90048 (678899), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Принимая во внимание современные представления о патогенезе ВИЧ-инфекции, и учитывая доказанные результатами данной работы факторы, оказывающие влияние на быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции к СПИДу, можно полагать, что ранний возраст, тяжелое преморбидное состояние и интенсивные парентеральные вмешательства в момент инфицирования ВИЧ, приводили к развитию тяжелого вторичного иммунного дефицита. На этом фоне внедрение вируса в организм приводило, по-видимому, к беспрепятствен­ному его размножению, высокому порогу минимальной вирусной нагрузки и короткому периоду выживания таких детей.

В 1989 г. детей с ВИЧ-инфекцией в стадии первичных проявлений II-В было 19 (45%). У 14 детей (33 регистрировали стадию вторичных проявлений, которая развилась после кратковременной (несколько месяцев) стадии первичных проявлений.

Анализ течения ВИЧ-инфекции у детей через 10 лет после инфицирования показывает, что из оставшихся в живых 29 больных у 23 (79%) имеются вторичные заболевания, у 6 детей диагностирован СПИД. Общее число летальных исходов - 24 (46 %). Следует отметить, что по мере увеличения длительности ВИЧ-инфекции в спектре клинических проявлений у подавляющего большинства оставшихся в живых детей имели место поражение многих органов и систем, наличие двух или более хрониче­ских инфекций, резкое отставание физического и психомо­торного развития.

Как установлено результатами многих исследований, после ВИЧ-инфицирования возможны различные варианты течения инфекции. Около 10 % ВИЧ-инфицированных лиц прогрессируют к СПИДу в течение первых 2-3 лет после заражения (так называемые "быстро прогрессирующие" пациенты). Около 5-10% лиц остаются клинически бессимптомными после 7-10 лет и имеют стабильный уровень Т4 лимфоцитов ("медленно прогрессирующие"). Оставшаяся часть ВИЧ-инфицированных - это типично прогрессирующие пациенты, у них СПИД развивается приблизительно через 10 лет от момента инфицирования (Попова И.А и соавт., 1997). Не отрицая роль генетических факторов организма хозяина, исследователи наибольшее значение придают иммунологической и вирусологической характеристикам у лиц с различной скоростью прогрессирования к СПИДу. В работах отечественных исследователей (Покровский В.В. и др., Гараев М.М. и др., 1993) по данным эпидемиологического расследования и анализа нуклеотидных последовательностей вируса ВИЧ-1, получившего распространение в популяции детей из нозокомиального очага, установлено, что в популяции циркулировал единственный вариант ВИЧ-1.Следовательно, вирусологические факторы у отдельных ВИЧ-инфицированных детей с различным течением болезни не отличались существенно. Различие в длительности выживания и скорости прогрессирования ВИЧ-инфекции к СПИДу у пациентов, включенных в настоящее исследование, было связано с иммунологическими характеристиками. Как было отмечено выше, одновременное действие таких неблагоприятных факторов, как ранний возраст, тяжелый преморбидный фон и парентеральные вмешательства способствовали резкому угнетению иммунной реактивности в дополнение к действию ВИЧ.

Для изучения зависимости течения ВИЧ/СПИДа от действия указанных факторов ретроспективно сравнивали группы больных детей с быстрым (1-я группа) и медленным (2-я группа) прогрессированием к СПИДу. В первую группу вошли 7 пациентов, у которых документировано развитие СПИДа, и летальный исход в течение 2-3-х лет от времени предположительного инфицирования. Во вторую группу были включены 10 пациентов, у которых к настоя­щему времени (10 лет после инфицирования) клинические проявления выраже­жены мало, что соответствует стадии начальных клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Из общего числа пациентов всестороннему динамическому наблюдению подвергнуты 7 больных с быстрым прогрессированием и 10 - с медленным, которые были включены в сравниваемые группы. Выделяли три степени риска каждого фактора: наименьшая - I, выраженная -II , наиболее выраженная - III. Анализи­ровали влияние следующих факторов, способствующих угнетению иммунной системы организма в период времени, близкий к моменту предположительного инфицирования ВИЧ: возраст в момент инфицирования, преморбидный фон и парентеральные нагрузки.

