90121 (679000), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

На основании клинических признаков, полученных при анкетировании, все обследованные (как военнослужащие ВМФ, так и пациенты с хроническими заболеваниями желудка и кишечника) также разделены на две группы: основную и контрольную. Пациенты основной группы указали, что при приеме молока у них возникает хотя бы одно из ниже перечисленных проявлений: болевой абдоминальный синдром, чувство переливания, урчания в животе, его вздутие, выделение жидкого или кашицеобразного стула. Наличие этих симптомов расценено, как проявление молочной непереносимости. Больные контрольной группы нормально переносили молоко в количестве до 1 литра на прием. Если симптомы лактазной недостаточности возникали в детском или раннем юношеском возрасте, задолго до появления “гастроэнтерологических” жалоб и установления диагноза хронического заболевания системы пищеварения, диагностировался первичный лактазный дефицит. Исключалась также связь появления симптомов мальабсорбции с перенесенной острой кишечной инфекцией. Для пациентов с вторичной непереносимостью молока, напротив, характерным было развитие симптомов энзимного дефекта в более старшем возрасте, одновременно или через определенный промежуток времени после появления симптомов заболевания ЖКТ. Таким образом, из числа пациентов основной группы сформированы подгруппы с первичной и вторичной лактозной мальабсорбцией.

Дополнительно сформирована группа сравнения из 17 больных с хроническим вирусным гепатитом. Они имели позитивные результаты тестов на маркеры вирусов гепатита В (8 пациентов), гепатита С (6 пациентов), один больной имел маркеры вирусов гепатита В и С, еще у двух обследованных этой группы гепатит расценен как токсический. Цель формирования такой группы - сравнить выраженность изменений в биохимических тестах, отражающих функциональное состояние печени, а также морфологическую картину в биоптатах у пациентов с реактивными изменениями печени при хронических заболеваниях ЖКТ (в том числе, при наличии и отсутствии симптомов лактозной мальабсорбции) с аналогичными показателями при вирусном поражении этого органа.

