90266 (679105), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

2* - среднее значение (по данным НИИ Гематологии и переливания крови)

Таблица 2

Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у больных дизентерией

* - p <0,05 достоверность различий показателей у больных и здоровых лиц

2* - p < 0,05 достоверность различий показателей у больных со среднетяжелым и тяжелым течением.

3* - показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у здоровых лиц по работе А.С. Шитиковой и др. (1996).

В группе с тяжелым течением дизентерии у большинства выздоровевших и умерших больных клинического выздоровления в этот период не наблюдалось, поэтому на момент обследования они продолжали получать антибактериальную и инфузионную терапию. Установлено, что у этих больных преобладали признаки гипокоагуляции. Была отмечена тенденция к удлинению времени свертывания крови и статистически значимое увеличение среднего показателя времени рекальцификации плазмы (p < 0,01). Однако, у 4 выздоровевших и 5 умерших больных данные показатели находились в пределах нормы. Кроме того, у больных с тяжелым течением наблюдались признаки, которые могут быть расценены как результат процесса потребления. Так, было выявлено статистически значимое снижение протромбинового индекса (p < 0,01). Отмечена также тенденция к уменьшению концентрации фибриногена. Индивидуальные колебания данного показателя среди выздоровевших больных находились в пределах от 2 до 7,7 г/л, а среди умерших от 1,1 до 5,3 г/л, причем, у 8 умерших концентрация фибриногена не превышала 2 г/л. Частота положительных паракоагуляционных тестов уменьшилась, но оставалась выше чем у больных со среднетяжелыми формами дизентерии. Произошло снижение активности антитромбина III по сравнению с исходным уровнем, в наибольшей степени выраженное у умерших больных. Следует отметить, что наиболее значительное уменьшение активности антитромбина III (до 60,0 %) отмечалось у умерших больных, а также в группе выздоровевших больных с тяжелым течением (до 85,0 %), которые на момент обследования получали массивную инфузионную терапию и внутривенно (в катетер) минимальные дозы гепарина. Это, по-видимому, было связано с образованием комплексов гепарин-антитромбин III и, следовательно, с более интенсивным потреблением антитромбина III у этих больных.

При исследовании тромбоцитарного звена гемостаза у больных тяжелым течением отмечена тенденция к увеличению количества тромбоцитов по сравнению с исходным уровнем. Однако среднее содержание тромбоцитов у выздоровевших и умерших больных было достоверно ниже, чем у больных со среднетяжелым течением. Наблюдалось также уменьшение показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов и статистически значимое снижение количества пластинок, вовлеченных в агреганты (p <0,05). При этом доля активных форм тромбоцитов в среднем оставалась достоверно выше, чем у больных со среднетяжелым течением (p < 0,05). Необходимо отметить, что уменьшение внутрисосудистой активации и агрегации тромбоцитов на фоне возможного усиления тромбинемии, приводящей к потреблению факторов свертывания могло быть связано с появлением рефрактерных форм тромбоцитов в результате их дезагрегации или длительного контакта с агрегирующими агонистами. Нельзя также исключить ингибиторного действия на них продуктов деградации фибрина.

Таким образом, у больных с тяжелым течением дизентерии наблюдаются характерные фазные изменения в системе гемостаза со сменой фазы гиперкоагуляции, фазой гипокоагуляции, с потреблением некоторых факторов плазменно-коагуляционного, тромбоцитарного звеньев гемостаза. Данные изменения у больных с выраженными деструктивными изменениями в тканях при вероятном поступлении в кровоток эндотоксинов, вызывающих резкую активацию реакций гемостаза, а также появление как геморрагических, так и тромботических осложнений свидетельствуют о наличием ДВС синдрома, что согласуется с данными В.Г. Патеюк с соавт. (1984), Т.В. Жернаковой с соавт. (1984). Это подтверждают и результаты патоморфологических исследований, проведенных в патологоанатомическом отделении больницы № 30 им. С.П. Боткина, при которых нередко наблюдались такие характерные для ДВС синдрома проявления как микротромбозы и очаговые кровоизлияния в подслизистом слое кишки, тромбозы ветвей легочной артерии, кишечные кровотечения, кровоизлияния в легкие и другие внутренние органы (Комарова Д.В. с соавт., 1995; Цинзерлинг В.А. с соавт., 1997).