При сравнении изучаемых факторов с наиболее выраженным неблагоприятным действием (III степень риска) на течение ВИЧ-инфекции у детей Волгоградского региона были выявлены достоверные различия в группах детей с быстрым и медленным прогрессированием болезни к СПИДу. Так, 5 (71%) из 7 детей с быстрым развитием СПИДа были инфицированы в возрасте до 1 года в сравнении с 2 (20%) из 10 детей в сравниваемой группе (р<0,05). У всех 7 (100%) пациентов первой группы в момент инфицирования документированы заболевания, расцениваемые по форме тяжести как тяжелые. Во второй группе тяжелые заболевания регистрировали в 2,5 раза реже (40%). В период пребы­вания в стационарах (в момент предположительного инфицирования ВИЧ) все дети 1-й группы (100%) имели интенсивные и длительные парентеральные вмешательства, включая внутримышечные, внутривенные инъекции, катетеризацию центральной вены, плевральные пункции, бронхоскопии. Только двое детей (20%) из сравниваемой группы имели документированные серьезные парентеральные вмешательства. Многократные гемо- и плазмотрансфузии документированы у 6 из 7 больных (86%) в группе с быстрым развитием СПИДа, и не были зарегистрированы ни у одного пациента с медленным прогрессированием болезни (таблица 1).

Спектр проявлений ВИЧ-инфекции у детей с быстрым прогрессировани­ем к СПИДу был представлен следующими заболеваниями. Пневмоцистная пневмония диагностирована у 4 больных, рецидивирующая бактериальная пневмония у 2 пациентов, генерализованная ЦМВ-инфекция у 2, поражение ЦНС с психомоторными нарушениями имело место у всех 7 пациентов, распространенный и системный кандидоз у 3 детей, герпетическая инфекция (простой герпес и герпес-зостер) у 2 пациентов. Все больные резко отставали в весе и росте.

Сравнение спектра клинических проявлений ВИЧ-инфекции у детей с медленной прогрессией к СПИДу выявило существенные различия. Помимо персистирующей генерализованной лимфаденопатии, умеренно выраженной гепатомегалии наиболее часто регистрировали рецидивирующие острые респираторные инфекции, в части случаев осложняющиеся риносинуситами, отитами, а также рецидивы простого кожно-слизистого герпеса. У большей части больных этой группы имели место поражения кожи в виде аллергодерматитов, себореи, пиодермии. Как проявление хронической инфек­ции у большинства детей диагностировали проявление астено-вегетативного синдрома. У тех, кто был инфицирован в раннем детстве (до 1 года, и от 1 года до 3-х лет), была заметно выражена задержка физического развития (отстава­ние в весе и росте).

При анализе выраженности иммуносупрессии и гематологических наруше­ний у пациентов сравниваемых групп также были выявлены существенные различия. У 4 из 7 (57%) больных 1-й группы была документирована тяжелая иммуносупрессия, что не наблюдалось ни у одного пациента 2-й группы. Через 10 лет после инфицирования у 6 из 10 (60%) второй группы иммунологические показатели соответствовали норме. Изучение иммунологических параметров у пациентов сравниваемых групп выявило существенные различия (рисунок 2).

Среднее значение CD4 + лимфоцитов у пациентов в стадии развёрнутого СПИДа (1 группа) составляло 252 + 49 кл/мкл; у пациентов 2-й группы через 10 лет после инфицирования среднее значение CD4 + лимфоцитов было достоверно выше - 578 + 64 кл/мкл (p<0,05). Аналогичные

изменения касались коэффициента соотношения CD4/CD8 - лимфоцитов, которые проявлялись в резком снижении коэффициента у больных 1-й группы в стадии СПИДа по сравнению с больными 2-й группы в стадии начальных клинических проявлений (0,49 + 0,05 и 0,74 + 0,06 соответственно, p<0,05). Количество CD8-лимфоцитов у лиц сравниваемых групп в указанные периоды ВИЧ - инфекции не имели достоверных различий (779 + 98 и 890 + 110 соответственно, p>0,05), однако отмечалось снижение количества CD8 - лимфоцитов у лиц с быстрым прогрессированием болезни, наиболее выраженное в терминальной стадии. Характерной чертой иммунных расстройств у детей с ВИЧ - инфекцией является раннее нарушение гуморального иммунитета, которое проявляется в виде гипериммуноглобулинемии всех классов иммуноглобулинов. Повышение уровня иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM отмечалось у лиц обеих групп при сравнении с показателями у здоровых детей соответствующего возраста (IgG 18,8 + 0,86 г/л (1-я группа) и 17,7 + 0,74 г/л (2-я группа) при норме для детей 1-5 лет 9,7 + 1,7 г/л; p<0,01). Между тем групповые различия в выраженности гипериммуноглобулинемии не были статистически значимы. Так же, как и выраженные гематологиче­ские нарушения в виде анемии, тромбоцитопении, ускоренной СОЭ регистри­ровались только у пациентов с быстрой прогрессией к СПИДу. Анемия легкой степени,

Таблица 1

Характеристика групп больных детей с различным течением ВИЧ - инфекции

транзиторная тромбоцитопения и умеренно ускоренная СОЭ отмеча­лись у отдельных больных второй группы.

