Infect. Dis., 1990, 161, 1242–1248.
Norrby R. Safety of folate inhibitors: an increasing concern. 7th Int. Congress of Infectious Diseases. HongKong, 1996, abstr. 81.001.
Lundstrom T.S., Sobel J.D. Vancomycin, trimetoprim-sulfamethoxasole, and rifampin. Infect. Dis.Clin.N.Amer., 1995, 9, 747–767.
Marcowitz N., Quinn E., Saravolatz L. Trimetoprim-sulfamethoxasole compared with vancomycin for the treatment of Staphylococcus aureus infections. Ann. Intern. Med., 1992, 117, 390–398.
Vartivarian S., Anaissie E. et al. A changing pattern of susceptibility of Xanthomonas maltophilia to antimicrobial agents: implication for therapy. Antimicrob. Agents Chemother., 1982, 22, 624–629.
Bushby S.R.M., Hitchings G.H. Trimetoprim, a sulphonamide potentiator. Br.J.Pharmacol., 1968, 33, 72–90.
Garrod L.P., Waterworth P.M. Action of three drug combinations on gonococci. Br.J.Vener. Dis., 1967;, 43, 75–79.
Stegeman C., Cohen Tervaert J., de Lona P., Kallenberg C. Trimetoprim-sulfamethoxasole (co-trimoxasole) for the prevention of relapses of Wegener’s granulomatosis. NEJM, 1996, 335, 16–20.
Angulo F. Персональное сообщение, 1996.
Hofman J., Cetron M. et al. The prevalence of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Atlanta. NEJM, 1995, 333, 481–486.
Walsh T., Stansiford H. et al. Randomized double-blinded trial of rifampin with either novobiocin or trimethoprim-sulfamethoxazole against methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization: prevention of antimicrobial resistance and effect of host factors on outcome. Antimicrob. Agents Chemother., 1993, 37, 1334–1342.
Козлов Р.С., Страчунский Л.С., Ливермор Д.М. и др. Сравнение результатов определения чувствительности к антибиотикам на среде АГВ и агарах Мюллер-Хинтона и ИзоСенситест. Антибиотики и химиотер., 1996, 10, 22–27.
Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. Approved Standard M2-A5. 6th Ed. - Villanova, NCCLS, 1995.
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.antibiotic.ru/
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