Исследование чувствительности 80 выделенных штаммов шигелл к антибактериальным препаратам методом дисков показало, что все они были устойчивы к левомицетину, тетрациклину, ампициллину, стрептомицину, мономицину, канамицину, рифампицину и умеренно чувствительны к цефалоспоринам и аминогликозидам. Так, 80 % изученных штаммов оказались чувствительными к Цефоперазону, 15 % - умеренно чувствительными, остальные 5 % - резистентными. К гентамицину наблюдалась умеренная чувствительность у 77,5 % выделенных штаммов, а 22,5 % штаммов были резистентны. Наиболее высокая чувствительность шигелл (100 %) отмечена к офлоксацину и ципрофлоксацину, что было подтверждено исследованием методом серийных разведений. Изученные штаммы различались по способности ферментировать некоторые углеводороды. Более половины изученных штаммов были отнесены к 6 биовару по классификации Хоменко - Киселевой, 15 % штаммов отнесены к 1 биовару, 11 % - к 12 биовару, остальные к 4 и 7 биоварам. При сопоставлении микробиологических особенностей шигелл с течением заболевания и характером патоморфологических изменений связи выявлено не было.

Для оценки эффективности этиотропной терапии больных с тяжелым течением дизентерии Флекснера 2а фторхинолонами (при пероральном и парентеральном введении) и другими антибактериальными препаратами был проведен ее анализ у 52 пациентов с тяжелым течением дизентерии (28 выздоровевших и 24 умерших), длительность пребывания в стационаре которых была не менее 7 суток. Установлено, что практически все эти больные получали начиная с 1-2 суток от момента поступления комбинации из нескольких антибактериальных препаратов, включавшие у 23 выздоровевших и 18 умерших ципрофлоксацин.

В зависимости от пути введения и способа применения ципрофлоксацина выздоровевшие больные с тяжелым течением дизентерии распределились следующим образом: 11 человек получали ципрофлоксацин только внутривенно по 200 мг 2 раза в сутки 4-10 дней, другие 12 человек получали ципрофлоксацин внутривенно в той же дозе в течении 4-9 дней, и перорально по 250 мг 2 раза в сутки. Остальные 5 человек получали комбинации из нескольких различных антибактериальных препаратов, не включавшие фторхинолонов. Анализ результатов лечения показал, что у пациентов с пероральным приемом ципрофлоксацина во всех случаях отмечалось освобождение от возбудителя, тогда как при других способах лечения у 2 больных наблюдалось повторноге выделение возбудителя, что потребовало проведения дополнительных курсов антимикробной терапии.

В группе умерших больных 12 человек получали ципрофлоксацин внутривенно в дозе 200 мг по 2 раза в сутки (5-10 дней), 5 человек получали ципрофлоксацин внутривенно, в той же дозе (4-9дней) и перорально в дозе 250 мг 2 раза в сутки (2-3 дня), 1 больной получал ципрофлоксацин перорально по 250 мг 2 раза в сутки, в течение 3 дней. Применение ципрофлоксацина у этих больных сочеталось с использованием гентамицина (10 человек), цефалоспоринов (7 человек), ампициллина (4 человека), фуразолидона (4 человека). Остальные 6 человек получали комбинации из гентамицина и других антибактериальных препаратов других групп, не включавшие фторхинолонов. При этом у большинства умерших длительное время сохранялся неустойчивый стул (до 30 суток и более), в связи с чем им проводились повторные курсы антибактериальной терапии. При повторном бактериологическом исследовании у 3 больных при жизни и у 4 пациентов при исследовании секционного материала был обнаружен возбудитель - шигеллы Флекснера 2а. Анализируя причины неблагоприятных исходов у данных больных необходимо отметить, что половина из них поступили в стационар на поздних сроках (7 и более суток) от начала заболевания. Следует также учесть, что внутривенное введение ципрофлоксацина совмещалось обычно с инфузиями кристаллоидных и коллоидных растворов, что вероятно усиливало выведение препарата и вызывало снижение его концентрации в крови. Кроме того, использование комбинаций из нескольких антибактериальных препаратов, по-видимому, способствовало развитию дисбактериоза и сохранению диарейного синдрома у этих больных.