На основании представленных результатов можно заключить, что при парентеральном инфицировании детей ВИЧ значительную роль в последующем течении и исходах ВИЧ/СПИДа имели такие факторы, как ранний возраст в момент инфицирования, тяжелый преморбидный фон и длительные массивные парентеральные вмешательства. Несовершенство методов раннего выявле­ния возбудителей оппортунистических инфекций, отсутствие единых стандар­тов их лечения и медикаментозной профилактики, недостаточное количество препаратов антиретровирусного действия и четких схем их применения у детей на раннем этапе эпидемии ВИЧ в России, несомненно, оказали влияние на скорость формирования СПИДа, качество жизни больных детей и укорочение периода выживания детей с ВИЧ/СПИДом.3

Результаты эпидемиологического исследования показали, что уровень поражённости населения Волгограда ВИЧ-инфекцией на 01.01.1998 г. составил 3,1 на 100 тыс. населения, что на 34% ниже показателя по Российской Федерации (РФ) - 4,7 на 100 тыс. населения. Однако по 1995 г. показатель Волгограда существенно превышал республиканский и составлял 2,7 на 100 тыс. населения против 0,7 в РФ. Летальность среди ВИЧ-инфицированных детей Волгоградской области за период наблюдения с 1988 по 1997 г.г. составил 42,9%, что достоверно больше показателя в РФ - 24,1% (p < 0,1). На разницу этих показателей оказали влияние особенности распределения детей по способу заражения (парентеральным путём в нозокомиальных очагах инфицированы в РФ 79,3%, в Волгоградской области - 92,9%, разница показателей статистически достоверна - p < 0,03) и, следовательно, особенности течения ВИЧ - инфекция у детей Волгоградской области, инфицированных в нозокомиальных очагах, заключающиеся в быстром прогрессировании в стадию СПИД детей с отягощённым преморбидным фоном (64,0% инфицированы на фоне тяжёлой бронхо - лёгочной патологии, в том числе деструктивных плевропневмоний 40,0%). Таким образом, можно предположить, что различные условия инфицирования влияют на характер течения ВИЧ - инфекции, скорость прогрессирования и частоту летальных исходов, что и отразилось на разнице показателей Волгоградской области и РФ.

Частота летальных исходов среди ВИЧ-инфицированных детей в первые два года с момента инфицирования в нозокомиальных очагах (1989 - 1990 г.г.) составила 12,0%, что не существенно отличалось от показателей по РФ в целом и территорий с наличием нозокомиальных очагов (Калмыкией, Ростовской областью и Ставропольским краем). Анализ аналогичных показателей за периоды времени с 1988 г. по 1995 г. и с 1988 г. по 1996 г. также не выявил существенных различий. Таким образом, летальность среди ВИЧ-инфицированных детей из различных (по территориальному признаку) нозокомиальных очагов в одинаковые промежутки времени была приблизительно одинаковой, что даёт основания предположить наличие одинаковых факторов риска инфицирования и прогрессирования ВИЧ-инфекции. Удельный вес детей в Волгоградской области, умерших в первые два года наблюдения, составил 28,6%, и оказался в 2 раза меньше показателя Калмыкии, в 2,8 раза меньше показателя Ставропольского края и в 1,3 раза ниже республиканского.

Общая летальность среди ВИЧ-инфицированных Волгоградской области за весь период наблюдения - с 1988 г. по 1997 г., составила 36,1% (умерли 30 ВИЧ-инфицированных из 83). Летальность среди детей составила 42,9% (умерли 24 ребёнка из 56 ВИЧ-инфицированных), среди взрослых - 22, 2% (умерли 6 взрослых из 27 ВИЧ-инфицированных,). Таким образом, летальность у детей оказалась существенно выше аналогичного показателя среди взрослых (p < 0,05).

Наибольшее число выявленных с ВИЧ-инфекцией в Волгоградской области приходится на 1989 г., когда в течение апреля - декабря, в связи с началом эпидемиологического обследования очагов ВИЧ - инфекции в стационарах, были выявлены 42 ребёнка с антителами к ВИЧ (0,3% от числа обследованных 14542 детей), в том числе 40 - из нозокомиальных очагов. В 1989, 1990 и 1991 г.г. в структуре вновь выявленных лиц с ВИЧ-инфекцией дети имели наибольший удельный вес, который составлял соответственно 91,3%, 63,6% и 75%. В 1996 -1997 г.г. выявлены ещё 3 ребёнка, которые, как установлено при эпидемиологическом расследовании этих случаев и анализе клинической картины, были инфицированы предположительно в 1988 - 1989 г. в нозокомиальных очагах.