Методы исследования условно разделены на 5 групп. Клинические (бланковые) методы: для оценки наличия, формы и клинических появлений лактозной мальабсорбции, а также оценки особенностей течения хронических заболеваний ЖКТ при наличиии молочной непереносимости разботаны два оригинальных опросника ля анкерирования военнослужащих ВМФ и пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника. Лабораторные методы: оценка наличия и степени выраженности дефицита энтеральных дисахаридаз - лактазы, сахаразы и мальтазы путем непосредственного определения их активности в слизистой оболочке тонкой кишки. Оценка параметров гомеостаза, различных видов обмена: активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), -глютамилтранспептидазы (-ГТП), общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), холинэстеразы (ХЭ), содержание общего билирубина, общего белка (в т.ч. альбуминов, ₁-, ₂-, - и -глобулинов), общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов (, пре и ), хиломикронов, калия, натрия, кальция, магния, железа в сыворотке крови. Оценка роли вирусного фактора в генезе нарушений функций печени: выявление маркеров вирусов гепатита В (поверхностный антиген HBsAg) и С (антитела к вирусу гепатита С - анти-HCV). Инструментальные методы: проводилась эзофагогастродуодено-скопия для оценки выраженности поверхностных и атрофических изменений слизистой оболочки желудка, луковицы, залуковичных отделов двенадцатиперстной и проксимальных отделов тощей кишки (по трехбалльной шкале: 1 - отсутствие или слабая выраженность, 2 - очаговые, 3 - диффузные, значительно выраженные изменения). Трансэндоско-пическая биопсия слизистой оболочки производилась из дистальных залуковичных отделов двенадцатиперстной или проксимальных отделов тощей кишки для гистологического исследования и определения активности дисахаридаз. Ультразвуковое исследование печени использовалось для оценки размеров органа, выраженность гепатомегалии, эхоплотности ткани печени, однородности ее структуры, наличия перипортального фиброза и жировой дистрофии печени. Пункционная биопсия печени предпринималась для верификации характера и степени выраженности патологических изменений этого органа. Показанием к проведению биопсии служило сочетание нескольких признаков: анамнестические сведения, гепатомегалия, изменение окраски склер, умеренные или значительные патологические сдвиги в печеночных биохимических тестах и при ультразвуковом сканировании. Одиннадцать больных имевших в анамнезе указания на перенесенный острый гепатит А вошли в основную или контрольную группы в зависимости от результатов анкетирования. У шести пациентов выявлен поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), у двух - антитела в вирусу гепатита С (анти-HCV), один пациент имел маркеры обоих вирусов; еще у одного больного диагностирован токсический гепатит. Противопоказаниями к исследованию являлись: выраженные изменения в системе гемостаза (количество тромбоцитов менее 10¹¹/л, уровень протромбина менее 65%, длительность кровотечения более 7 мин), умеренно выраженный холестатический синдром, а также отказ больного от проведения исследования. Морфологические и морфометрические методы: оценка выраженности атрофических и воспалительных изменений в гистологических препаратах энтеробиоптатов полуколичественным способом по балльной шкале: 1-отсутствие признака, 2-небольшая (слабая), 3-умеренная и 4-значительная степень его выраженности. Морфологическое исследование выполнял врач-специалист Н.А.Агеев. При оценке степени атрофии слизистой оболочки ориентировались на количество бокаловидных клеток, при оценке степени воспаления - на выраженность воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки. Морфометрическое исследование препаратов слизистой оболочки тонкой кишки проводилось с использованием окулярной сетки В.С.Сидорина (1995): определялись удельный объем паренхимы, удельный объем стромы, а также их соотношение (паренхиматозно-стромальный индекс). Морфологическое исследование препаратов печеночной ткани включало оценку: цитоархитектоники и сохранности балочной структуры печеночных долек; наличия, характера и степени выраженности дистрофических изменений гепатоцитов; портальных трактов (степень инфильтрации, целостность пограничной пластинки, интенсивность коллагенообразования, наличие волокон соединительной ткани и септ внутри дольки). При морфометрическом исследовании гепатобиоптатов учитывались: двух- и трехядерные гепатоциты, клетки с ядрами неправильной формы, значительно больших или меньших, чем в норме, размеров, гепатоциты с признаками различных видов дистрофии (жировой, углеводной, баллонной белковой и пигментной), кроме того, производился подсчет находившихся внутри дольки клеток лимфоидного и моноцитарного ряда. Микробиологические методы: исследование кала на дисбактериоз с оценкой общего количества полноценной кишечной палочки, содержания кишечных палочек с измененными ферментативными свойствами и подвижностью, содержания бифидобактерий, энтерококков, клостридий, наличия условно-патогенной флоры. Математическая обработка результатов исследования производилась на ПЭВМ IBM PC/XT-486/DX-4PlusB/100Mh с применением программ Microsoft Excel и Statgrafics: определялись числовые характеристики распределения исследуемых показателей, в том числе средние значения и границы 95% доверительных интервалов, оценка значимости различий средних показателей и относительных величин частоты в несвязанных выборках, корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализ.

Выводы 1. Синдром лактозной мальабсорбции выявляется у 7,8-14,6% военнослужащих, причем у лиц молодого возраста - за счет основного вклада первичного дефицита лактазы, у лиц старших возрастных групп - за счет вторичного. Частота выявления симптомов молочной непереносимости у обследованных военнослужащих ВМФ существенно ниже по сравнению с популяцией, населяющей данный регион.

2. Синдром лактозной мальабсорбции диагностируется у 53,2-66,5% пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника, причем он развивается достоверно чаще и протекает с более яркими клиническими проявлениями при хроническом энтероколите и неспецифическом язвенном колите. Дефицит лактазы, как правило, сочетающийся с дефицитом сахаразы и мальтазы, у этих больных имеет преимущественно вторичный характер, обусловленный атрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки на фоне наследственной предрасположенности к дефекту данной ферментной системы.