После получения вышепредставленных данных мы использовали для лечения группы больных со среднетяжелым течением дизентерии Флекснера 2а (30 человек) другой препарат из группы фторхинолонов - офлоксацин (Таривид). Анализ результатов показал, что улучшение состояния: уменьшение интоксикации, нормализация температуры в обеих группах, получавших офлоксацин, отмечалось обычно на 2 сутки лечения (в среднем 2,1 0,1 и 2,2 0,1 сутки соответственно), а в контрольной группе на 2-4 сутки (в среднем 2,5 0,2 сутки). Нормализация стула наблюдалась раньше при пероральном приеме офлоксацина, в среднем на 4,5 0,4 день, тогда как при смешанном приеме - в среднем 6,3 0,5 день. В контрольной группе нормализация стула происходила в среднем на 9,0 0,6 день. При обоих способах применения офлоксацина у всех больных имело место освобождение от возбудителя, подтвержденное двухкратным лабораторным контролем. В группе сравнения при контрольном бактериологическом исследовании испражнений у двух больных был обнаружен возбудитель, в связи с чем им был проведен повторный курс лечения антибактериальными препаратами.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина тяжелых форм дизентерии Флекснера 2а в период эпидемического подъема 1994-1996 гг характеризовалась выраженными симптомами общей интоксикации и колитическим синдромом с преобладанием в дистальном отделе толстой кишки катарально-геморрагического, эрозивно-язвенного воспаления. Заболевание сопровождалось развитием инфекционно-токсического шока, геморрагическим синдромом, острой почечной недостаточностью.

2. Клиническая картина у умерших больных характеризовалась относительно невысокой лихорадкой, небольшой частотой стула, расстройствами сознания, адинамией. У 91,7 % умерших наряду с тотальным поражением толстой кишки воспалительный процесс распространялся на подвздошную, реже тощую кишки. Наиболее выраженные изменения наблюдались обычно в толстой кишке, где у 55,6 % умерших обнаружен язвенный процесс, а в 16,0 % случаев наблюдался флегмонозно-некротический характер воспаления. Данные воспалительные изменения сопровождались развитием дистрофических изменений и нарушением функций внутренних органов (миокарда, почек, печени), что утяжеляло состояние больных и способствовало наступлению летального исхода. В большинстве случаев причиной смерти больных была тяжелая интоксикация, связанная с воспалительными изменениями в кишке. Наступлению летальных исходов способствовали различные осложнения, среди которых наиболее частыми были отек легких и отек мозговых оболочек, пневмония, перитонит, септицемия, тромбэмболия ветвей легочной артерии.

3. У больных со среднетяжелым и тяжелым течением дизентерии Флекснера в период разгара заболевания (на 5-10 день болезни) преобладали признаки гиперкоагуляции, связанной с повышением активности плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза. Эти изменения сопровождались повышением активности наиболее важного антикоагулянта - антитромбина III, в меньшей степени выраженным у больных тяжелыми формами заболевания. При своевременной антибактериальной терапии фторхинолонами и адекватной инфузионной терапии у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами, как правило, наблюдалось клиническое выздоровление, что сопровождалось улучшением и постепенной нормализацией показателей гемостаза.