В 1997 г. в Волгоградской области выявлены 7 случаев ВИЧ-инфекции у взрослых, употребляющих наркотические вещества внутривенно, что составило 87,5% от 8 впервые выявленных с ВИЧ - инфекцией лиц. Таким образом, в 1997 г. Волгоград включился в эпидемический подъём заболеваемости ВИЧ-инфекцией, который отмечается в РФ с 1996 г.

Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Волгоградской области и на других территориях с нозокомиальными очагами развивался однотипно с 1988 г. по 1995 г.: наибольшее число ВИЧ-инфицированных выявлено в 1989 - 1990 г.г. при эпидемиологическом обследовании нозокомиальных очагов. Преимущественно в эпидемический процесс были вовлечены дети, удельный вес которых составлял в эти годы 84,5% в Волгоградской области, 82,4% в Калмыкии, 90,6% в Ростовской области. С 1991 по 1995 г.г. на всех названных территориях регистрировались единичные случаи ВИЧ - инфекции преимущественно у взрослых. В Волгоградской области лишь с 1997 г. наметилась тенденция к росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией за счёт наркозависимых лиц.

Анализ частоты выявления ВИЧ-инфицированных среди различных контингентов населения в зависимости от показаний к обследованию на антитела к ВИЧ показал, что частота выявления ВИЧ-инфицированных в Волгоградской обл. в течение 1988 - 1997 г.г. варьировала в значительных пределах - от 0,002 в 1992 г. до 0,13 в 1989 г., и составила в среднем 0,02 на 1000 обследованных, а также позволил установить наибольшую эффективность этого профилактического мероприятия при обследовании по эпидемиологическим показаниям. Так, по сравнению с другими группами, частота выявления ВИЧ-инфицированных среди контактных составила в среднем 1,8 на 1000 обследованных и, таким образом в 90 раз превысила общий средний показатель по всем группам обследованных. Целенаправленное эпидемиологически обоснованное обследование оказалось наиболее эффективным и позволило выявлять ВИЧ-инфицированных с частотой, существенно превышающей показатели в группах обследованных по клиническим (0,004 на 1000 обследованных) и “прочим” показаниям (0,004 на 1000 обследованных), в том числе обязательных контингентов (доноров и других). Среди детей преимущественное большинство - 92,9% (52 из 56 детей), - выявлено по эпидемиологическим показаниям, 7,1 % (4 из 56 детей) - по клиническим Среди взрослых также преобладают лица, выявленные по эпидемиологическим показаниям - 13 из 27, или 48%. В совокупности с 7 наркозависимыми и 1 больным ЗППП, которые по существу также являются обследованными по эпидемиологическим показаниям, можно считать, что 78% ВИЧ - инфицированных взрослых (21 из 27) имели эпидемиологические показания. В структуре выявленных в Волгоградской области лиц с ВИЧ-инфекцией преобладают дети, которые составили 67,5% (56 из 83 человек).

Анализировали структуру путей передачи ВИЧ в Волгоградской области. Из 56 детей 52 ребёнка (92,9%) инфицированы в нозокомиальных очагах, 1 ребёнок (1,8%) инфицирован вертикальным путём предположительно в перинатальном периоде беременности. 2 ребёнка (3,6%) инфицированы половым путём.

У взрослых преобладает половой путь инфицирования - 14 человек из 27 (51,9%), парентерально при внутривенном использовании наркотических средств инфицированы 8 человек (29,6%). Результаты эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-инфекции у 4 женщин позволяют предположить заражение ВИЧ при грудном вскармливании ВИЧ-инфицированных детей. Во всех 4 случаях имели место факторы риска инфицирования женщин при грудном вскармливании, а именно: трещины на сосках у матерей (“входные ворота” для ВИЧ), кандидозные и герпетические поражения слизистой ротовой полости у детей (“выходные ворота” для ВИЧ). Несмотря на отсутствие документированного диагноза ВИЧ - инфекции у детей, послуживших вероятными источниками ВИЧ для своих матерей при грудном вскармливании, у них нельзя было исключить ретроспективно ВИЧ - инфекцию (к моменту проведения эпидемиологического обследования очагов и выявления ВИЧ - инфекции у матерей их дети умерли при наличии тяжёлой соматической патологии на фоне которой имелись проявления СПИД - индикаторных состояний). Ретроспективный анализ историй болезни детей, которые послужили источниками ВИЧ для матерей при грудном вскармливании, позволил предположить, что в этот период у детей (если они были ВИЧ - инфицированными) имела место высокая степень вирусемии. В то же время дополнительных сведений о возможном инфицировании женщины половым или парентеральным путём получить не удалось.