3. Клинические проявления синдрома лактозной мальабсорбции чаще наблюдаются в маломанифестной форме с преобладанием диспептических симптомов над болевыми ощущениями.

4. При лактозной мальабсорбции по данным биохимических исследований не обнаружено достоверных различий как средних показателей, характеризующих жировой, белковый и минеральный обмен, а также параметров, используемых для диагностики цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, так и частоты их отклонения от нормы по сравнению с контрольной группой. Обращает на себя внимание тенденция к гипокальциемии, а также к более частым отклонениям в биохимических печеночных тестах у пациентов с непереносимостью молока.

5. По данным гепатобиопсии у больных с заболеваниями желудка и кишечника, имевших отклонения в биохимических печеночных тестах, в 100% случаев при наличии синдрома лактозной мальабсорбции и в 57,2% при нормальной переносимости молока выявляются признаки хронического реактивного процесса в печени. При этом у мальабсорберов лактозы данные изменения имеют преимущественно воспалительный характер, а у больных без лактазной недостаточности - дистрофический.

Практические рекомендации 1. Возникновение признаков непереносимости молока в возрасте 20-25 лет и старше следует рассматривать как указание на возможность наличия скрыто или маломанифестно протекающего воспалительного заболевания желудочно-кишечного тракта и требует дополнительного лабораторно-инструментального обследования.

2. Сохранение симптомов лактозной мальабсорбции у пациентов с вторичной ее формой после окончания курса лечения может рассматриваться как косвенный критерий отсутствия полной ремиссии вызвавшего ее заболевания.

3. Наличие клинических симптомов лактозной мальабсорбции у больных с хроническими заболеваниями желудка и кишечника может рассматриваться в качестве симптома, повышающего вероятность обнаружения атрофических изменений проксимальных отделов тонкой кишки.

4. Использованная модифицированная методика определения активности дисахаридаз обладает достаточной надежностью и информативностью, проста в исполнении и обладает рядом преимуществ по сравнению с нагрузочными тестами. Она позволяет разграничить непереносимость молока, обусловленную лактазной недостаточностью от других ее форм. Показатели активности фермента, находящиеся в пределах 53-105 Ед., следует считать нормальными; значения 14-45 Ед. - как сниженную активность фермента. Зона 45-53 Ед. является переходной, при необходимости таким больным могут быть проведены другие исследования (нагрузочные пробы, водородный дыхательный тест) для верификации формы молочной непереносимости.

5. Лица, имеющие клинические признаки непереносимости молока и молочных продуктов, подлежат более тщательному диспансерному наблюдению с использованием антропометрических методик (всвязи с большей вероятностью развития у них стойкого похудания или циклического изменения массы тела во время периодов обострения и ремиссии основного заболевания). Вследствие более частого развития неспецифических реактивных изменений печени при наличии лактозной мальабсорбции в объем диспансерного наблюдения целесообразно включать скрининговые биохимические печеночные тесты (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, билирубин) для своевременного выявления изменений функции печени и назначения адекватного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Модифицированная методика определения активности лактазы в энтеробиоптатах // Медицинское обеспечение личного состава ВМФ. - СПб, 1996. - С. 240 - 241. (совместно с Середкиным В.В., Шулениным С.Н.)

Опыт применения пункционной биопсии печени в дифференциальной диагностике острых и хронических заболеваний печени // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции “Инфектология. Достижения и перспективы”. - СПб, 1996. - С. 27 - 28. (совместно с Андриановым В.П., Шулениным С.Н., Середкиным В.В.)

Анализ влияния состава кишечной микрофлоры на функциональное состояние печени у больных гастроэнтерологического профиля // Сборник материалов научно-практической конференции 35 Военно-морского ордена Ленина госпиталя имени А.И.Семашко. - СПб, 1997. - С. 82. (совместно с Андриановым В.П., Антоновской И.И., Минченко А.А.)

Сравнительный анализ функционального состояния печени у больных молодого с среднего возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта // там же. - С. 77. (совместно с Середкиным В.В., Шулениным С.Н.)

Характеристики

Список файлов реферата