4. У больных тяжелыми формами дизентерии при наличии гемоколита и выраженных эрозивно-язвенных изменений в кишке наблюдалось потребление факторов свертывания, антитромбина III, тромбоцитов с преобладанием признаков гипокоагуляции. Клинически развитие ДВС синдрома сопровождалось кровоточивостью в местах инъекций, гемоколитом, а также развитием тромботических осложнений. При этом оперативные вмешательства, а также простые диагностические и лечебные манипуляции с возможным повреждением тканей и сосудов усиливали процесс потребления факторов плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза у данных больных и тем самым способствовали прогрессированию ДВС синдрома с развитием тромбогеморрагических осложнений.

5. Популяция штаммов шигелл Флекснера 2а, циркулировавших в 1994-1995 годах в Санкт-Петербурге, была неоднородна по своим биологическим свойствам. Установлена циркуляция 5 ферментативных вариантов и 11 вариантов по чувствительности к колицинам из коллекции Фредерика. Однако, связи между микробиологическими особенностями возбудителя и характером течения заболевания выявлено не было. В этот период наблюдалась высокая устойчивость выделенных культур Флекснера 2а к традиционно используемым антибактериальным препаратам. Отмечена высокая чувствительность (100 % выделенных культур) к фторхинолонам (офлоксацину, ципрофлоксацину).

6. Установлена терапевтическая эффективность фторхинолонов (офлоксацина и ципрофлоксацина) при среднетяжелых и тяжелых формах дизентерии. В лечении больных со среднетяжелым течением дизентерии оптимальным является пероральный прием данных препаратов. При тяжелых формах заболевания целесообразно увеличение дозы фторхинолонов и совмещение их перорального приема с парентеральным введением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Рекомендуется провести исследование возможности применения дезагрегантной терапии у больных дизентерией с выраженными признаками внутрисосудистого свертывания, с целью профилактики тромботических осложнений.

Выявленные клинико-лабораторные особенности позволяют рекомендовать исследование антитромбина III, количества тромбоцитов, их внутрисосудистой активации и агрегации, как высокоинформативных показателей прогноза развития тромбогеморрагических осложнений у больных с тяжелыми формами дизентерии.

В качестве средства этиотропной терапии больных дизентерией Флекснера 2а могут быть рекомендованы препараты группы фторхинолонов (офлоксацин и ципрофлоксацин) при среднетяжелом течении заболевания перорально в дозе 200-250 мг 2 раза в сутки в течение 5 суток, а при тяжелом течении дизентерии целесообразно пероральное применение данных препаратов в дозе 400-500 мг 2 раза в сутки и паралельно их внутривенное введение в дозе 200 мг 2 раза в день.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патоморфоз шигеллеза Флекснера 2а в Санкт-Петербурге // Международные симпозиумы, посвященные году Пастера “Идеи Пастера в борьбе с инфекциями”. - Тез. докл. СПб., 1995. - С. 64. (Соавторы Цинзерлинг В.А., Неверов В.А., Ремезов А.П., Комарова Д.В., Васин Ю.В., Чуприна В.Д.)

2. Лечение дизентерии Флекснера офлоксацином // Антибиотики и химиотерапия 1996 Т.41. - № 9, - С. 95. (Соавтор Рахманова А.Г.)

3. О лечении среднетяжелых и тяжелых форм дизентерии Флекснера 2а (Соавторы Рахманова А.Г., Неверов В.А., Цинзерлинг В.Ф., Романенкова Н.И., Васин Ю.В., Гольцова Е.Ю., Фазылов В.Х.) // Казанский мед. журн. - 1997. - № 4. - С. 82-85.

4. Применение офлоксацина (Таривида) в терапии шигеллеза Флекснера // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. - СПб.: “ССЗ”, С. 136-139. (Соавторы Рахманова А.Г., Неверов В.А., Цинзерлинг В.Ф.)

Характеристики

Список файлов реферата