Обследование внутрибольничных очагов проводилось с марта 1989 г., когда поступило сообщение о лечившихся в стационарах Волгограда 4 ВИЧ - инфицированных детях из Калмыкии, которые в сентябре - октябре 1988 г. в ряде стационаров Волгограда находились на лечении. В результате проведённого эпидемиологического обследования указанных стационаров и обследования контактных в апреле - декабре 1989 г. выявлено 40 детей, проживающих в Волгограде и Волгоградской области. В последующем при динамическом наблюдении за контактными в течение 1989 - 1991 г.г. выявлены дополнительно 9 детей, у 3 из них сроки сероконверсии составили более 2-х лет. Удалось также установить, что 36 детей из 52 (69,2%) находились на лечении в период предполагаемого инфицирования только в городской Волгоградской больнице “А”; 3 ребёнка (5,8%) - переведены из больницы “А” в больницу “Б”. 6 детей из 52 (11,5%) находились на лечении в больнице “Б”, в том числе в реанимационном отделении. Анестезиолого-реанимационную помощь и установку подключичных катетеров детям из реанимационного отделения больницы “Б” осуществляли специалисты анестезиолого - реанимационного отделения (ДАРО) больницы “А”, при этом использовался инструментарий ДАРО, в котором имели место множественные нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Результаты обследования очагов и условий, способствующих внутрибольничному распространению ВИЧ в больницах “А” и “Б”, позволили предположить, что дети, лечившиеся в больнице “Б” вероятнее всего заразились в условиях больницы “А” (3 ребёнка) или при установке подключичных катетеров силами специалистов ДАРО больницы “А” (6 детей). Таким образом, в больнице “А” инфицировались не менее 45 детей, или 86,5%, из 52. 7 детей из 52 (13,5%) неоднократно госпитализировались в период предполагаемого инфицирования в различные стационары, включая стационар “А”. Эти дети могли инфицироваться в любом из этих стационаров (полученные в ходе расследования данные не позволили определить, в котором из них инфицирование детей было бы наиболее вероятным).

Как установлено при эпидемиологическом обследовании очага ВИЧ - инфекции в больнице “А”, в реанимационном отделении инфицировались 18 детей из 45 (40,0%), в травматологическом - 1 ребёнок (2,0%), хирургическом - 6 (7,0%), токсикологическом - 2 (4,0%), торакальном - 21 (47,0%). На рисунке 2 представлена частота внутрибольничной ВИЧ - инфекции в зависимости от профиля отделений.

Наиболее интенсивное распространение ВИЧ имело место в торакальном отделении: 10,3% (21 ребёнок инфицирован в данном отделении из 204 пролеченных здесь за период существования очага) и реанимационном - 7,3 (18 детей инфицированы из 246 пролеченных больных). Частота распространения ВИЧ в этих отделений оказалась существенно выше аналогичного показателя ( p < 0,005) в хирургическом (1,6%), токсикологическом (1,2%), травматологическом (0,8) отделениях. Уровень распространённости ВИЧ - инфекции в торакальном отделении оказался также существенно выше общего показателя по стационару “А” в целом (10,3% против 5,5%, p < 0,05). Правомерно предположение, что в торакальном и реанимационном отделениях имелись условия, или факторы риска, для более интенсивного распространения ВИЧ, такие, как более отягощённый преморбидный фон у детей, находившихся на лечении в данных отделениях, более агрессивные парентеральные вмешательства, другие факторы, характеризующие санитарно-гигиенические условия и противоэпидемический режим.

Так, в ДАРО и торакальном отделении имелись дефицит пункционных игл, грубые нарушения противоэпидемического режима при обработке медицинского инструментария, использование общего шприца для промывки катетеров гепарином. Кроме того, основное заболевание у детей имело выраженную степень тяжести, что отягощало преморбидный фон. Парентеральные вмешательства характеризовались высокими частотой (в отдельных случаях 35 вмешательств в сутки (больной Р.)) и эпидемиологическим риском, например, при катетеризации магистральных кровеносных сосудов.

