90235 (679085), страница 2
Текст из файла (страница 2)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Характеристика эпидемического процесса ВГС в Санкт-
Петербурге в 1992 - 1995 годах
Заболеваемость острым и хроническим ВГС, а так же характеристика группы “носителей анти-ВГС” в Санкт-Петербурге за 1992 - 1995 гг. дана по основным эпидемиологическим признакам, таким как этиологическая структура, интенсивность, динамика, группы риска по возрасту, полу и другим. Анализировались так же факторы риска заражения пациентов, такие как внутривенное введение наркотических веществ, донорство, социальный статус и т.д.
Всего за 1992 - 1995 годы в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 6552 пациента с выявленными анти-ВГС. У 58.5% больных установлен диагноз острого вирусного гепатита, у 13.5% - хронического, и 28% оказались так называемыми “носителями анти-ВГС.” Учитывая, что материалы 1992 года были неполными, детальный анализ заболеваемости ОВГС и ХВГС за этот год не проводился.
1.1. Заболеваемость ОВГС в Санкт-Петербурге в 1993 - 1995 годах.
За период с 1993 по 1995 годы в городе было зарегистрировано 3658 больных ОВГС. Более чем у половины больных ОВГС (53.6%) на фоне выявления анти-ВГС определялись маркеры и других вирусных гепатитов. Чаще (38.1±1.7%) выявлялась микст-инфекция вирусами ГС и ГВ. Значительно меньший удельный вес (13.4±2.0%) составили сочетания ВГС и ВГА. Наличие маркеров трех гепатитов (ВГС+ВГВ+ВГА) встречалось реже всего (2.1±0.75%). Доля больных микст-формами (ВГС+ВГВ, ВГС+ВГА и ВГС+ВГВ+ВГА) в динамике по годам имела тенденцию к росту с 36% в 1992 году до 58.4% в 1995, доля больных моноинфекцией ВГС соответственно уменьшалась. Увеличение числа больных со смешанной ВГС и ВГВ инфекцией в городе объясняется с одной стороны внедрением в практику новых диагностических средств, а с другой - ростом числа наркоманов, использующих внутривенное введение препаратов. По данным Городского наркологического диспансера за последние 5 лет количество наркоманов среди мужчин увеличилось в 2 раза, среди женщин - в 4, а среди подростков - в 10 раз.
Удельный вес мужчин и женщин в зависимости от структуры форм заболевания по годам имел незначительные колебания. Обращает на себя внимание преобладание мужчин (73.3 - 100%) во все годы и среди всех форм заболеваний. Удельный вес мужчин, переносящих моноинфекцию, в среднем составил 79.4% В структуре микст-форм доля мужчин практически не отличалась от таковой моноинфекции.
В структуре заболевших во все годы превалировали взрослые, включая возрастные группы 15 - 19, 20 - 29 (данная группа дала наибольшее число больных) и 30 - 49 лет, на которые в среднем приходилось 95.8% заболевших. Дети и лица старше 50 лет практически не участвовали в эпидемическом процессе. Выявленная закономерность была присуща ВГС как моноинфекции, так и его сочетаниям с маркерами других вирусов.
Всего за 3 года в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 1697 больных ОВГС, у которых маркеры других вирусных гепатитов отсутствовали. Средняя заболеваемость моноинфекцией за этот период составила 11.7±0.3 на 100 000 населения. Анализ погодовой динамики заболеваемости показал, что заболеваемость ОВГС в 1993 и 1994 годах оставалась практически на одном уровне с незначительной тенденцией к росту - с 10.4±0.5 в 1993 году до 11.0±0.5 в 1994 году. Однако в 1995 году заболеваемость возросла до 13.6±0.5 на 100 000, что достоверно превысило показатели двух предыдущих лет (рис.1)
Аналогичная тенденция прослеживается и по России в целом - в 1994 году заболеваемость составила 3.19 на 100 000, а в 1995 - 6.77 на 100 000 населения (Сипачева Н.Б. и др., 1996). Объяснение этому можно найти как в предположении о регистрационном росте заболеваемости, так и в активизации основных путей передачи. По данным H. Alter (1990) после введения в США тестирования донорской крови на анти-ВГС заболеваемость ГС снизилась с 19 до 7 на 100 000. Возможно, что основным путем передачи вируса ГС в Санкт-Петербурге является использование нестерилизованного инструмента наркоманами.
средний за 3 года уровень заболеваемости лиц мужского пола - 20.40.6 на 100 000 населения превышал заболеваемость женского (4.50.3 на 100 000) почти в 4 раза.
Наиболее высокий уровень заболеваемости ОВГС отмечался в возрастной группе 15 - 19 лет как среди мужчин (112.7 на 100 тыс.), так и среди женщин (26.9 на 100 тыс.)(рис.2). Заболеваемость мужчин в этой группе, так же как и в целом, превышала данный показатель у женщин в 4.2 раза.
