90176 (679044), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Границы относительной тупости сердца: верхняя - на уровне на уровне II ребра ( по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и паралельно ему ), правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье; левая по среднеключичной линии в пятом межреберье. Поперечник относительной тупости - 10 см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левый край грудины на уровне IV ребра, левая - 1 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя на уровне III ребра. Правая и левая границы сосудистого пучка распологаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 7 см.

Аускультация сердца.

I тон приглушен на верхушке и у основании мечевидного отростка. Акцент II тона на аорте. Выслушивается систолический шум в V точке Боткина - Эрба. Частота сердечных сокращений - 85 в минуту.

Исследования сосудов.

Жалоб нет. При ощупывании лучевой, сонной, бедренной артерии и артерий стопы сосуды не извитые, мягкие с эластическими стенками .

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный с частотой 83 удара в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капилярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление - 140 и 90 мм. рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен патологий не выявлено.

Систеа пищеварения.

.Жалобы на:

1.на боли в правом подреберье ноющего характера, иррадиирующие в

эпигастрий и под правую лопатку, связанные с приемом жирной,

жаренной и острой пищи, возникающие в среднем раз в день, и

продолжающиеся от 30 минут до 2 часов и купирующиеся приемом

алахола или но-шпы

2.на кожный зуд в ладонях, слабый, непостоянный, возникающий после

приема жирной пищи

3.на отрыжку горьким, воздухом возникающая после приема жирной,

жаренной пищи

4.на похудание за последние два месяца на 13 кг., хотя больная

отмечает, что за последние 2 месяца количество съедаемой пищи не

уменьшилось

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. "Гипертрофированно" чувство жажды ( в сутки выпивает 3000 мл жидкости ). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная Испражнения не имеют патологических изменений, Отхождение газов свободное.

Осмотр полости рта.

Запах обычный. Слизистая облочка губ, щек розовой окраски, влажная, чистая; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны - бледно-розовой окраски не кровоточат.

Зубная формула:

3212 2113

3112 2123

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен у корня. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперимированна, влажная поверхность ее гладкая.

Осмотр живота.

Живот нормальной формы симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхности не выражены. Патологической перистальтики нет. Окружность на уровне живота на уровне пупка 95 см. Мышцы передней брюшной стенки практически не учавствуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания в стенке живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубока методическая пальпация по методу Образцова - Старжеско - Василенко затруднена из-за избыточного развития подкожно-жировой клетчатки.

. Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости.

Верхняя граница:

• по правой передней подмышечной линии - VII ребро

• по правой среднеключичной - VI ребро

• по правой окологрудинной линии - верхушка VI ребра

Нижняя граница:

• по правой передней подмышечной линии - X ребро

• по правой среднеключичной линии - край реберной дуги

• по правой окологрудинной линии - на 2 см. ниже реберной дуги

• по передней срединной линии - на 3 см. ниже основания мечевидного отростка грудины

Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.

Размеры печеночной тупости:

• по правой передней подмышечной линии - 11 см.

• по правой среднеключичной линии - 11 см.

• по правой окологрудинной линии - 9 см.

• по передней срединной линии - 8 см.

• косой размер - 7 см.

При пальпации печени в правом подреберье отмечается небольшая болезненность. Печень пальпируется по нижнему краю реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный с гладкой поверхностью, закругленный, легко подворачивающийся, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря (положительный симптом Захарьина). Симптомы Ортнера, Мэрфи и Георгиевского - Мюсси (справа) положительные. Симптом Василенко отрицательный.

Перкуссия селезенки.

По линии проходящей на 4 см. кзади и паралельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница - на уровне IX ребра, нижняя на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см., длинник - 8 см. Селезенка не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Мейо - Робсона, Керте, Щеткина - Блюмберга - отрицательные.

Система мочевыделения

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется почки не пальпируются. Болезненость припальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Исследование эндокринной системы.

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа чётко не пальпируется (развита подклжная жировая клетчатка). Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади - 41 см симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса - отрицательные.

Нервно - психическая сфера.

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с куратором. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долгое время сосредотачивать своё внимание на одном деле. Память сохранна. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

АНАЛИЗ II ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

При физикальном обследовании обращает на себя внимание избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, что несомненно говорит о нарушении жирового обмена. Болезненность в месте проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мэрфи и Ортнера, а также положительный симптом Захарьина справа указывают на точную локализацию и позволяют подтвердить предположение о поражении желчного пузыря в фазе обострения. На данном этапе необходимо отметить, что признаков холестаза (желтухи, изменения пигментации кожи, увеличения печени при пальпации) не обнаружено. Однако на основании не точной локализации боли возникающей при пальпации в правом подреберье мы можем предположить наличие поражения поджелудочной железы.

План обследования

Обязательные исследования:

1. Общий и биохимический анализы крови

1. Общий анализ мочи

1. Рентген органов грудной полости

1. ЭКГ

Дополнительные исследования:

1. Биохимия и коагулограмма крови, электрофорез белка (для определения фазы процесса)

1. УЗИ желчного пузыря для выявления диагностических признаков хронического холецистита (утолщения или уплотнения его стенки, изменение его формы, размера), кроме того УЗИ позволяет увидеть эхогенные камни, что позволяет дифференцировать осложнение хронического холецистита - ЖКБ

1. УЗИ печени и исследование специфических ферментов печени для оценки ее состояния

1. УЗИ поджелудочной железы и ее специфических ферментов (амилазы) для оценки ее состояния.

1. холецистографию для для определения функции желчного пузыря и исключения камней.

Биохимический анализ крови

Анализ крови на Австралийский антиген - отрицательный

Биохимический анализ крови

Общий анализ крови

• гематокрит - 45 ( норма= 37 - 47 )

• гемоглобин - ( норма = 11,5 - 16 )

• эритроциты - 5,8 ( норма = 4,2 - 5,4 )

• лейкоциты - тыс. в 1 мл. ( норма = 5 -6 тыс. в 1 мл. )

• нейтрофилы

п/я - 2% ( норма до 4% )

с/я 60% ( норма = 63 - 67% )

• лимфоциты - 30% ( норма = 24 - 30% )

• моноциты - 7% ( норма = 6 - 8% )

• СОЭ - 10мм/ч ( норма = 1 - 44мм/ч )

Коагулограма крови

Анализ мочи

• количество - 60 мл.

• Цвет - соломенно - желтый

• реакция - рН=5

• вес - 1020

• белок - 0,05

• сахар - нет

• ацетон - нет

• желчные пигменты - отрицательные

• уробилин - в норме

• клетки плоского эпителия - не много

• лейкоциты - 1 - 2 в поле зрения

• эритроциты - 1 - 2 в поле зрения

• слизь - не много

• бактерии - не много

• соли - оксалаты - много

Исследование печеночных ферментов

Показатель Норма

АСТ - 17 МЕ до 30 МЕ

АЛТ - 25 МЕ до 30 МЕ

холинэстераза - 10480 5400 - 13200

Рентген

Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений, соответствующие возрасту. Корни легких структурированны, диафрагма обычно расположена, плевральные синусы свободны. Сердце гармонично расположено, расширено влево и кзади. Аорта уплотнена.

В грудном отделе позвоночника отмечается субхондромный склероз тел позвонков.

Характеристики

Список файлов реферата