В торакальном отделении во время существования очага площадь на 1 пациента составляла 2,0 кв. м. вместо 7,2 по санитарным нормам. Шприцы и иглы не стерилизовались, а подвергались лишь предстерилизационной очистке и дезинфекции методом кипячения непосредственно в отделении. Наиболее интенсивное распространение ВИЧ в торакальном отделении отмечалось в ноябре - декабре 1988 г. и январе 1989 г., о чём свидетельствует распределение ВИЧ - инфицированных по срокам пребывания (рисунок 3): 18 ВИЧ - инфицированных из 25 (72,0%). Подтверждением эпидемиологического неблагополучия в торакальном отделении в этот период является также возникновение у двух детей вирусного гепатита В, подтверждённого выделением HBsAg. Начало эпидемиологического обследования очага и введение противоэпидемических мероприятий в апреле 1989 г. позволили в короткие сроки купировать очаг в торакальном отделении: в апреле и мае здесь зарегистрировано 2 случая, что составило 8,0% от числа зарегистрированных здесь ВИЧ - позитивных (25 детей).

Мероприятия по локализации очага ВИЧ - инфекции осуществлялись оперативно и включали в себя: одномоментное и полное выявление источников инфекции, выявление факторов риска парентерального инфицирования, снижение кратности парентеральных вмешательств за счёт их строгого обоснования, комиссионного назначения гемотрансфузий, др. Одним из принципов в организации эпидемиологического обследования очага явилось комиссионное принятие решений. В состав комиссии вошли, кроме эпидемиологов, представители различных медицинских специальностей и служб. Использовались методы эпидемиологические, клинико - лабораторные, экспертных оценок. Осуществлялся ежедневный мониторинг эпидемиологических, санитарно - гигиенических и клинико - лабораторных параметров. Учёт данных наблюдения осуществлялся по стандартным и специально разработанным формам; анализ и оценка результатов - по общепринятым методикам; принятие управленческих решений - комиссионное.

Оценивали факторы риска (ФР) инфицирования парентеральным путём в нозокомиальном очаге, которые были определены методом экспертной оценки и на основании анализа данных литературы (В.В. Покровский, 1996). К таковым отнесли: преморбидный фон, возраст, вид и кратность парентеральных вмешательств. О влиянии возраста инфицирования и преморбидного состояния в момент инфицирования сказано выше. В результате изучения влияния парентеральных вмешательств на частоту инфицирования и прогрессирование ВИЧ - инфекции установлено, что все дети (100,0%) получали множественные внутримышечные и внутривенные инъекции. Переливание цельной крови и компонентов крови (гемотрансфузии) получили 24 ребёнка из 52 (46,2%), в том числе множественные (2 и более раз) 18 детей. Кратность гемотрансфузий варьировала от 1 до 6, средняя кратность гемотрансфузий составила 5,1. Всего от 122 доноров перелита кровь 24 реципиентам, все доноры обследованы, ВИЧ - позитивные не выявлены. Тем не менее, известно, что частые гемотрансфузии могут оказывать иммуносупрессивное действие и, таким образом, отягощать преморбидное состояние.

Анализ частоты гемотрансфузий у детей с различной скоростью прогрессирования ВИЧ - инфекции показал, что 6 детей из 7 (86,0%) с быстрым прогрессированием ВИЧ - инфекции неоднократно получали гемотрансфузии. Среди 10 детей с медленным прогрессированием ВИЧ - инфекции получивших гемотрансфузии не было.

Плевральные пункции выполнены 22 детям, находившимся на лечении в торакальном отделении, что составило 42,3% от общего числа инфицированных в нозокомиальных очагах (52) или 88,0% от числа находившихся на лечении в данном отделении (25 детей).

Частота установки катетера в подключичную вену составила 82,7% (43 ребёнка из 52). Причём, большая часть катетеризаций выполнена детям, находившимся в торакальном отделении (20 детей) и реанимационном (18 детей), 5 детей, которым устанавливали катетер в подключичную вену, находились на лечении в других стационарах. Как известно из опубликованных работ, в нозокомиальных очагах Элисты одной из вероятных причин распространения ВИЧ явилось использование общего шприца для промывки катетеров гепарином ( В.В. Покровский, 1997), что засвидетельствовали матери ВИЧ - позитивных детей. В больнице “А” Волгограда имели место аналогичные факты также со слов матери ВИЧ - инфицированного ребёнка.

Среднесуточная кратность парентеральных вмешательств (анализировали у 38 детей) колебалась от 3,5 до 24,8; максимальная кратность в сутки составила от 1 до 35 вмешательств. Наименьшую кратность - 1-5 вмешательств, имели 4 ребёнка (10,5% из 38); в течение периода наблюдения за этими детьми, то есть с 1989 г. по 1997 г., среди них не было больных СПИДом и летальных исходов. Удельных вес этих детей оказался достоверно меньшим, чем удельный вес детей с большей кратностью (6 и более) парентеральных вмешательств в течение суток: 10,5% против 89,5%, p<0,001.