Изучение материалов помесячной регистрации ВГС позволило выявить неравномерность во внутригодовом распределении больных. Отмечались два подъема заболеваемости: осенний и незначительный зимний. Осенний подъем характеризовался основным пиком в ноябре и синхронизировался с уровнем заболеваемости моноинфекцией ВГС, а также ее сочетанием с ВГВ. Превышение уровней заболеваемости ВГС в месяцы с наиболее высокими значениями (январь и ноябрь) над показателями месяцев с наименьшими значениями (март и август) достоверно, что позволяет говорить о имеющейся сезонности, причины которой нуждаются в дополнительном изучении.
Социальная структура больных была своеобразной. Среди пациентов с ОВГС на момент заболевания 48.0% нигде не работали и не учились. У 18.9% пациентов установлено систематическое внутривенное введение наркотических веществ (20.7% среди мужчин и 10.6% среди женщин). Социальная структура среди больных гепатитами-микст несколько отличается от таковой при моноинфекции. У пациентов с гепатитами-микст доля вводящих наркотические вещества внутривенно составила 22.8%. Среди больных гепатитом-микст С и В доля употребляющих наркотические вещества внутривенно была более высокой - 26.2%, а доля неработающих - 51%
1.2. Заболеваемость ХВГС в Санкт-Петербурге в 1993-1995 годах.
Всего за 1993-1995 годы суммарно было зарегистрировано 882 больных ХВГ с наличием анти-ВГС, из которых у 555 (62.9%) была диагностирована моноинфекция, у 260 (29.5%) помимо маркеров ГС обнаружены маркеры ГВ и у 67 (7.6%) на фоне ХВГС определялись маркеры ГА. Таким образом этиологическая структура ХВГС имела определенное сходство с таковой при ОВГС.
Среди больных ХВГС основной вклад в заболеваемость внесли те-же возрастные группы, что и при ОВГС, причем группа 20-29 лет вновь была лидирующей. Суммарно 60.4% больных ХВГС были моложе 30 лет. Доля мужчин в среднем составила 72.3%.
Определение давности инфицирования и ведущей этиологии ХГ при сочетаниях маркеров нескольких вирусных гепатитов представилось на момент проведения исследования затруднительным. в связи с этим расчет интенсивных показателей мы проводили по группе моноинфекции.
Средний уровень заболеваемости ХВГС за 1993-1995 годы составил 3.8 на 100 000 населения. В динамике по годам заболеваемость имела постоянную тенденцию к росту и увеличилась c 1.9 на 100 000 в 1993 году до 5.8 на 100 000 в 1995 году, т.е. практически в 3 раза (рис.1). Суммарная заболеваемость мужчин и женщин в возрастной группе 15 - 29 лет (19.6 на 100 000) достоверно превышала средний уровень за 3 года (6.13 на 100 000). Как и при остром ВГС, заболеваемость мужчин 15 - 29 лет хроническими формами в 4 раза превышала таковую женщин (рис.2).
При ХВГС также отмечался подъем заболеваемости в осенне-зимний период с пиком, приходящимся на декабрь, что, по-видимому связано с обострением процесса. При всех формах заболевания в формировании сезонности преимущественно участвовали мужчины.
Проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что эпидемический процесс при остром и хроническом гепатите С имеет общие черты: основной группой риска заражения ВГС являются мужчины 15 - 29 лет. Дети и лица старше 50 лет практически не участвуют в эпидемическом процессе. Для обеих клинических форм заболевания характерен осенне-зимний подъем заболеваемости. Вопрос о сочетаниях ГС с другими вирусными гепатитами остается открытым для дискуссии, так как полученные нами эпидемиологические данные позволяют высказать предположение о наслоении ОВГВ или ОВГА на имеющуюся у пациентов антителемию вследствие ранее перенесенной или ныне текущей инфекции ГС. Сравнить полученные данные с результатами аналогичных исследований из-за отсутствия таковых в доступной литературе нам не удалось.
1.3. Выявление носителей анти-ВГС в Санкт-Петербурге в 1993 - 1995 годах.
Значительный интерес представляют данные, полученные при анализе когорты носителей анти-ВГС. Всего за 3 года было зарегистрировано 1837 носителей анти-ВГС. По некоторым эпидемиологическим характеристикам эта группа отличалась от вышеописанных. Во-первых, лидирующее положение занимали (в порядке уменьшения численности инфицированных) возрастные группы 30-39, 20-29 и 40-49 лет, причем лица старше 30 лет составили 65.9%. Во-вторых доля мужчин-носителей (65.1%), оказалась меньше, чем среди лиц, переносящих острый или хронический ВГС. Более половины от общего числа носителей (57.5%) являлись донорами. Доля неработающих составила 41.9%.
При анализе помесячного распределения носителей анти-ВГС была установлена сильная корреляционная связь (r = 0.76) между количеством регистрируемых в месяц носителей анти-ВГС и числом больных ХВГС. Это положение было справедливо как в отношении моноинфекции, так и ее сочетаний с другими маркерами. При определении корреляционной зависимости между количеством носителей анти-ВГС и больных ХВГС по возрастным группам связь так же оказалась сильной (r = 0.84). Аналогичное сравнение с больными ОВГС показало наличие более слабой корреляционной связи (r = 0.68 и r = 0.34 соответственно) между ними. Основываясь на предположении о скрытопротекающей хронической инфекции у этих людей, а также на общей тенденции повышения заболеваемости острыми и хроническими формами ВГС в осенне-зимний период, такую сезонность можно объяснить обострением процесса, выявляющегося во время обследования на донорских пунктах, или в медицинских учреждениях.
2. Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика пациентов с ХВГС в различных фазах активности процесса.
Учитывая высокую хрониогенную активность вируса ГС (Alter H. et al, 1989, Juszczuk J. et al, 1993) мы провели анализ материалов 100 историй болезни пациентов с верифицированным ХВГС. Целью этой части настоящего исследования была попытка выявления клинических параметров, способных помочь врачу-практику определить степень активности процесса без применения морфологических методов диагностики, выбрать адекватную терапию и оценить эпидемиологическую опасность больного. Из литературы известно (Tedder R. et al, 1991)., что при длительном - в течении 11 лет - наблюдении за 100 больными ВГС ХПГ развивался у 34%, ХАГ с циррозом печени у 42%, гепатоцеллюлярная карцинома - у 19%. По данным В.Ф. Учайкина с соавторами (1994) морфологически ХАГ наблюдался у 84.1% обследованных детей с хроническим течением ГС.
Исследуемая группа включала в себя 75 мужчин и 25 женщин. Средний возраст пациентов составил 32.6±3.6 лет, 55% из них были моложе 30 лет.
Используя адаптированную к нашей задаче схему разграничения активности процесса на основании данных клинико-лабораторных исследований (Чиркин А.А. и др.1992, Хазалов А.И., 1992) мы выделили 3 группы больных. Малоактивным процессом считалось заболевание при соответствии следующим параметрам: 1) Повышение активности трансаминаз не более, чем в 5 раз; 2) Отсутствие признаков печеночной недостаточности; 3) Отсутствие признаков портальной гипертензии; 4) Отсутствие устойчивой спленомегалии; 5) Гипергаммаглобулинемия не выше 25%; 6) Протромбиновый индекс не ниже 70%.
Определение у больного активной фазы основывалось на следующих признаках: 1) Повышения активности трансаминаз более, чем в 5 раз; 2) Отсутствие признаков печеночной недостаточности; 3) Отсутствие ярких признаков портальной гипертензии; 4) Непостоянная спленомегалия; 5) Гипергаммаглобулинемия не выше 30%; 6) Протромбиновый индекс не ниже 60%.
Третью группу составили больные с активной формой ХВГС и признаками цирроза печени (асцит, проявления геморрагического синдрома). Количество их было невелико, но подобное распределение в общем соответствует долевому соотношению исходов ХВГС.
В анализ вошло 35 пациентов с ХВГС в малоактивной фазе, 47 пациентов с ХВГС в активной фазе и 18 пациентов в цирротической стадии ХВГС. При анализе и сопоставлении основных характеристик этих групп мы выявили следующие закономерности. Эпидемиологический анамнез был наиболее насыщенным у больных ХВГС в активной фазе. Пациенты этой группы чаще подвергались гемотрансфузиям и парентеральным вмешательствам в медицинских учреждениях, среди них была большая доля наркоманов, вводящих препараты внутривенно. В прошлом эти больные чаще переносили ОВГС и острый гепатит неустановленной этиологии. У больных с ГС в цирротической стадии в предшествовавший период чаще устанавливался диагноз ХВГС или ХГНЭ. Донорами в прошлом также чаще были больные из этой группы. Наименее насыщенным был эпиданамнез у больных ХВГС в малоактивной стадии.
Наши данные качественно совпадают с результатами Pawlotsky Y.M et al, (1995) который показал существование зависимости между генотипом вируса и возможным способом инфицирования. Не исключено, что подобная связь накладывает отпечаток и на активность течения патологического процесса.
Сравнительный анализ эпидемиологических и клинико-анамнестических данных показал, что лица старших возрастных групп преобладают среди больных ХВГС в активной и цирротической фазах, что может объясняется большей длительностью заболевания и возможностью суперинфицирования иными гепатотропными вирусами, не детектируемыми в современном практическом здравоохранении.
При анализе полового состава больных было констатировано преобладание мужчин во всех исследуемых группах, но среди пациентов с циррозом печени их было достоверно меньше, чем в других группах.
Исследование показало, что у больных ХВГС в активной и цирротической стадиях чаще отмечались жалобы общего характера и регистрировались объективные симптомы характерные для синдромов цитолиза и холестаза. У лиц с малоактивным течением процесса субъективных и объективных признаков поражения печени было меньше, однако следует отметить у них достоверно более высокое число жалоб на боли в правом подреберье, изжогу и отрыжку. Можно высказать предположение, что длительность заболевания у этой категории пациентов была меньше, а симптомы поражения желчевыводящих путей более яркие вследствие того, что патологический процесс развивается в желчных ходах, капиллярах, протоках. Напротив, у больных ХВГС в активной фазе процесс идет в гепатоцитах и портальных трактах и не дает столь выраженной симптоматики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