Среди детей с кратностью парентеральных вмешательств в течение суток 6 и более у 58,8% (20 из 34) развился СПИД, 14 (41,2%) умерли. Удельный вес детей с парентеральной нагрузкой 6 - 10 манипуляций в сутки составил 26,3% (10 из 38), из них 5 заболели СПИДом (50,0%), 1 умер (10,0%).

Максимальную нагрузку - 11-21 и более, - имели 24 ребёнка из 38 (63,5%); у 4 детей из 38 (10,5%) парентеральная нагрузка в сутки составила более 21 парентерального вмешательства. 15 детей из 24 (62,5%) с максимальной кратностью вмешательств 11 - 21 заболели СПИДом в течение периода наблюдения с 1989 г. по 1997 г., 13 (54,2%) - умерли.

Частота формирования СПИДа у детей с нагрузкой 6-10 и 11-21 и более парентеральных вмешательств в сутки, составившая соответственно 50,0% и 62,5%, не имела статистически значимых различий. Однако частота летальных исходов среди детей с наиболее выраженной суточной парентеральной нагрузкой - 11- 21 и более вмешательств, - оказалась существенно выше аналогичного показателя в группе детей с максимальной суточной нагрузкой 6 - 10 (54,2% против 10,0%, p<,001). Таким образом, кратность парентеральных вмешательств в сутки можно считать фактором риска, влияющим на характер течения, а именно на прогрессирование и летальный исход.

Среди заболевших СПИДом детей преобладали дети с высокой кратностью парентеральных вмешательств в течение суток: 15 детей из 20 (75,0%) имели высокую парентеральную нагрузку в сутки, в том числе 11 детей (55,0%) имели от 11 до 20 вмешательств, 4 ребёнка (20,0%) - 21 и более. Детей с минимальной суточной парентеральной нагрузкой среди заболевших СПИДом не было. Среди умерших 14 детей также преобладали дети с максимальной кратностью парентеральных вмешательств в течение суток: 13 детей из 14 (92,8%) получали парентеральные вмешательства с максимальной кратностью, в том числе 10 детей (71,4%) имели от 11 до 20 вмешательств, 3 ребёнка (21,4%) - 21 и более.

Проведённый анализ парентеральных вмешательств позволил предположить, что частота формирования СПИДа и летальных исходов зависела от максимальной их кратности и была наибольшей в группе детей с парентеральной нагрузкой 11 и более вмешательств в сутки.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Волгоградской области характеризовался вспышечной заболеваемостью среди детей в 1988-1989 гг., находившихся на лечении в стационарах города и области. Удельный вес случаев из нозокомиальных очагов составил 62,7% от общего числа инфицированных. В структуре инфицированных ВИЧ преобладают дети - 67,5% (56 детей из 83 ВИЧ - инфицированных).

2. Частота выявления ВИЧ-инфицированных зависела от обоснованности обследования на анти-ВИЧ и оказалась наиболее высокой в группе обследованных по эпидемиологическим показаниям (1,8 на 1000 обследованных). Обследованные по эпидемиологическим показаниям (контактные из нозокомиальных очагов и сексуальные партнёры ВИЧ-инфицированных), а также лица из групп повышенного риска инфицирования (больные наркоманией и ЗППП) имеют наибольший удельный вес в структуре ВИЧ-инфицированных: 93% среди детей и 78% среди взрослых.

3. Особенностями эпидемической ситуации в Волгоградской области являются: преобладание детей в структуре ВИЧ-инфицированных (67,5%), преобладание парентерального пути инфицирования детей (93% детей инфицированы парентеральным путём в нозокомиальных очагах), наличие вероятных случаев заражения матерей при грудном вскармливании ВИЧ-инфицированных детей.

4. Наиболее интенсивно ВИЧ распространялся в торакальном и реанимационном отделения (соответственно с частотой 10,3% и 7,3%); уровень распространенности ВИЧ - инфекции в этих отделениях существенно превышал показатели в других поражённых отделениях (хирургическом 1,6%, токсикологическом 1,2%, травматологическом 0,8%). Условиями, способствующими интенсивному распространению ВИЧ в торакальном и реанимационном отделения могли явиться нарушения противоэпидемического и санитарно-гигиенического режимов, высокая кратность и агрессивность парентеральных вмешательств, в том числе катетеризация подключичных вен и пунктирование плевральной полости.

5. Многолетние наблюдения за детьми из нозокомиальных очагов, спустя 9 лет после инфицирования, позволили установить у 22 из 52 детей (42,3%) III-A и III-Б стадии ВИЧ-инфекции по классификации В.И. Покровского, характеризующиеся многообразными клиническими проявлениями с умеренным иммунодефицитом. У 30 детей (57,7%) установлена ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, 24 из которых умерли.

Сопоставление клинико-лабораторных данных у детей с различными стадиями заболевания позволило выделить две группы больных с быстрым прогрессированием (в течение 2-3-х лет) вплоть до стадии развития СПИДа и смертельных исходов заболевания и медленным прогрессированием заболевания (более 9 лет). В группе больных с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции преобладали дети до 1 года с насыщенной парентеральной нагрузкой, тяжёлыми преморбидными и сопутствующими заболеваниями.

1. Установлено, что у большинства детей с ВИЧ - инфекцией из нозокомиальных очагов не выявлялась острая и бессимптомная фазы заболевания. Укорочение длительности течения ВИЧ - инфекции находилось в прямой зависимости от обострений фоновых заболеваний, что способствовало прогрессированию иммунодефицита и присоединению вторичных оппортунистических болезней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется для стационаров определять факторы риска возникновения и внутрибольничного распространения ВИЧ - инфекции, а также других инфекций, передаваемых парентеральным путём. На их основе выделять отделения повышенного риска инфицирования, разрабатывать стандарты эпидемиологического надзора за парентерально передаваемыми инфекциями, включая ВИЧ - инфекцию, для каждого отделения.

2. Ограничительными мероприятиями, направленными на профилактику внутрибольничного инфицирования ВИЧ (также других парентерально передаваемых инфекций), следует считать сокращение числа парентеральных вмешательств за счёт обоснованности их назначений, прежде всего катетеризаций магистральных кровеносных сосудов, плевральных и других пункций, переливаний гемопрепаратов.

3. При диспансеризации ВИЧ - инфицированных выделять больных с быстрым и медленным прогрессированием болезни, критериями которых являются тяжёлые преморбидный и сопутствующая патологии, неблагоприятный эпидемиологический фактор (насыщенный парентеральный анамнез, ранний возраст (до 1 года).

4. В целях назначения адекватной терапии своевременно обследовать больных ВИЧ - инфекцией для выявления оппортунистических заболеваний (учитывая, что причинами см5рти являются позднее выявления вторичных заболеваний и отсутствие назначений их адекватной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Эпиднадзор за ВИЧ-инфекцией в Волгоградской области и совершенствование статистической отчетности \\ Материалы 1-й Всесоюзной конференции по СПИДу. Ленинград, 1990, с (в соавт.).

2. Социальные аспекты СПИДа. \\ Волгоград, 1992 12 с (в соавт.).

3. СПИД (по материалам Волгоградской области. Рекомендации для врачей. Волгоград 1993,12 с.

4. Микозы у ВИЧ-инфицированных в Волгоградской области и Калмыкии \\ Материалы межгосударственной научно-практической конференции “Актуальные вопросы чумы и др. инфекционных заболеваний”, посвященной 100-летию открытия возбудителя чумы. Ставрополь. 1994. С (в соавт.).

5. ВИЧ-инфекция в Волгоградской области клинико-эпидемиологическое исследование.\\ там же с .

6. Диспансерное наблюдение за половыми партнерами ВИЧ-инфицированных лиц. \\ Международный симпозиум “Идеи Пастера в борьбе с инфекциями” и-т им. Пастера, СПб, 1995, с .

7. ВИЧ-инфекция и микозы. Данные лабораторного исследования. \\ там же с

8. Кандидоз у ВИЧ-инфицированных.\\ 3-й Международный микологический симпозиум “Патогенез, диагностика и терапия микозов и микогенной аллергии”, СПб, 1995, с.50-54.(в соавт.).

9. Ретроспективный анализ вспышки ВИЧ-инфекции в Волгоградской области. \\ Инфекционные болезни с половым путем передачи (клинические инфекционные аспекты), СПб, 1991, с.50-54.(в соавт.).

10. Опыт работы Волгоградского Центра по профилактике и борьбе со СПИД.\\ Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Сборник материалов научно-практической конференции. СПб, 1997, с.54-56.

11. Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у детей с парентеральным путем инфицирования. \\ Там же, с. 56-58. (в соавт.).

12. Особенности реабилитации ВИЧ больных в Волгоградской области. \\ Сборник материалов обл. научно-практической конференции посвященной 100-летию со дня рождения П.К. Анохина, Волгоград, том 1, 1998, с.113-114 (в соавт.).

Характеристики

Список файлов реферата